陳 超

（中日友好醫(yī)院 口腔醫(yī)學(xué)中心，北京 100029）

臨床論著

以發(fā)音法為主確定垂直距離的總義齒修復(fù)30例療效分析

陳 超

（中日友好醫(yī)院 口腔醫(yī)學(xué)中心，北京 100029）

目的：探討發(fā)音法確定垂直距離的總義齒修復(fù)效果。方法：選取2012年8月～2016年7月就診于中日友好醫(yī)院口腔中心的單頜或雙頜無牙的患者。入組30例，其中男18例，女12例，平均年齡68.2歲，主要運(yùn)用發(fā)音法確定垂直距離進(jìn)行總義齒修復(fù)。修復(fù)后分別于調(diào)適后1個月和6個月，從美觀性、咀嚼、語音、固位性及舒適性幾個方面對患者進(jìn)行滿意度評估。結(jié)果：24例患者的評分均值在80分以上，即除6例患者為較滿意，24例患者對義齒表示滿意。在美觀性及語音功能方面，1個月與6個月時的評分無顯著性差異（P＞0.05），在咀嚼功能、固位性及舒適性方面，6個月時的評分均顯著高于1個月（P＜0.05，P＜0.01）。結(jié)論：對無牙合患者進(jìn)行總義齒修復(fù)，以發(fā)音法為主確定垂直距離簡單、快速、可靠。

總義齒；垂直距離；發(fā)音法

Author’s addressCenter of Stomatology，China-Japan Friendship Hospital，Beijing 100029，China

牙列缺失是口腔的常見病，多見于老年人。無牙頜患者不僅失去了對食物切割和咀嚼的能力，發(fā)音也會受到影響。對無牙頜患者的常規(guī)修復(fù)治療方法是全口義齒修復(fù)，其關(guān)鍵因素之一是確定準(zhǔn)確的頜位關(guān)系，包括垂直距離和正中關(guān)系，而正中關(guān)系的確定建立在準(zhǔn)確的垂直距離基礎(chǔ)上。確定垂直距離的方法很多，包括息止頜位法、面部比例等分法、面部外形觀察法、拔牙前記錄法、發(fā)音法、吞咽法、測量舊義齒，參考患者的舒適的感覺等方法[1]。本研究擬對30例單頜或雙頜無牙患者進(jìn)行以發(fā)音法為主、輔助參考其他方法確定垂直距離，進(jìn)行總義齒修復(fù)，評價臨床效果。

1 材料和方法

1.1 選擇標(biāo)準(zhǔn)

2012年8月～2016年7月就診于中日友好醫(yī)院口腔中心的單頜無牙或雙頜無牙的患者，入組30例，其中男18例、女12例；平均年齡68.2歲。入組患者要求：（1）單頜或雙頜無牙，（2）無嚴(yán)重牙槽骨吸收（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ類牙槽骨），（3）前牙區(qū)無骨性反合，（4）無任何關(guān)節(jié)及咀嚼肌不適主訴，臨床觸診雙側(cè)髁突動度一致無彈響，開口型正常，（5）無發(fā)音功能障礙，（6）心理健康，無慢性消耗性疾病、神經(jīng)肌肉紊亂性疾病或中風(fēng)；無口腔粘膜疾病和口干癥，（7）清楚并接受修復(fù)計劃，能夠配合治療。治療前所有患者簽署知情同意書。

1.2 臨床操作

1.2.1 制取印模

選取合適的總義齒托盤，運(yùn)用紅膏（上海榮祥齒科材料有限公司）制取初印模，修整初印模，用藻酸鹽（Heraeus賀利氏）通過功能整塑，制取終印模。石膏（Heraeus賀利氏）灌制模型，用暫基托樹脂（Supertec DMG）制作個別托盤。

1.2.3 用暫基托樹脂制作上下頜暫基托

1.2.4 制作上下頜堤[1]

1.2.5 以發(fā)音法為主確定垂直距離

將制作好的上下頜托戴入口內(nèi)，檢查患者在自然、放松狀態(tài)下面部的豐滿度，上唇是否塌陷或過突，左右是否對稱?？赏ㄟ^在上頜托唇面添蠟或燙蠟的方法，來調(diào)整頜托對上唇的支持，獲得滿意的豐滿度。通過燙蠟板使上下頜托在戴入口內(nèi)時，上下頜堤平面保持均勻接觸。囑患者上身直立坐位，放松，頭部沒有支持，數(shù)數(shù)41～49。若患者自覺因后牙阻擋，前牙無法發(fā)音“si”，說明垂直距離過高，應(yīng)逐漸燙蠟降低上下頜堤高度，并且使上下頜堤平面均勻接觸（降低上或下頜堤參考1.2.5中標(biāo)準(zhǔn)）。直至發(fā) “si”音清晰時，上下頜堤間有1～2mm的距離。囑患者咬合，再次檢查上下頜堤平面是否均勻接觸。結(jié)合息止頜位法、面部比例等分法、面部形態(tài)觀察法綜合評價發(fā)音法確定的垂直距離是否合適，必要時做適當(dāng)調(diào)整。

1.2.6 確定水平關(guān)系

保證上下頜堤平面均勻接觸，使患者在前后左右側(cè)方運(yùn)動時無干擾，在上下頜堤的唇頰側(cè)面上劃中線，口角線，囑患者反復(fù)進(jìn)行開閉口運(yùn)動，觀察上下頜堤唇頰面上的中線，口角線等標(biāo)志線對準(zhǔn)是否重復(fù)性良好，重復(fù)性良好代表患者的正中咬合比較穩(wěn)定，那么可以在這個位置上確定水平關(guān)系，如果標(biāo)志線對準(zhǔn)的重復(fù)性不好，可以輔助卷舌后舔法、吞咽法、誘導(dǎo)法等幫助患者確定水平關(guān)系。交予技工，上頜架（平均值頜架，吉爾巴赫），完成義齒蠟型制作。

1.2.7 全口義齒試戴

（2）供試品的制備：精密稱取脫氧烏頭堿2 mg，置50 mL圓底燒瓶中，精密加入10 mL超純水，分別于浸泡12 h、浸泡24 h及電熱套加熱至沸騰，微沸回流5、20、30、50、70、100、120、240、330、480、600、720 min。

先檢查基托[1]，無誤后戴入口內(nèi)。首先驗(yàn)證垂直距離：判斷患發(fā)“si”音是否清楚，且發(fā)“si”音時上下頜平面間的距離為1～2mm。同時檢查患者的面部比例是否協(xié)調(diào)，口唇閉合和軟組織形態(tài)；息止頜間隙大?。蛔畲箝_口度；說話時是否有撞擊音。其次驗(yàn)證水平關(guān)系[1]。

1.2.8 檢查人工牙排列及美觀效果、發(fā)音檢查[1]

發(fā)音檢查可以通過發(fā)雙唇音 （BP），唇齒音（FV），舌齒音（STH），舌腭音（DT），來驗(yàn)證前牙上下，唇舌向的位置是否合適，唇、腭、舌側(cè)的基托是否過厚[11]。

1.2.9 全口義齒初戴及調(diào)整

初戴后2～4周內(nèi)患者的不適主要集中為局限的疼痛及咬頰或咬舌，通過調(diào)合或緩沖能夠緩解不適。少數(shù)患者有固位差，通過調(diào)磨基托過長部分和患者的適應(yīng)，恢復(fù)正常功能。

1.3 臨床評估

以患者最后1次調(diào)適日期為基線，分別在1個月和6個月進(jìn)行滿意度問卷調(diào)查。問卷參照李超宏設(shè)計的全口義齒滿意度調(diào)查表[2]。問卷內(nèi)容包括：美觀性、語音功能、咀嚼功能、固位性、舒適性5個方面。每項(xiàng)內(nèi)容采用視覺模擬評分法進(jìn)行量化[3]。 總分 100分，≥80分為滿意，80～60分（包括60分）為較滿意，60分以下為不滿意。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)采用SPSS軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，1個月和6個月時滿意度比較采用配對t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

30例患者無一例失訪。24例患者的評分均在80分以上，除6例為比較滿意，24例患者對義齒表示滿意。表1示，除美觀性及語音功能方面，1個月與6個月評分無明顯差異外（P＞0.05），咀嚼功能、固位性及舒適性等方面，6個月的評分均顯著高于 1 個月時評分（P＜0.05，P＜0.01）。

表1 總義齒戴用不同時間滿意度VAS評分（）

注：與 1 個月時比較，*P＜0.05，**P＜0.01。

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3 典型病例

患者男，56歲，主因上部假牙在中線處折斷，要求重鑲。檢查患者后診斷：上頜牙列缺失，下頜牙列缺損，患者只要求重新修復(fù)上頜假牙。治療設(shè)計：行上頜總義齒修復(fù)。按照上述方法為患者制取模型，制作頜托，蠟堤，準(zhǔn)備記錄頜位關(guān)系。將頜托放入口內(nèi)，逐漸調(diào)整蠟托的厚度及頜堤的高度，使患者發(fā)“si”音較清晰時，頜堤與下頜合平面之間有1～2mm的距離，如圖1（見封三）箭頭所示，此時在此頜堤高度咬合，鼻底到頦底的距離即最后確定的垂直距離。然后按照上述的方法確定水平關(guān)系后，轉(zhuǎn)技師排牙。按照上述方法試排牙，再次確認(rèn)垂直距和水平關(guān)系是否準(zhǔn)確，囑患者發(fā)“si”音時，清晰準(zhǔn)確，患者無明顯不適感，后牙合平面間有1～2mm的發(fā)音間隙，如圖2（見封三）所示?？山Y(jié)合面部觀察法，息止頜位法再次驗(yàn)證垂直距離，及基托唇側(cè)厚度是否合適。確認(rèn)水平關(guān)系及咬合關(guān)系準(zhǔn)確后，轉(zhuǎn)回技師。患者戴牙時的微笑及自然閉口相，如圖 3、4（見封三）。

4 討論

4.1 發(fā)音法的優(yōu)勢

發(fā)音法是一個相對簡單客觀的方法，連續(xù)發(fā)舌齒音 “si”音時可獲得最小發(fā)音間隙（closest speaking space，CSS）， 此時上下牙列間約有 1～2mm的空隙，通過該位置可推算出合適的垂直距離[4～8]。目前臨床上常采用下頜姿勢位垂直距離減去息止頜間隙來獲得咬合垂直距離。但是息止頜間隙受很多因素影響，包括患者的姿勢、頭位及心理因素，而且不同的人或同一個人不同時期的息止頜間隙都可能不同[9]。拔牙前記錄法和測量舊義齒雖然比較客觀，更有意義，但是臨床大多數(shù)患者就診時已不具備條件。曾劍玉等[10]應(yīng)用數(shù)字化X線片頭影測量法對無牙頜頜位關(guān)系進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)在垂直向和前后向，戴義齒正中牙合位與不戴義齒吞咽位2組測量數(shù)據(jù)的差異無顯著性，因此可以認(rèn)為兩者是同一個位置，但要求醫(yī)生能準(zhǔn)確判斷并指導(dǎo)患者穩(wěn)定吞咽止點(diǎn)的位置，且患者配合良好，否則將影響測量結(jié)果。而發(fā)音的準(zhǔn)確與否是相對客觀的，張英鳳等在1995年研究總義齒修復(fù)時垂直距離的增減對語音功能和口腔感受的影響中發(fā)現(xiàn)：垂直距離過高過低都會影響患者發(fā)音，且容易被患者及醫(yī)生辯識，更容易被初學(xué)者掌握。Burnett等認(rèn)為發(fā)”si“音時會使上下頜合面之間的距離最小，即最小發(fā)音間隙（CSS）[6，7]，而且發(fā)“si”音時的CSS小于息止頜間隙，在垂直向最接近正中位，所以用發(fā)”si”音來確定垂直距離成為一種相對客觀、準(zhǔn)確的方法[7]。錢明等比較不同方法確定垂直距離與拔牙前垂直距離比較，發(fā)現(xiàn)發(fā)音法確定的垂直距離比息止頜位法更接近拔牙前的垂直距離[8，11]。

4.2 發(fā)音法的特點(diǎn)及應(yīng)用

Burnett等在1992年的研究中發(fā)現(xiàn)前牙區(qū)增大垂直距離4mm，5d后患者的最小發(fā)音間隙從1～3mm降低到0～1mm，說明增大垂直距離，最小發(fā)音間隙適應(yīng)性減小。同時他發(fā)現(xiàn)在沒有磨耗的人群中，最小發(fā)音位在垂直向接近息止頜位，而在牙齒磨耗組，最小發(fā)音位比息止頜位更接近正中位，說明垂直距離降低時，最小發(fā)音位下頜適應(yīng)性的閉合[5]。高煒等在研究中發(fā)現(xiàn)在垂直距離增大＜2.5mm時，判聽差別不大，人耳辨識清晰度變化不大。由此得出，當(dāng)垂直距離在一定范圍內(nèi)增大或減小時，下頜可以適應(yīng)改變位置以達(dá)到在最小發(fā)音位，使發(fā)音清晰[12]。綜上得出，當(dāng)患者法”si”音清晰時，垂直距離可以是一個范圍。不管患者有牙時的頜位、覆合覆蓋關(guān)系，磨耗程度如何，可以用發(fā)“si”音法時1～2mm的頜間距離確定垂直距離。

4.3 對發(fā)音法的評價及影響因素

發(fā)音的準(zhǔn)確與否是相對客觀的。當(dāng)垂直距離增大超過一定范圍后，說話時牙齒的早接觸使閉口動作中斷，出現(xiàn)閉口困難，面部肌肉張力相對增大，語言不自如，個別字發(fā)音不清晰。當(dāng)垂直距離減少超過一定范圍后，舌活動度小，說話發(fā)音時氣道相對較小，舌感受欠佳，氣流不暢，語言不自如。錢明在研究中對發(fā)音法確定垂直距離制作的總義齒的患者進(jìn)行2年的回訪，所有患者均使用良好，均未出現(xiàn)關(guān)節(jié)不適癥狀[8]。在臨床各種方法中，導(dǎo)致閉口困難及氣道變小的極端情況極少發(fā)生。

在運(yùn)用發(fā)音法確定或驗(yàn)證垂直距離時，要盡量減少基托腭側(cè)或舌側(cè)的厚度，減少其對發(fā)音時舌運(yùn)動的影響；唇側(cè)基托的厚度不能過大，保證能恢復(fù)良好的豐滿度時，不要影響雙唇音。排牙時要盡量使牙弓與頜弓一致，有利于唇齒音、舌齒音及雙唇音。合適的合平面有利于唇齒音[13]。以上提示我們除發(fā)“si”音外，還要結(jié)合其他方法，包括其他發(fā)音來反復(fù)驗(yàn)證義齒各部分的準(zhǔn)確性。

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Clinical analysis of thirty cases of the complete denture using the method of articulation to determine the vertical distance

//CHEN Chao//Journal of China-Japan Friendship Hospital，2017 Apr，31（2）：91-93

Objective：To explore the effect of the method of articulation to determine the vertical distance of complete denture.Methods：A total of 30 patients with the single and double edentulous jaws who visited the Center of Stomatology at China-Japan Friendship Hospital from 2012 to 2016 were enrolled into the group，18 of them were male and 12 were female，the average age was 68.2 years old.The vertical distance of the complete denture was determined by the method ofarticulation.Afterthe initialadjustment，patients’satisfaction assessment were carried out at 1 and 6 month respectively after the therapy，including appearance，chewing，speech，retention and comfort degree to evaluate the total effects of the denture.Results：Twenty four of the patients were satisfied with the denture，whose average score were more than 80.In the aspect of the appearance and speech，there were no significant difference between the 1 month and 6 months scores （P＞0.05）.Chewing，retention and comfort scores of 6 months were higher than those of 1 month （P＜0.05，P＜0.01）.Conclusion：To restore the edentulous patients with complete denture，the method of articulation is simple，reliable to determine the vertical distance.

complete denture；vertical dimension；method of articulation

R783.6

：A

：1001-0025（2017）02-0091-03

10.3969/j.issn.1001-0025.2017.02.007

陳 超（1985-），女，住院醫(yī)師，醫(yī)學(xué)博士。

2016-12-23

2017-02-20