陳伊芮 趙庚雷 彭秀 聶江洪 彭順林

彭順林教授辨證論治鼻鼽臨床經(jīng)驗淺談

陳伊芮1趙庚雷1彭秀1聶江洪1彭順林2

彭順林教授從醫(yī)30余年,在辨證論治鼻鼽方面積累大量經(jīng)驗,特別是其自擬攝涕止鼽顆粒,臨床上治療鼻鼽收到滿意的療效,本文主要介紹彭順林教授辨證治療鼻鼽的臨床經(jīng)驗。

鼻鼽； 臨床經(jīng)驗； 彭順林； 辨證論治； 病案舉例

“鼻鼽”屬祖國醫(yī)學(xué)的范疇,相當(dāng)于西醫(yī)的變應(yīng)性鼻炎,臨床上多以突然和反復(fù)發(fā)作的鼻癢、噴嚏、鼻塞、流清涕為主要表現(xiàn)。近幾年來,該病的患病率呈明顯增加的趨勢,世界范圍內(nèi)的患病率大約在15%～20%,我國的患病人數(shù)超過5千萬,高發(fā)地區(qū)已達34.31%[1]。導(dǎo)師彭順林教授長期從事變應(yīng)性鼻炎的基礎(chǔ)及臨床研究,善從機體的整體出發(fā)結(jié)合中醫(yī)辨證論治等方面治療鼻鼽,已有研究表明其總有效率達90.44%,且遠(yuǎn)期療效穩(wěn)定達84.21%[2],取得了滿意的臨床療效?，F(xiàn)將其經(jīng)驗自擬方及辨證施治思路淺析如下。

1 病因病機

《禮記·月令》中有“季秋行夏令,則其國大水,冬藏殃敗,民多鼽嚏?！笔状翁岬搅恕氨趋?。而前人已認(rèn)識到鼻鼽的發(fā)生與氣候變化有著密切的關(guān)系?！端貑枴っ}解》正式命名為鼻鼽。中醫(yī)認(rèn)為本病發(fā)病為肺氣虛弱,正氣不足,衛(wèi)表不固,外邪乘虛而入,或為感受花粉、灰塵及不潔之氣所致；總的來說內(nèi)因多以肺氣虧虛為主,與脾、腎虧虛也有一定關(guān)系。導(dǎo)師彭教授認(rèn)為,肺腎陽虛是鼻鼽的主要病機。

2 辨證論治

2.1 脾腎陽虛,溫煦失職

腎位于下焦,藏精,主水液,主納氣,腎的開闔作用影響著人體津液代謝平衡。肺的宣降,脾的運化輸布,腎的氣化是機體水液代謝的中心環(huán)節(jié)?！镀諠健ぞ矶诽岬侥I的重要性:“水旺則金旺,子能令母實,肺者腎之母?！闭f明腎與肺的重要相關(guān)性,而關(guān)于“嚏”與腎的關(guān)系,內(nèi)經(jīng)多處提及,《素問·刺禁論》:“刺中腎,六日死,其動為嚏?！薄端貑枴ば魑鍤庹撈酚小拔鍤馑　I為欠,為嚏”。此外,《素問·陰陽應(yīng)象大論》:“年六十,陰痿,氣大衰。九竅不利,下虛上實,涕泣具出矣”重點強調(diào)腎虛鼻涕失制的病機?！额愖C治裁·卷之二》曰:“肺為氣之主,腎為氣之根,肺主出氣,腎主納氣,陰陽相交,呼吸乃和?！标U明正常的呼吸運動是肺腎相互協(xié)調(diào)的結(jié)果,腎氣足,攝納有職,肺肅降正常,方可納氣于腎,鼻竅得利。如先天稟賦不足,后天失養(yǎng),勞倦過度,均可致腎陽不足,肺失溫煦,寒水上泛于鼻。臨床上鼻鼽緩解期多表現(xiàn)為此。具體常表現(xiàn)為鼻癢,噴嚏連作,流清涕量甚多,體格檢查鼻粘膜及雙下鼻甲明顯腫脹,色蒼白,各鼻道可見水樣分泌物,可伴有腰膝酸軟,四肢不溫,怕冷等癥,舌質(zhì)淡,苔薄白,脈沉細(xì)。皆表現(xiàn)為腎陽不足。對于此型患者,導(dǎo)師認(rèn)為,肺腎陽虛,鼻失溫養(yǎng)是發(fā)為鼻鼽的重要病機之一,此時期外邪已退,肺腎不足,治當(dāng)以培土生金,固本溫陽,在治法上提出了益肺腎之氣、溫陽通竅、攝涕止鼽之法。遣方用藥上總結(jié)臨證經(jīng)驗所得,歸納總結(jié)出益氣溫陽方-攝涕止鼽湯,應(yīng)用于臨床并獲得滿意療效。方由黃芪25 g,炒白術(shù)20 g,干姜10 g,肉桂、附子、防風(fēng)各15 g,細(xì)辛3g組成。方由玉屏風(fēng)散加減所得,方中所加附子辛、甘,大熱,干姜辛、熱,肉桂辛、甘,大熱,直入三陰,共湊溫陽散寒之功；細(xì)辛善于祛風(fēng)散寒?？傆^全方,在前方基礎(chǔ)上側(cè)重補益肺脾之氣,溫肺腎之陽,共達益氣溫陽之效。若鼻癢甚,可加蟬蛻10g祛風(fēng)止癢；風(fēng)寒外襲,可加紫蘇葉、荊芥各15g解表散寒；鼻流清涕量多,可加烏梅加強收斂固澀等,需要注意的是方中附子、干姜屬大辛大熱之品,臨床需靈活運用,并注意及煎服方法。

2.2 肺氣虧虛,衛(wèi)表不固

肺位于上焦,為嬌臟,主氣司呼吸,其為華蓋,不耐寒熱,易受外邪侵襲。肺開竅于鼻,外合皮毛,肺氣虧虛,衛(wèi)表不固,腠理疏松,外邪易侵犯,則肺失宣降,水液通調(diào)不利,津液停聚,鼻竅壅塞,遂致鼻鼽。而這里所指外邪多以寒邪居多,筆者跟師學(xué)習(xí)過程中也多見此證,患者患病初期大多表現(xiàn)為此。再者《醫(yī)門法律·肺癰肺痿門》曰:“人身之氣,享命于肺,肺氣清肅則周身之氣莫不服從而順行”。說明肺氣作為一身之氣推動人體氣機之運行,使得氣的升降出入運動正常?！吨T病源候論·卷二十九》又曰“肺氣通于鼻,其臟有冷,冷隨氣入乘于鼻,故使津涕不能自收?！标U明肺臟有寒,外邪侵襲乘于鼻而入肺,若肺氣虛則風(fēng)寒之邪犯肺,邪正相搏,機體欲驅(qū)邪外出,則突發(fā)鼻癢,頻作噴嚏；氣虛不攝津,故見涕清如水,不能自止,鼻粘膜蒼白腫脹；肺氣不足,故見氣短懶言,畏風(fēng),怕冷,自汗等。此型屬臨床最常見類型,主要采用益氣固表,輔之疏風(fēng)散寒、祛邪通竅之法。導(dǎo)師常用其自擬經(jīng)驗方進行加減治療。原自擬方主要藥味為:生黃芪25g,生白術(shù)20g,防風(fēng)、路路通、藿香各15g,生白芍、地龍、五味子、石菖蒲、桂枝、辛夷各10g,細(xì)辛3g。方中黃芪用量最大,性甘溫,內(nèi)可大補肺氣,外可固表實衛(wèi)；白術(shù)健脾益氣,助黃芪以加強益氣固表之力,兩藥合用,使氣旺表實；防風(fēng)走表而散風(fēng)御邪,黃芪得防風(fēng),則固表而不留邪,防風(fēng)得黃芪則祛風(fēng)而不傷正；細(xì)辛、辛夷善于祛風(fēng)散寒,通鼻竅；石菖蒲、藿香芳香走竄通鼻竅；地龍、路路通祛風(fēng)止癢；肺氣虛者,針對此證型,鼻流清涕量多者,外加五味子或烏梅以收斂固澀。若鼻癢甚者,將細(xì)辛改蟬蛻10g,以加強止癢之功效,并隨癥加減。對于此證,彭教授強調(diào)強身健體,增強機體自身抗邪能力,避免接觸過敏源等以預(yù)防本病的發(fā)生。

2.3 肺脾氣虛,濕濁內(nèi)生

脾位于中焦,主運化,為后天之本,氣血生化之源,肺的宣發(fā)肅降,有賴于脾的運化,脾氣虛者,影響肺的宣發(fā)肅降功能,所以本病亦多見脾氣虛,或者肺脾氣虛?！镀⑽刚摗て⑽甘⑺フ摗贰胺谓鹗苄?由脾胃弱不能生肺乃所生病也”。又恰如《素問·玉機真藏論》曰:“中央土以灌四旁…其不及,則令人九竅不通”?？梢姺嗡髦畾饨砸蕾囉谄⑦\化水谷精微之功能,脾虛則精微不能輸布致肺氣不足,津液停聚,寒濕凝滯鼻部,再者脾虛精微亦不能上榮于鼻,皆可引起鼻部的相關(guān)癥狀。此證患者常表現(xiàn)為嚴(yán)重的鼻塞、鼻流清涕量較多、打噴嚏、兼見脾氣虛脘腹脹滿、食后益甚、大便溏稀、完谷不化,舌淡胖,苔白膩,脈沉緩等癥。四川氣候潮濕而多雨,脾喜燥惡濕,濕易困脾,同時夏季多熱,濕易從熱化,故導(dǎo)師所治此地患者易表現(xiàn)為濕熱癥候。彭教授強調(diào)肺、脾、腎虛是鼻鼽發(fā)病的重要內(nèi)因的同時,也注重強調(diào)脾虛濕困及濕邪化熱在鼻鼽發(fā)病的作用,治療上宜健脾補氣固表結(jié)合清熱化濕,在上述自擬方的基礎(chǔ)上將黃芪減量至20g,去辛夷、藿香加薏苡仁25g、佩蘭10g,砂仁10g,加強其行氣寬中、醒脾化濕之功；外加趕黃草3g(重者可用到6g)以清熱祛濕。對于此型,彭教授強調(diào)注重調(diào)暢情志,若情志失調(diào)、思慮過度,飲食不節(jié)可損及脾氣,致脾氣虛弱,進而傷及肺氣,從而影響肺竅一鼻。

3 病案舉例

郭某,女,25歲,2016年3月7日初診。主訴:反復(fù)鼻塞,噴嚏伴鼻癢,清涕 2年,加重1月。每次發(fā)作時自行服用抗過敏藥物,癥狀有所改善,一旦停藥則上訴癥狀再次出現(xiàn),每遇季節(jié)變換,尤以花粉季節(jié)上述癥狀加重。診見:持續(xù)性鼻塞,清涕,陣發(fā)性鼻癢,遇刺激性氣味則噴嚏不止,兩眼發(fā)癢,嚴(yán)重影響其生活、工作,面色晄白無華,怕冷,尤其冬季手腳不溫,納呆,寐可,舌胖大邊有齒痕,脈沉細(xì)。鼻內(nèi)鏡檢查:鼻黏膜色蒼白,雙側(cè)中、下鼻甲色淡腫脹,下鼻道及鼻咽部見大量水樣分泌物潴留,懸雍垂稍水腫。診斷為鼻鼽。辨證為肺脾氣虛,腎陽不足。治以溫補腎陽、益氣健脾。處方:黃芪、薏苡仁各25g,白術(shù)、防風(fēng)、白芍各15g,肉桂、附子(先煎1小時)各15 g,干姜、蟬蛻、紫草、烏梅各10 g；5劑,水煎,每日一劑,一日三次,每次120ml,飯后半小時溫服。囑其飲食清淡,加強身體鍛煉,避風(fēng)寒。二診:上述癥狀均有所減輕,比較明顯減輕的癥狀為清涕、噴嚏,仍有鼻塞、鼻癢,改善相對不明顯。查見:雙下甲色淡,鼻底見少量分泌物,雙側(cè)下鼻甲仍較腫脹。治療仍守上方,肉桂改為桂枝15g,去紫草,烏梅加黃精25 g,桑葉15g,砂仁10 g(后下);5劑,如前煎服。三診,癥狀基本消失,晨起偶有噴嚏、鼻癢、鼻塞,納、寐尚可,舌紅、苔薄白,脈數(shù),守上方7劑以固本。服藥后諸癥基本消失。6月后隨訪,偶有發(fā)作,但程度較輕。

4 結(jié)語

彭教授認(rèn)為鼻鼽為反復(fù)發(fā)作性疾病,單靠西藥雖能短期內(nèi)有效緩解癥狀,但遠(yuǎn)期療效較差,遇季節(jié)變化及刺激性氣味容易誘發(fā),且癥狀較重,中醫(yī)認(rèn)為病久及腎,腎陽虛與鼻鼽的發(fā)生也有著密切的聯(lián)系,在導(dǎo)師臨證中也發(fā)現(xiàn)這類病人呈逐年增多的趨勢,所以在臨證用藥中導(dǎo)師特別注重溫補脾腎之陽,固護人體元陽,以達到驅(qū)邪外出的目的。筆者認(rèn)為第一:中藥治療鼻鼽,既有毒副作用問題,又有藥源問題,我們應(yīng)尋求更多的非藥物治療方法配合中藥治療,類似于針灸、按摩、三伏貼、三九貼都有良好的治療作用；第二:在治療鼻鼽過程中,針對不同地區(qū)、不同民族的不同特點,做出相應(yīng)個體化的診療方案。第三:攝涕止鼽湯方中含辛甘大熱之品,用藥時應(yīng)尤其注意煎服法,注意患者用藥后對藥物反應(yīng)情況,用藥過程中如出現(xiàn)鼻干,鼻出血,口腔潰瘍等癥,應(yīng)根據(jù)病情酌情減量使用。

[1] 劉禹欣,李淑瑤.過敏性鼻炎流行病學(xué)及中醫(yī)藥治療現(xiàn)狀 [J].內(nèi)蒙古中醫(yī)藥,2016,5:148.

[2] 彭順林,鐘渠,袁曉輝.攝涕止鼽顆粒治療常年性變應(yīng)性鼻炎42例臨床觀察 [J].中醫(yī)雜志,2004,45:836-837.

ProfessorPengShunlin'sclinicalexperienceinthetreatmentofallergicrhinitisaccordingtosyndromedifferentiation

CHENYi-rui,ZHAOGeng-lei,PENGXiu,NIEJiang-hong，PENGShun-lin

(1.ChengduUniversityofTCM,Chengdu,Sichuan,610075;2.AffiliatedHospitalChengduUniversityofTCM,Chengdu,Sichuan,610072)

Peng Shunlin,a professor who has been working in clinic for more than 30 years,has accumulated a lot of experience,especially his shetizhiqiu Granules has

satisfactory results.In this study,we introduce the clinical experience of Professor peng when treating Allergic rhinitis according to syndrome differentiation.

Allergic rhinitis； Clinical experience； PENG Shunlin； Syndrome differentiation； Case

國家自然科學(xué)基金面上項目(81273812)

1.610075，四川成都，成都中醫(yī)藥大學(xué)；2.610072,四川成都，成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院

彭順林,E-mail:ps16@163.com

10.3969/j.issn.1674-9006.2017.04.018

R765