石艷敏， 王 琳， 程 娜， 鄧 方， 顏秀麗

腦損傷后發(fā)作性自主神經(jīng)功能障礙伴肌張力增高1例報告并文獻復(fù)習

石艷敏1， 王 琳2， 程 娜1， 鄧 方1， 顏秀麗1

腦損傷后發(fā)作性自主神經(jīng)功能障礙伴肌張力增高(paroxysmal autonomic instability with dystonia，PAID)是嚴重腦損傷后出現(xiàn)的一種以間歇性譫妄、大汗、高熱、高血壓、心動過速、呼吸急促，同時伴肌張力異常、去皮質(zhì)或去大腦強直、躁動、瞳孔放大等為臨床特征的綜合征。目前對本癥的機制、臨床特征及診斷治療均有所進展?，F(xiàn)結(jié)合我院收治的1例典型病例及國內(nèi)外文獻的復(fù)習分析，期望對臨床有所助益。

1 臨床資料

患者，女，76歲，因“左側(cè)肢體活動不靈9 y，加重7 y，軀干及肢體肌肉緊張30余天，大汗7 d”入院?；颊呔売? y前于我院診斷右側(cè)大面積腦梗死，動脈溶栓后遺留左肢癱瘓、完全性失語。7 y前再次以腦干梗死入我院，常規(guī)治療后遺留意識障礙、四肢癱、臥床至今。入院前30余天患者無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)作性軀干及肢體肌肉緊張，呈現(xiàn)角弓反張姿勢，伴有呼吸急促、心率增快、血壓升高，每次發(fā)作可持續(xù)30 min到數(shù)小時,可自行緩解，寒冷、排尿便前及拂拭、口腔護理操作等均可引起發(fā)作。入院前7 d出現(xiàn)發(fā)熱，最高可達38.6 ℃，伴呼吸道分泌物明顯增多，以“雙肺肺炎”入院，行抗感染治療，體溫降至正常。期間出現(xiàn)全身大汗，以頭面部和上胸部尤為顯著，并伴有上述部位皮膚潮紅，大量出汗使患者日尿量少于400 ml。既往：高血壓病史30余年，最高達200/150 mmHg，口服苯磺酸氨氯地平2.5 mg，血壓控制在140/80 mmHg左右，此次病情變化前血壓多次低于120/80 mmHg，故停藥。2010年腦梗死后，因出現(xiàn)發(fā)作性四肢強直，診斷癲癇癥，規(guī)律服用丙戊酸鈉至今，1 y后未再有發(fā)作。同年行胃造瘺術(shù)。否認肝炎、結(jié)核等傳染病史及密切接觸史，否認食物、藥物過敏史。查體：血壓162/81 mmHg，心率115次/分，呼吸25次/分，體溫37.6 ℃。燥動不安，頭面部及上胸部皮膚潮紅，余皮膚蒼白，全身皮膚菲薄、光滑，指趾甲松脆。雙肘、腕、膝關(guān)節(jié)痙攣變形。體表潮濕，面部可見大量汗珠。雙肺聽診呼吸音粗，右肺可聞及明顯水泡音，左肺下葉可聞及散在干啰音。腹軟，左上腹有一造瘺口，局部無溢膿、滲出及紅腫。神經(jīng)系統(tǒng)查體：去腦強直狀態(tài)，有睡眠-覺醒周期，燈光刺激有眨眼躲避動作，雙側(cè)瞳孔等大同圓，直徑約4 mm，直、間接對光反射較靈敏，雙上肢伸直內(nèi)旋，雙下肢伸直，四肢肌張力增高，軀干強直過伸呈角弓反張，雙側(cè)Babinski征、Chaddock征陽性。輔助檢查：頭部CT示右側(cè)額、顳、頂、枕葉腦梗死，并軟化灶形成；雙側(cè)多發(fā)腔隙性腦梗死、軟化灶；腦白質(zhì)疏松；腦萎縮。閱片見右側(cè)外側(cè)裂較左側(cè)窄，不除外右側(cè)島葉新發(fā)梗死。因不能配合未行MRI檢查。長程腦電圖未見癇性放電樣表現(xiàn)，排除其發(fā)作性癥狀與癲癇有關(guān)。24 h動態(tài)心電示：多發(fā)房性期前收縮部分成對出現(xiàn),部分未下傳，短陣房性心動過速，心率變異性下降。24 h動態(tài)血壓監(jiān)測示：最低血壓83/50 mmHg，最高血壓173/83 mmHg，血壓變異性正常。臨床診斷：腦梗死，發(fā)作性自主神經(jīng)功能障礙伴肌張力增高，雙肺肺炎。除予抗感染及對癥支持治療，加用巴氯芬5 mg，漸增量至15 mg，日3次口服，肌張力增高明顯改善，角弓反張姿勢未再出現(xiàn)；加用普萘洛爾10 mg，日3次口服，發(fā)作性出汗、呼吸急促、心率加快和血壓上升等癥狀明顯改善。

2 討 論

1956年，Strich首先描述了創(chuàng)傷性腦損傷后的自主神經(jīng)功能障礙表現(xiàn)[1]。對其命名一直未獲統(tǒng)一。因患者主要表現(xiàn)為自主神經(jīng)功能發(fā)作性變化，故曾命名為：創(chuàng)傷性腦損傷后自主神經(jīng)功能障礙、自主神經(jīng)功能障礙綜合征、陣發(fā)性交感神經(jīng)亢進、自主神經(jīng)功能障礙、中樞熱伴持續(xù)性肌肉收縮、發(fā)作性自主神經(jīng)或交感神經(jīng)爆發(fā)甚至交感風暴等；又因過去曾認為此表現(xiàn)為顱腦損傷后癲癇發(fā)作所致，故又有學者錯誤地將其命名為間腦發(fā)作和間腦癲癇等；此外，因過去認為其機制與上位腦干和間腦損傷及傳導通路中斷有關(guān)，故還曾將本病命名為間腦綜合征、急性下丘腦功能不穩(wěn)、下丘腦-中腦功能失調(diào)綜合征、急性下丘腦功能紊亂等。2004年Blackman等對以往文獻進行分析后，建議命名為“發(fā)作性自主神經(jīng)功能不穩(wěn)伴肌張力障礙”[2]，終于獲得了較為廣泛的認同。目前國內(nèi)對此綜合征的報道研究以神經(jīng)外科、創(chuàng)傷外科、神經(jīng)內(nèi)科、重癥科為主，命名多為“發(fā)作性自主神經(jīng)功能障礙”[3,4]。本文采用了發(fā)作性自主神經(jīng)功能障礙伴肌張力增高的名稱。

關(guān)于本綜合征的病因和發(fā)病機制假說，研究認為PAID常見的原因為腦外傷、顱內(nèi)出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦卒中、缺血缺氧性腦病、中毒性腦病、腫瘤、腦積水等[2]。文獻報道其發(fā)生率為8%～33%。其突出臨床表現(xiàn)為患者出現(xiàn)發(fā)作性交感神經(jīng)功能亢進，常表現(xiàn)為間歇性譫妄、大汗、高熱、高血壓、心動過速、呼吸急促，同時伴肌張力異常、去皮質(zhì)或去大腦強直、瞳孔放大等癥狀。舊的中樞神經(jīng)系統(tǒng)傳導通路中斷理論認為：嚴重的腦損傷導致大腦對上位腦干和間腦的興奮控制減弱，從而使腦干、間腦等釋放的興奮性神經(jīng)遞質(zhì)增加，造成了自主神經(jīng)興奮性增強[5]。PAID發(fā)作期間血壓的升高、心動過速及呼吸急促可能是因皮質(zhì)激發(fā)的腎上腺髓質(zhì)兒茶酚胺釋放所致，而熱調(diào)節(jié)障礙可能由下丘腦障礙所致，可由伴有持續(xù)肌肉收縮的高代謝狀態(tài)來解釋；僵硬和去大腦強直姿勢是由于病灶位于中腦，阻斷了向腦橋和前庭神經(jīng)核傳導的正常抑制信號，使這些核團變得過于活躍；而傳遞易化信號到脊髓的控制環(huán)路，則使脊髓反射變得過度興奮[6]。Bullard等學者認為：病灶累及位于丘腦、下丘腦的自主神經(jīng)中樞或其與皮質(zhì)、皮質(zhì)下和腦干核團間的主導自主神經(jīng)功能的聯(lián)系纖維，從而導致自主神經(jīng)功能紊亂，可視為自主神經(jīng)功能的皮質(zhì)和皮質(zhì)下控制的喪失引起的連環(huán)現(xiàn)象[7]。但這些理論均無法解釋本綜合征的發(fā)作性特點。2008年，Baguley等通過建立興奮/抑制比(excitatory to inhibitory ratio，EIR)模型，闡述了關(guān)于PAID的傳導通路阻滯理論，腦干和脊髓分別存在兩個自主神經(jīng)中樞，兩者都有興奮性和抑制性調(diào)節(jié)功能，最終機體的自主神經(jīng)功能表達則依賴于興奮/抑制比值。嚴重顱腦和高位脊髓損傷的患者，來自皮膚的痛溫刺激以及肌肉和內(nèi)臟傳入沖動可導致低位中樞脊髓的EIR升高，引起鄰近脊髓組織興奮性增高，產(chǎn)生交感和運動神經(jīng)過度興奮；而由于腦干EIR調(diào)節(jié)失衡，無法拮抗調(diào)節(jié)上述變化，最終表現(xiàn)出發(fā)作性自主神經(jīng)功能障礙的臨床特征[8]。

本例患者在嚴重腦卒中損傷基礎(chǔ)上突然出現(xiàn)發(fā)作性交感興奮表現(xiàn)，具備體溫升高、心率增快、呼吸急促、血壓升高、大汗、去大腦強直、軀干肌張力升高致角弓反張等表現(xiàn)，實驗室檢查證實其心率變異度和血壓變異率均下降，支持自主神經(jīng)功能障礙，應(yīng)考慮PAID的可能。但其先后兩次腦卒中均為數(shù)年前發(fā)生，此次病情的突然變化應(yīng)考慮與血壓降低、腦低灌注致右側(cè)島葉梗死有關(guān)。島葉經(jīng)臨床和實驗證實與自主神經(jīng)調(diào)節(jié)相關(guān)，這可能與累及丘腦、下丘腦的自主神經(jīng)中樞與皮質(zhì)、皮質(zhì)下和腦干核團間的聯(lián)系纖維有關(guān)。右側(cè)島葉受累時這一表現(xiàn)尤為突出，可升高患者血漿去甲腎上腺素水平，致心臟自主神經(jīng)功能過度興奮，增加心率失常的風險[9]。而患者的發(fā)作多有寒冷、排尿便及護理操作等誘因，也支持脊髓交感中樞EIR升高的理論。鑒于PAID發(fā)作時，部分患者顱內(nèi)壓升高、氧飽和度下降、機體乏氧，若癥狀持續(xù)，將可能出現(xiàn)缺血缺氧性腦水腫、組織興奮性異常等繼發(fā)性腦損害。因而，積極的診治確有臨床必要性。

關(guān)于本綜合征的診斷，目前臨床上主要參考Blackman擬定的標準[2]，包括：(1)嚴重腦損傷；(2)體溫至少38.5 ℃；(3)脈搏>130/min；(4)呼吸>40/min；(5)激動；(6)出汗；(7)肌張力不全(如肌強直或去大腦強直)。每天發(fā)作至少一次，癥狀持續(xù)至少3 d。Rabinstein認為具備上述4項標準即可診斷，過于嚴格不利于診斷和處理[10]。2014年，Baguley又針對“獲得性腦損傷導致的發(fā)作性交感亢奮”提出了新的定義和診斷標準[11]。不難看出本例患者癥狀表現(xiàn)較典型，符合PAID的診斷。本綜合征需與以下疾病相鑒別：感染(尤其是顱內(nèi)感染)、間腦癲癇(即自主神經(jīng)性癲癇)、顱內(nèi)壓升高、抗精神病藥物引起的惡性綜合征、抗抑郁藥引起的5-羥色胺綜合征、腦外傷后精神障礙、惡性高熱、麻醉藥物戒斷、藥物撤離綜合征(如巴氯芬的減量過快或突然停藥)等。

目前PAID的藥物治療以對癥治療為主。主要包括：(1)適當補液、積極治療并發(fā)癥、有效止痛、避免寒冷及某些護理操作等誘發(fā)因素，可給予嗎啡、苯二氮卓類鎮(zhèn)靜藥物(咪噠唑侖、氯硝安定等)，能夠有效減少發(fā)作；(2)針對交感過度興奮癥狀，可選用非選擇性β-受體阻滯劑普萘洛爾(心得安)，對控制大量出汗、心率過快、血壓升高等均有較好效果；(3)針對肌張力增，肌松藥物巴氯芬等效果較好，且鞘內(nèi)注射給藥效果也得到了證實[5]。其他用藥還有：作用于多巴胺受體的溴隱停、美多芭、氯丙嗪、氟哌啶醇；作用于α受體的可樂定、哌唑嗪等。一般來說，嗎啡和咪噠唑侖等多用于早期，以迅速控制癥狀；心得安、巴氯芬、溴隱停則多用于后期康復(fù)階段。本例患者運用β-受體阻滯劑普萘洛爾后出汗明顯減少，心率、血壓、呼吸頻率均得到控制。同時，加用解痙劑巴氯芬，患者肌張力升高情況改善，角弓反張姿勢消失，關(guān)節(jié)痙攣情況減輕。進一步的臨床觀察有利于明確本綜合征預(yù)后。

綜上，嚴重的顱腦損傷患者可出現(xiàn)發(fā)作性自主神經(jīng)功能障礙伴肌張力增高綜合征，如不及時診斷治療，可能導致腦缺氧、水腫、腦組織興奮性異常等繼發(fā)性損害，甚至危及生命。重視腦損傷后自主神經(jīng)功能障礙，提高對這一綜合征的認識，早期診斷、早期治療，具有重要的臨床意義。

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2017-04-04；

2017-05-30

(1.吉林大學白求恩第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科和神經(jīng)科學中心，吉林 長春 130021；2.解放軍第一八一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，廣西 桂林 530001)

鄧 方，E-mail：defrances2000@163.com；顏秀麗，E-mail：yanxiuli@163.com

1003-2754(2017)08-0740-02

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