葉芳旭 徐芳 張爍

由“氣血津液”學(xué)說淺析脾虛證對(duì)胃腸免疫功能的影響

葉芳旭1徐芳1張爍2

脾虛證；氣血津液；胃腸免疫

脾虛證是臨床常見證型，《靈樞·五癮津液別》云：“脾為之衛(wèi)”，指出脾具有護(hù)衛(wèi)機(jī)體的功能。其后張仲景首次提出“四季脾旺不受邪”之說。脾胃乃后天之本，氣血生化之源，充養(yǎng)全身，與機(jī)體免疫功能密切相關(guān)。李東垣《脾胃論》中也指出“內(nèi)傷脾胃，百病由生”。有關(guān)脾胃生理及病理的論述，均反映“脾（胃）”與機(jī)體防御機(jī)能（免疫功能）之間存在密切關(guān)系，脾的防衛(wèi)功能與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)免疫功能有許多相似之處[1]。從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)角度來分析，中醫(yī)脾是免疫、內(nèi)分泌、神經(jīng)、血液、水鹽代謝、能量轉(zhuǎn)化、消化等多系統(tǒng)、多器官綜合的功能單位，脾虛證是這些系統(tǒng)功能降低的綜合表現(xiàn)，這為從整體觀研究中醫(yī)藏象學(xué)說提供了一定的科學(xué)依據(jù)[2]。

1 氣血津液與脾虛證

《素問·經(jīng)脈別論》謂：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，”指出脾主運(yùn)化水谷精微，脾主升清，脾還具有統(tǒng)血的功能，脾的生理功能和生理特點(diǎn)與氣血津液密切相關(guān)，臨床上常見的脾虛證也以脾氣虛證，脾陽虛證，脾不統(tǒng)血證為主。脾與胃相表里，胃主受納脾主運(yùn)化，小腸泌別清濁，大腸傳導(dǎo)糟粕，共同完成飲食物的吸收和輸布，氣血津液的化生，成為功能上密不可分的整體。

1.1 氣“真氣從之，精神內(nèi)守，病安從來?！薄饵S帝內(nèi)經(jīng)》其中的“真氣”就是人體抵抗病邪的“正氣”，只要體內(nèi)正氣旺盛，機(jī)體正氣就能抵御一定的致病因素并免于生病。相反，“邪之所湊，其氣必虛”。中醫(yī)“正氣”的含義，既包括人體的生理機(jī)能活動(dòng)，也包括機(jī)體抵御和清除各種有害因素的能力等。人體的免疫防御功能屬于正氣的范疇，它既包括機(jī)體的天然防御功能，也包括特異性免疫應(yīng)答。衛(wèi)氣屬正氣之一，具有重要的免疫防御功能，中醫(yī)還有“脾主為衛(wèi)”的說法[3]?！端貑枴け哉摗分赋觯骸靶l(wèi)者，水谷之悍氣也。”衛(wèi)氣的分布，運(yùn)行于經(jīng)脈之外，外而皮膚肌肉，內(nèi)而胸腹臟腑，遍及全身，具有護(hù)衛(wèi)肌表、抗御外邪入侵等功能?！端貑枴け哉摗吩唬骸把陔聊?，散于胸腹。逆其氣則病，從其氣則愈?！碑?dāng)病原微生物等外邪入侵機(jī)體時(shí)，首先由衛(wèi)氣的屏障作用對(duì)其進(jìn)行阻擋，在多數(shù)情況下，能阻止病原微生物侵入體內(nèi)，保護(hù)機(jī)體健康[4]。也有觀點(diǎn)認(rèn)為衛(wèi)氣存在其物質(zhì)基礎(chǔ)，許朝進(jìn)等[5]在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論基礎(chǔ)上，多角度分析了衛(wèi)氣與黏膜免疫學(xué)的關(guān)系，提出衛(wèi)氣功能的涵義，認(rèn)為衛(wèi)氣重要的物質(zhì)基礎(chǔ)是參與黏膜免疫的細(xì)胞分子。

1.2 血《靈樞·決氣》云：“中焦受氣，取汁變化而赤，是謂血”。脾運(yùn)化的水谷精微是血液形成的基礎(chǔ)物質(zhì)，脾胃運(yùn)化不足可因化生無源而致血虛，同時(shí)脾主統(tǒng)血，脾虛無力統(tǒng)攝血液導(dǎo)致各種形式的出血也可引發(fā)血虛。氣為血之帥，血為氣之母，氣與血又互根互用，氣對(duì)血具有推動(dòng)、溫煦、化生、統(tǒng)攝等作用；血對(duì)氣則具有濡養(yǎng)和運(yùn)載等作用。一方面，臟腑失去血液的濡養(yǎng)，功能減弱或失常，一方面機(jī)體正氣化生無源，無力御邪外出，都可導(dǎo)致機(jī)體病理狀態(tài)的產(chǎn)生。

1.3 津液《靈樞·決氣》云：“何謂津？腠理發(fā)泄，汗出溱溱是謂津；何為液？骨入氣滿，淖澤注入骨，骨屬屈伸，泄?jié)裳a(bǔ)益腦髓，皮膚潤澤是謂液?！惫湃苏J(rèn)為津液中體輕的可外走腠理以為汗，津液中體濁的可內(nèi)滲于骨空而為髓，所以津在外而為陽，液在內(nèi)而為陰，用以區(qū)分它們的不同功用[6]。一旦陰平陽秘的平衡被打破，機(jī)體就可能會(huì)患病。

總之，氣血津液互根互用，共同發(fā)揮保護(hù)機(jī)體驅(qū)邪抗病的作用。若脾胃健運(yùn)，氣血津液充盈，正氣充足，免疫功能多正常，則不易被病原微生物等邪氣侵襲；若脾虛氣血津液虧虛，正氣不足，免疫功能多缺陷或低下，則難以抵抗邪氣侵襲而患病。

2 脾虛證與胃腸免疫系統(tǒng)

中醫(yī)“脾”的概念較為廣泛，脾主運(yùn)化，主統(tǒng)血，主肌肉、四肢，它不僅包括了現(xiàn)代解剖學(xué)的脾、胰、胃腸等器官以及相關(guān)系統(tǒng)的生理功能。而且涵蓋了淋巴器官以及外分泌腺，與免疫系統(tǒng)的功能密切相關(guān)[7]。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，在免疫系統(tǒng)中，參與免疫功能的多種免疫細(xì)胞，包括淋巴細(xì)胞、單核巨噬細(xì)胞、粒細(xì)胞、抗原提呈細(xì)胞、紅細(xì)胞、血小板等就存在于血液之中[8]；而多種免疫分子，包括抗體、補(bǔ)體、細(xì)胞因子、膜免疫分子等與血液又密不可分。因此，血液是免疫系統(tǒng)的重要組成部分。津液包括各器官的內(nèi)在體液及其正常的分泌物，如胃液、腸液、涕、淚、唾等。研究[9]表明，在這些分泌液中存在著大量不同種類的免疫分子，是機(jī)體免疫系統(tǒng)的重要組成部分，如呼吸道和消化道分泌液中的IgA、IgE、IgG，組織液中的補(bǔ)體，唾液、淚液、尿液中的溶菌酶等。人體存在免疫防御系統(tǒng)，其中脾臟和胃腸道是有免疫功能的器官，如腸相關(guān)淋巴組織構(gòu)成了重要的腸道黏膜免疫屏障。脾臟作為免疫細(xì)胞產(chǎn)生特異性免疫應(yīng)答的重要場(chǎng)所，還可以合成一些生物活性物質(zhì)：比如干擾素、補(bǔ)體、細(xì)胞因子等。所以脾不僅可以營養(yǎng)機(jī)體，還有保衛(wèi)機(jī)體、抗邪防病的作用[10]。脾維持了機(jī)體本身及其與外界環(huán)境的相對(duì)穩(wěn)定，尤其對(duì)胃腸道免疫有直接影響。中土不健，脾虛而致氣血津液不得化生，衛(wèi)氣不足，胃腸免疫發(fā)生改變。

2.1 脾虛證與非特異性免疫非特異性免疫是機(jī)體在長期種系進(jìn)化和發(fā)育過程中逐漸建立起來的天然防御功能[11]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為黏膜免疫系統(tǒng)是人體最大的免疫器官，抵御外界抗原及致病微生物的干擾，成為機(jī)體的第一道防線，腸道和相關(guān)淋巴組織是構(gòu)成人體以分泌型IgA（SIgA）為主要抗體的公共黏膜免疫系統(tǒng)的主要器官，在以泄瀉為主要癥狀的脾虛證中，腸道免疫起到了重要的調(diào)節(jié)作用[1]。

許長照等[12]研究發(fā)現(xiàn)脾虛組小鼠胃主及壁細(xì)胞、G細(xì)胞、內(nèi)分泌細(xì)胞、十二指腸絨毛及吸收上皮微絨毛、小腸黏膜圓頂區(qū)M細(xì)胞等均減少，表明脾虛證腸道免疫功能低下，腸黏膜屏障作用減弱而易患病。李巖等[13]認(rèn)為慢性胃病的發(fā)生是由于損傷因子和胃黏膜防御機(jī)制之間的平衡的破壞，特別是胃黏膜屏障防御功能的破壞造成。于是采用小承氣湯灌胃、饑飽失常和勞累三復(fù)合因素建立脾虛證模型，觀察到脾虛證大鼠胃黏膜黏液凝膠（MUC5AC）的含量明顯減少，表明脾虛證可以對(duì)胃黏膜防御機(jī)制的微觀指標(biāo)產(chǎn)生影響，從而導(dǎo)致胃黏膜屏障功能下降，進(jìn)一步導(dǎo)致慢性胃病的發(fā)生。林一帆等[14]指導(dǎo)298例脾虛泄瀉患者做食物日志，將癥狀與食物明顯相關(guān)者76例分為飲食調(diào)整組與對(duì)照組各38例，同時(shí)對(duì)其中9例患者十二指腸黏膜嗜酸細(xì)胞炎性遞質(zhì)嗜酸細(xì)胞主堿基陽離子蛋白MBP和CD3進(jìn)行免疫組化檢測(cè)。免疫組化檢測(cè)顯示其十二指腸黏膜嗜酸性細(xì)胞浸潤、CD3陽性細(xì)胞表達(dá)增強(qiáng)，較正常對(duì)照者增多（P＜0.01），提示部分脾虛泄瀉與食物過敏所致腸道免疫機(jī)制紊亂關(guān)系密切。韓曉偉等[15]將60只小鼠隨機(jī)分為空白組與脾虛模型組，每組30只?？瞻捉M又分為空白對(duì)照組和空白＋白念組，脾虛模型組分為脾虛模型對(duì)照組和脾虛＋白念組，與空白＋白念組比較，脾虛模型對(duì)照組SIgA表達(dá)明顯上調(diào)，脾虛＋白念組表達(dá)水平明顯下調(diào)，而IL-10表達(dá)水平明顯下調(diào)（P＜0.01）；與脾虛模型對(duì)照組比較，脾虛＋白念組小鼠小腸黏膜組織中sIgA蛋白表達(dá)水平顯著降低（P＜0.01），IL-10蛋白表達(dá)水平顯著升高（P＜0.05），脾虛狀態(tài)的機(jī)體腸道黏膜免疫功能降低；小鼠發(fā)生感染后，機(jī)體抗感染能力減弱。

2.2 脾虛證與特異性免疫

2.2.1 脾虛證與細(xì)胞免疫細(xì)胞免疫為T細(xì)胞受到抗原刺激后，增殖、分化、轉(zhuǎn)化為致敏T細(xì)胞，當(dāng)相同抗原再次進(jìn)入機(jī)體時(shí)，效應(yīng)T細(xì)胞對(duì)抗原的直接殺傷作用及其所釋放的細(xì)胞因子的協(xié)同殺傷作用[16]。脾虛患者的細(xì)胞免疫功能明顯降低主要表現(xiàn)為T細(xì)胞減少，淋巴轉(zhuǎn)化率、T淋巴細(xì)胞亞群、NK細(xì)胞的結(jié)合性及殺傷性降低等。趙盛云等[17]采用勞累、饑飽失常等三因素復(fù)合造模法結(jié)合小承氣湯制造大鼠脾虛證模型，發(fā)現(xiàn)胃黏膜局部的輔助性T淋巴細(xì)胞CD4+T細(xì)胞減少，其所標(biāo)識(shí)的Th功能障礙，CD8+T細(xì)胞增多，使大鼠體內(nèi)存在免疫應(yīng)答的紊亂狀態(tài)。這就造成了黏膜局部的免疫功能減退，免疫屏障功能遭到破壞，無法清除致病因子，從而導(dǎo)致胃黏膜疾病的發(fā)生。王昊等[18]以100%番瀉葉浸液灌服小鼠10天,建立脾虛證模型。三個(gè)產(chǎn)地人參煎劑治療15天后流式細(xì)胞儀檢測(cè)小鼠脾細(xì)胞懸液中CD3+、CD4+、CD8+ T細(xì)胞比例，酶聯(lián)分析法（ELISA）檢測(cè)小鼠血清中C -干擾素（IFN-C）含量，經(jīng)番瀉葉引起的脾虛模型小鼠脾細(xì)胞懸液中的CD3+、CD4+T細(xì)胞下降，使CD4+ /CD8+降低（與空白對(duì)照組比較P＜0.05），而人參能夠調(diào)節(jié)脾虛證引起的CD3+、CD4+減少，CD8+相對(duì)升高，CD4+/CD8+、IFN-C下降，從而改善脾虛證細(xì)胞免疫功能障礙。

2.2.2 脾虛證與體液免疫體液免疫是以B淋巴細(xì)胞為主導(dǎo)，在T細(xì)胞協(xié)助下產(chǎn)生抗體發(fā)揮免疫效應(yīng)的一類免疫[19]，目前脾虛證與體液免疫的關(guān)系以免疫球蛋白、補(bǔ)體等方面研究報(bào)道較多。劉芬等[20]設(shè)立正常組，采用破氣苦降加饑飽失常法建立大鼠脾虛模型，并和各劑量蒼術(shù)提取物組對(duì)比，觀察到脾虛證大鼠IgA水平低于正常組，各劑量蒼術(shù)提取物組大鼠血清中IgG和腸道灌流液中IgA水平高于脾虛證大鼠，說明大鼠處于脾虛證時(shí)其體液免疫受到嚴(yán)重抑制，而蒼術(shù)提取物對(duì)胃腸局部黏膜和機(jī)體整體的體液免疫能力均有提高。馬俊杰等[21]將60例感染后腸易激綜合征（PI-IBS）患者中醫(yī)診斷為肝郁脾虛證、肝氣郁滯證、脾胃虛弱證各20例，對(duì)照組選擇同期體檢健康者20例。對(duì)各組患者分別檢測(cè)Th1[γ-干擾素（INF-γ）、白介素-2（IL-2）]、Th2[白介素-4（IL-4）、白介素-5（IL-5）]指標(biāo)。Th1介導(dǎo)細(xì)胞免疫，主要分泌INF-γ、IL-2和腫瘤壞死因子-α（TNF-α）等；Th2介導(dǎo)體液免疫，主要分泌IL-4、IL-5、白介素-6（IL-6）和白介素-10（IL-10）等，結(jié)果Th2指標(biāo)，對(duì)照組＞脾胃虛弱證組＞肝郁脾虛證組＞肝氣郁滯證組（P＜0.05），即脾虛證患者體液免疫功能與對(duì)照組比明顯下降，但仍高于虛實(shí)夾雜證和實(shí)證。

綜上所述，用中醫(yī)的“氣血津液”理論分析，脾虛氣血津液虛損，正氣不足，臟腑功能失調(diào)，防御功能多缺陷或低下，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的免疫概念和脾所體現(xiàn)的防御功能有相似之處，隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)脾虛證的研究不斷深入，如從細(xì)胞、分子、基因水平進(jìn)行分析，會(huì)不斷發(fā)現(xiàn)新的脾虛證和胃腸免疫功能之間的聯(lián)系，為臨床消化系統(tǒng)免疫功能紊亂或障礙疾病從脾虛論治提供一定的思路和依據(jù)。

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（收稿：2017-03-20 修回：2017-04-24）

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1浙江中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院（杭州310053）；2浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院消化科（杭州310006）

張爍，E-mail：zhangshuotcm@163.com；Tel：0571-87034117