楊輝 楊彪 田達(dá)永 蔣元坤 龍珍槐

氬氣刀在消化道疾病中的臨床應(yīng)用

楊輝 楊彪 田達(dá)永 蔣元坤 龍珍槐

目的探討氬氣刀聯(lián)合消化內(nèi)鏡在消化道疾病中的臨床價(jià)值。方法對(duì)198例行氬氣刀手術(shù)的消化道疾病患者進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果本組198例患者均手術(shù)成功, 共計(jì)灼除病灶241枚。術(shù)后54例患者出現(xiàn)上腹隱痛、腹脹及燒灼感等癥狀, 發(fā)生率為27.27%, 所有癥狀2～3 d后均消失。未出現(xiàn)穿孔、出血嚴(yán)重并發(fā)癥。1個(gè)月后隨訪, 癥狀緩解者為165例, 占83.33%。4例晚期食管癌經(jīng)多次冶療后梗阻癥狀均明顯緩解, 但3個(gè)月后病灶均有不同程度生長(zhǎng), 癥狀復(fù)發(fā)。結(jié)論氬氣刀在消化道疾病的治療中具有重要臨床價(jià)值。

氬氣刀；消化道疾病；治療

氬氣刀(APC)是氬離子凝固的簡(jiǎn)稱, 為一種新型非接觸性內(nèi)鏡下電凝技術(shù)［1,2］。工作原理為通過(guò)電離氬氣產(chǎn)生氬離子, 傳導(dǎo)高頻電流至靶組織產(chǎn)生熱效應(yīng), 從而達(dá)到治療的效果。該技術(shù)目前廣泛應(yīng)用于臨床, 其通過(guò)消化內(nèi)鏡使用可有效治療消化道息肉及腺瘤、消化道出血等［3-7］。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2012～2014年本院消化內(nèi)科198例行氬氣刀手術(shù)的消化道疾病患者, 其中男123例, 女75例, 年齡27～82歲, 平均年齡45.67歲。臨床癥狀表現(xiàn)為腹脹、腹痛、反酸、梗阻等。所有患者術(shù)前均行胃、腸鏡檢查, 發(fā)現(xiàn)胃息肉30例, 腸息肉82例, 其中男64例, 女48例, 年齡27～63歲,平均年齡42.75歲。成熟型疣狀胃炎20例, 包括腸上皮化生8例及異型增生12例, 其中男14例, 女6例, 年齡32～69歲,平均年齡53.25歲。食管上皮內(nèi)瘤變34例, 其中男22例, 女12例, 年齡35～63歲, 平均年齡54.98歲。消化性潰瘍并出血28例, 其中胃潰瘍并出血18例, 十二指腸潰瘍并出血10例,男20例, 女8例, 平均年齡48歲。晚期食管癌4例, 男3例,女1例, 年齡68～82歲, 平均年齡76.4歲, 無(wú)法進(jìn)行根治手術(shù)。

1. 2 方法

1. 2. 1 內(nèi)鏡檢查 所有患者術(shù)前均行消化道內(nèi)鏡檢查, 并取得病理結(jié)果, 明確為氬氣刀手術(shù)適應(yīng)證。

1. 2. 2 儀器與設(shè)備 OLYMPUS, CV-70型電子胃腸鏡。DEVEL APC9000, ACC200的氬氣刀與高頻電治療工作站。術(shù)中設(shè)定氬氣鋼瓶功率為50～70 W, 流量為2 L/min。

1. 2. 3 氬氣刀手術(shù)流程 ①術(shù)前清潔消化道, 保證無(wú)食物殘留。②告知患者及家屬手術(shù)相關(guān)情況, 并簽屬知情同意書。③在消化內(nèi)鏡監(jiān)控下進(jìn)行氬氣刀手術(shù), 經(jīng)內(nèi)鏡鉗道插入氬離子凝固導(dǎo)管, 伸出內(nèi)鏡頭端至病灶上方0.5 cm處, 間隔進(jìn)行凝固治療, 1～3 s/次, 至內(nèi)鏡下觀察, 出血灶、小病灶整體灼除為止。表現(xiàn)為病灶表面泛白、泛黃甚至黝黑［8］。晚期食管癌病灶灼燒從病灶中心處開(kāi)始移向邊緣, 并上下反復(fù), 使狹窄段阻塞的新生物病灶變白、縮小, 脫落, 食管管腔變寬,打通狹窄段解除梗阻。在氬氣刀治療術(shù)后均在病變局部分點(diǎn)注射5-氟尿嘧啶(5-FU)+無(wú)水酒精。4例患者中3例行3次手術(shù), 1例行2次手術(shù)。間隔期4～5 d。④術(shù)后8 h開(kāi)始進(jìn)食流質(zhì), 3 d內(nèi)使用抗生素。

2 結(jié)果

本組198例患者均手術(shù)成功, 共計(jì)灼除病灶241枚。術(shù)后54例患者出現(xiàn)上腹隱痛、腹脹及燒灼感等癥狀, 發(fā)生率為27.27%, 所有癥狀2～3 d后均消失。未出現(xiàn)穿孔、出血嚴(yán)重并發(fā)癥。1個(gè)月后隨訪, 癥狀緩解者為165例, 占83.33%。4例晚期食管癌經(jīng)多次冶療后梗阻癥狀均明顯緩解, 但3個(gè)月后病灶均有不同程度生長(zhǎng), 癥狀復(fù)發(fā)。

3 討論

氬氣刀治療是一種非接觸式的電凝固技術(shù), 由德國(guó)人Grund和Farin等首先引入到內(nèi)鏡領(lǐng)域。氬氣是一種性能穩(wěn)定、無(wú)毒無(wú)味、對(duì)人體無(wú)害的惰性氣體, 它在高頻高壓作用下,被電離成氬氣離子, 這種氬氣離子具有極好的導(dǎo)電性, 可連續(xù)傳遞電流［9-12］。而氬氣本身惰性, 在手術(shù)中可降低創(chuàng)面溫度, 減少損傷組織的氧化、炭化(冒煙、焦痂)。當(dāng)氬氣刀的高頻高壓輸出電極輸出切割電流時(shí), 氬氣從電極根部的噴孔噴出, 在電極四周形成氬氣隔離層, 將電極四周的氧氣與電極隔離開(kāi)來(lái), 從而減少了工作時(shí)和四周氧氣的接觸以及氧化反應(yīng), 降低了大量產(chǎn)熱的程度。由于氧化反應(yīng)及產(chǎn)熱的減少, 電極的溫度較低, 所以在切割時(shí)冒煙少, 組織燙傷壞死層淺［13-17］。另外, 由于氧化反應(yīng)少, 電能轉(zhuǎn)換成無(wú)效熱能的量減少, 使電極輸出的高頻電能集中于切割、提高了切割的速度, 增強(qiáng)了對(duì)高阻抗組織(如脂肪、肌腱等)的切割效果, 從而形成了氬氣覆蓋的高頻電切割。當(dāng)氬氣刀的高頻高壓輸出電極輸出凝血電流時(shí), 氬氣從電極根部的噴孔噴出, 在電極和出血?jiǎng)?chuàng)面之間形成氬氣流柱, 在高頻高壓電的作用下, 產(chǎn)生大量的氬氣離子。這些氬氣離子, 可以將電極輸出的凝血電流持續(xù)傳遞到出血?jiǎng)?chuàng)面。由于電極和出血?jiǎng)?chuàng)面之間布滿氬離子, 所以凝血因子以電弧的形式大量傳遞到出血?jiǎng)?chuàng)面, 產(chǎn)生很好的止血效果［18］。而單純高頻電刀的血凝由于電極和出血?jiǎng)?chuàng)面之間布滿成分較雜的空氣, 電離比較困難, 因此電極和出血?jiǎng)?chuàng)面之間空氣離子濃度較低, 導(dǎo)電性差,凝血電流以電弧形式傳遞到出血?jiǎng)?chuàng)面的凝血電弧數(shù)量較少,凝血效果較差。加電弧氬氣后, 凝血電弧數(shù)量成倍增加, 所以無(wú)論對(duì)點(diǎn)狀出血或大面積出血, 氬氣刀都具有非常好的止血效果［19,20］。

與傳統(tǒng)手術(shù)相比, 氬氣刀的最大優(yōu)勢(shì)為限制凝固深度,一般為0.5～3 mm, 低于消化道壁的厚度, 所以很少出現(xiàn)穿孔出血等并發(fā)癥。其術(shù)后不良反應(yīng)也相對(duì)較少且輕微, 本組中輕度不良反應(yīng)在2～3 d后均消失。另外該技術(shù)還有無(wú)術(shù)后粘連、安全高效、止血迅速、術(shù)后愈合快, 經(jīng)濟(jì)節(jié)省等優(yōu)點(diǎn)。目前已在消化內(nèi)科廣泛使用［1］。

消化道隆起病變?yōu)闅鍤獾兜倪m應(yīng)證, 且易被胃鏡檢出。胃、腸息肉中以增生性息肉居多, 占80%, 腺瘤樣息肉占20%。增生性息肉的發(fā)生與炎癥引起胃腸黏膜上皮或腺體的過(guò)度增生有關(guān)。腺瘤樣息肉為來(lái)源于胃黏膜上皮的良性腫瘤［2］。本組112例胃腸息肉病變中, 98例為增生性息肉, 占87.50%。對(duì)于1 cm左右的息肉, 由于體積較小, 常規(guī)的圈套手術(shù)難以成功。高頻電切則對(duì)無(wú)蒂又較小的病灶難度較大,易引起出血穿孔。氬氣刀借助內(nèi)鏡器械, 通過(guò)生理管道到達(dá)病灶處, 利用熱效能使組織失活, 達(dá)到治療的目的。不會(huì)對(duì)神經(jīng)肌肉產(chǎn)生刺激作用, 對(duì)內(nèi)鏡器械不會(huì)有破壞傷作用, 且操作中煙霧少, 視野好。因此氬氣刀技術(shù)可以作為胃息肉治療的重要方法。

疣狀胃炎是一種具有特征性形態(tài)及病理表現(xiàn)的慢性胃炎。據(jù)報(bào)導(dǎo), 疣狀胃炎與胃癌的發(fā)生密切相關(guān), 可以看作一種癌前狀態(tài)。以往, 對(duì)成熟型疣狀胃炎使用較多的治療方法為胃鏡下微波、激光或電凝電切等。本組治療使用氬氣刀,一次治療后病灶基本消退占75.00%(15/20), 與文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)相似［3］, 術(shù)后結(jié)合質(zhì)子泵抑制劑及黏膜保護(hù)劑, 治療可以取得良好的效果。在氬氣刀治療過(guò)程中, 一旦靶組織出現(xiàn)了凝固性脫水, 局部電阻即會(huì)增大, 由于高阻抗, 氬離子流將自行避過(guò)該部位, 從而可以限制凝固深度, 達(dá)到淺表均勻作用的效果。

2000年WHO引入上消化道上皮內(nèi)瘤變的概念, 取代原先的異型增生、不典型增生及原位癌。上皮內(nèi)瘤變可分為低級(jí)別和高級(jí)別瘤變。低級(jí)別瘤包括輕度、中度不典型增生,高級(jí)別瘤變包括重度不典型增生及原位癌。因此上皮內(nèi)瘤變可以看做早期癌癥或癌前病變, 需要盡早治療［4］。

晚期食管癌患者無(wú)法行根治手術(shù), 姑息手術(shù)性價(jià)比較低,氬氣刀很好的解決了這一問(wèn)題, 創(chuàng)傷小、效果好、恢復(fù)快,可多次進(jìn)行。晚期食管病變重度癌性狹窄時(shí), 經(jīng)狹窄處擴(kuò)張后, 在狹窄處采用氬氣刀進(jìn)行治療, 使隆起的新生物凝固壞死脫落, 可打通狹窄段解除梗阻, 病變局部分點(diǎn)注射5-FU+無(wú)水酒精又可有助氬氣刀治療使組織失活后, 病變局部癌組織脫水、壞死, 進(jìn)一步加強(qiáng)鏡下治療作用減少?gòu)?fù)發(fā)。本組4例患者均達(dá)到手術(shù)目的, 梗阻癥狀緩解。復(fù)發(fā)后仍可進(jìn)行反復(fù)治療, 有效率為100%［5］。

綜上所述, 較之傳統(tǒng)治療方法, 氬氣刀具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)及較高的臨床使用價(jià)值。

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Clinical application of argon plasma coagulation in digestive tract disease

YANG Hui, YANG Biao, TIAN Da-yong, et al. Department of Gastroenterology, Second Affiliated Hospital of Guizhou Medical University, Kaili 556000, China

ObjectiveTo investigate clinical value of argon plasma coagulation combined with gastroendoscope in digestive tract disease.MethodsA retrospective analysis was made on 198 patients with digestive tract disease receiving argon plasma coagulation operation.ResultsAll 198 patients received successful operation, with 241 coagulated lesions. After treatment, there were 54 patients with upper abdominal dull pain, abdominal distention and burning sensation, with incidence as 27.27%. All symptoms relieved after 2～3 d, and there were no severe complications as perforation and hemorrhage. Follow-up after 1 month showed 165 cases with symptom remission, accounting for 83.33%. There were 4 advanced esophageal cancer cases with obviously relieved obstructive symptoms after multiple treatment, while their lesion showed different growth degree and recurrent symptoms after 3 months.ConclusionArgon plasma coagulation contains important clinical value in treatment of Upper digestive tract disease.

Argon plasma coagulation; Digestive tract disease; Treatment

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2017.08.017

2017-03-07］

556000 貴州醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院消化內(nèi)科