● 王 付

當(dāng)歸四逆湯方證探索與實(shí)踐※

● 王 付1，2*

當(dāng)歸四逆湯是《傷寒雜病論》中重要的治病用方，思考方藥作用及所治病證、方藥配伍及用量即詮釋用藥要點(diǎn)、剖析方藥配伍、權(quán)衡用量比例，探索方證“手足厥寒”“脈細(xì)欲絕”，方證辨病，并解讀案例，以此學(xué)用當(dāng)歸四逆湯才能更好地取得預(yù)期治療效果。

張仲景 《傷寒雜病論》 經(jīng)方 當(dāng)歸四逆湯 方證 探索與實(shí)踐

當(dāng)歸四逆湯是《傷寒雜病論》中重要的治病用方之一。張仲景于《傷寒雜病論》中運(yùn)用該方辨治的病證是“手足厥寒，脈細(xì)欲絕”。但是，從后世對當(dāng)歸四逆湯用藥用量角度研究得知其辨治病證表現(xiàn)并不局限于“手足厥寒，脈細(xì)欲絕”。那么，在臨床中怎樣理解當(dāng)歸四逆湯辨治病變的基本適應(yīng)證？怎樣擴(kuò)大運(yùn)用當(dāng)歸四逆湯辨治諸多疑難?。坑?，學(xué)好當(dāng)歸四逆湯辨治病證的基本思路是什么？用活當(dāng)歸四逆湯辨治病證的基本準(zhǔn)則是什么？怎樣才能更好地運(yùn)用當(dāng)歸四逆湯辨治基本適應(yīng)證、擴(kuò)大辨治范圍，尤其在對疑難病治療中取得預(yù)期治療效果？筆者結(jié)合多年臨床應(yīng)用當(dāng)歸四逆湯的辨治體會(huì)，認(rèn)為可從以下幾個(gè)方面進(jìn)行重點(diǎn)研究與深入探討，以期對提高臨床運(yùn)用當(dāng)歸四逆湯的能力及辨治技能有一定幫助。

1 方藥思考

當(dāng)歸四逆湯由當(dāng)歸三兩(9g)，桂枝(去皮)三兩(9g)，芍藥三兩(9g)，細(xì)辛三兩(9g)，甘草(炙)二兩(6g)，通草二兩(6g)，大棗(擘)二十五枚所組成。只有從多方位、多角度、多層次研究當(dāng)歸四逆湯的作用及病位、配伍及用量，才能學(xué)好用活當(dāng)歸四逆湯，辨治諸多疑難雜病[1]。

1.1方藥作用及所治病證當(dāng)歸的基本作用是補(bǔ)血活血。其于當(dāng)歸四逆湯中可辨治血脈病證；于薯蕷丸中可辨治虛勞病變；于侯氏黑散中可辨治心脾風(fēng)痰病證；于麻黃升麻湯中可辨治肝脾病證；于升麻鱉甲湯中可辨治陽毒瘀血病證；于當(dāng)歸赤小豆湯中可辨治出血病證；于烏梅丸中可辨治蛔厥或久利病變；于奔豚湯中可辨治肝氣逆病變；于膠艾湯中可辨治血虛出血病變；于當(dāng)歸貝母苦參丸中可辨治妊娠病變等?？梢姡\(yùn)用當(dāng)歸辨治病證的基本點(diǎn)是補(bǔ)血活血，并不局限于某一病變，更可辨治諸多臟腑病變。

芍藥的基本作用是補(bǔ)斂緩急。其于桂枝湯中可辨治營衛(wèi)病證；于小青龍湯中可辨治肺病證；于小建中湯中可辨治心病證；于四逆散中可辨治肝病證；于桂枝加芍藥湯中可辨治脾胃病證；于真武湯中可辨治心腎病證；于桂枝芍藥知母湯中可辨治骨節(jié)筋脈病證等?？梢?，運(yùn)用芍藥辨治病證的基本點(diǎn)是補(bǔ)血斂陰，緩急止痛，并不局限于營衛(wèi)病變，更可辨治諸多臟腑雜病[2]。

桂枝的基本作用是溫通。其于桂枝湯中可辨治營衛(wèi)虛弱病證；于麻黃湯中可辨治衛(wèi)閉營郁證；于炙甘草湯中可辨治心病證；于澤漆湯中可辨治肺病證；于黃芪建中湯中可辨治脾胃病證；于腎氣丸中可辨治腎病證；于五苓散中可辨治膀胱病證；于桃核承氣湯中可辨治瘀熱病證；于桂枝附子湯中可辨治骨節(jié)筋脈病證等?？梢?，運(yùn)用桂枝辨治病證的基本點(diǎn)是寒凝經(jīng)脈，陽氣不通，氣血郁滯，并不局限于營衛(wèi)病變，更可辨治諸多臟腑雜病。

細(xì)辛的基本作用是溫通。其于大黃附子湯中可辨治寒結(jié)病證；于小青龍湯中可辨治肺飲病證；于烏梅丸中可辨治蛔蟲病證；于四逆散中可辨治肝郁病證；于侯氏黑散中可辨治風(fēng)痰病變；于麻黃附子細(xì)辛湯中可辨治心腎病變；于當(dāng)歸四逆湯中可辨治血寒病變等?？梢?，運(yùn)用細(xì)辛辨治病證的基本點(diǎn)是溫化，并不局限于某一病變，更可辨治諸多臟腑雜病。

通草的基本作用是通利。其既可通利血脈，又可通利水道，還可通利乳汁，更可降泄?jié)崮娴取？梢?，運(yùn)用通草辨治病證的基本點(diǎn)是通利，并不局限于某一病變，更可辨治諸多臟腑病變。

大棗的基本作用是益氣生血。其于桂枝湯中可辨治營衛(wèi)病變；于炙甘草湯中可辨治心病證；于射干麻黃湯中可治肺病證；于甘草瀉心湯中可辨治脾胃病證；于小柴胡湯中可辨治肝膽病證；于越婢湯中可辨治風(fēng)水病證等。可見，運(yùn)用大棗辨治病證的基本點(diǎn)是益氣和中，并不局限于營衛(wèi)病變，更可辨治諸多臟腑雜病。

炙甘草的基本作用是益氣生津。張仲景在《傷寒雜病論》所辨治的病證中使用炙甘草的頻率最高。其可辨治諸多臟腑及營衛(wèi)氣血病變，切不可將炙甘草治療病證局限于某一方面。

1.2方藥配伍及用量

1.2.1 詮釋用藥要點(diǎn) 方中當(dāng)歸補(bǔ)血活血；芍藥補(bǔ)血斂陰；桂枝溫陽通經(jīng)；細(xì)辛散寒止痛；通草通利血脈；大棗益氣生血；甘草益氣和中。又，方中用當(dāng)歸、芍藥補(bǔ)血，當(dāng)歸偏于活血，芍藥偏于收斂；桂枝、細(xì)辛辛溫，桂枝偏于通經(jīng)，細(xì)辛偏于止痛；通草通利血脈；大棗、甘草益氣，大棗偏于補(bǔ)血，甘草偏于生津，方藥相互為用，以溫經(jīng)散寒，養(yǎng)血通脈為主。

1.2.2 剖析方藥配伍 當(dāng)歸與芍藥，屬于相須配伍，增強(qiáng)補(bǔ)血養(yǎng)血；桂枝與細(xì)辛，屬于相須配伍，增強(qiáng)溫陽散寒通經(jīng)；通草與當(dāng)歸，屬于相使配伍，通草助當(dāng)歸活血，當(dāng)歸助通草通脈；通草與芍藥，屬于相反配伍，通斂同用，芍藥制約通草通泄傷血，通草制約芍藥斂陰壅滯；甘草與大棗，屬于相須配伍，增強(qiáng)益氣化血，益氣帥血。

1.2.3 權(quán)衡用量比例 當(dāng)歸與芍藥用量比例是近1∶1，提示藥效補(bǔ)血活血與補(bǔ)血斂陰之間的用量調(diào)配關(guān)系，以治血虛；桂枝與細(xì)辛用量比例是1∶1，提示藥效溫陽通經(jīng)與散寒止痛之間的用量調(diào)配關(guān)系，以治寒滯；甘草與大棗用量比例關(guān)系是1∶10，益氣化血緩急，以治氣虛。又，方中用藥7味，其中補(bǔ)血藥2味，即當(dāng)歸、芍藥，用量總和是18g；辛溫藥2味，即桂枝、細(xì)辛，用量總和是18g；益氣藥2味，即大棗、甘草，用量總和是62.5g；通利藥1味，即通草，用量是6g。其用量比例是3∶3∶10∶1，從用量分析方藥主治乃為肝寒血虛證[3]。

2 方證探索

2.1思辨“手足厥寒” 張仲景論當(dāng)歸四逆湯辨治手足厥寒的病變屬性，既可能是以血脈病變?yōu)橹?，又可能是以臟腑病變?yōu)橹鳎部赡苁且怨枪?jié)病變?yōu)橹鳎蔀橥飧袃?nèi)傷夾雜。在臨床中無論是辨治血脈病變之手足厥寒，還是辨治臟腑病變之手足厥寒，病變證機(jī)都是血虛夾寒，當(dāng)歸四逆湯辨治手足厥寒的作用特點(diǎn)是溫通補(bǔ)益[4]。

再則辨識(shí)“手足厥寒”的基本癥狀表現(xiàn)，主要包括手足厥寒，伴手足疼痛，或伴手足麻木，或伴手足腫脹，或伴手足僵硬，或伴手指/足趾變形，或伴手足色澤暗紅，或伴手足色澤蒼白等。只要病變證機(jī)是血虛夾寒，或是寒凝血脈，或瘀血夾寒，或氣血虛夾寒，均可選用當(dāng)歸四逆湯，以法用之常常能取得預(yù)期治療效果。

2.2思辨“脈細(xì)欲絕” 張仲景論當(dāng)歸四逆湯辨治脈細(xì)欲絕的病變屬性，既可能是以血脈病變?yōu)橹鳎挚赡苁且耘K腑病變?yōu)橹?，也可能是以骨?jié)病變?yōu)橹鳎蔀橥飧袃?nèi)傷夾雜。在臨床中無論是辨治血脈病變之脈細(xì)欲絕，還是辨治臟腑病變之脈細(xì)欲絕，病變證機(jī)都是血虛夾寒，當(dāng)歸四逆湯辨治脈細(xì)欲絕的作用特點(diǎn)是溫通補(bǔ)益。

組成當(dāng)歸四逆湯的7味藥中，既可溫陽又可益氣，既可補(bǔ)血又可活血，因病證表現(xiàn)而發(fā)揮治療作用。方藥雖有其各自作用的特殊性，但組方合用更具有聚合作用，其聚合作用以溫補(bǔ)為主，兼以活血?？梢姡?dāng)歸四逆湯所有用藥只針對病變屬性，而不局限于病變部位，只要病變證機(jī)是虛寒瘀，即可選用當(dāng)歸四逆湯為基礎(chǔ)方進(jìn)行變化應(yīng)用，都能取得辨治諸多疑難雜病之最佳目的[5]。

3 方證辨病

3.1末梢神經(jīng)炎、多發(fā)性神經(jīng)炎、末梢循環(huán)障礙等臨床表現(xiàn)以疼痛、麻木、舌質(zhì)淡、苔薄白為用方辨治要點(diǎn)。

3.2女子痛經(jīng)、閉經(jīng)、慢性盆腔炎、慢性附件炎、子宮內(nèi)膜炎等臨床表現(xiàn)以腹痛、手足不溫、舌質(zhì)淡、苔白為用方辨治要點(diǎn)。

3.3風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、骨質(zhì)增生、強(qiáng)直性脊椎炎等臨床表現(xiàn)以疼痛、手足不溫、因寒加重、舌質(zhì)淡、苔薄白為用方辨治要點(diǎn)。

4 案例解讀

4.1坐骨神經(jīng)痛、膝關(guān)節(jié)積液案錢某，男，37歲，河南鄭州人。2014年2月24日初診。有多年坐骨神經(jīng)痛、膝關(guān)節(jié)積液病史，近因病友介紹前來診治?？淘\：右側(cè)腰胯僵硬疼痛如針刺，膝關(guān)節(jié)腫脹疼痛，右腿行走受限，遇冷加重，時(shí)有右側(cè)下肢肌肉抽搐，怕冷，口膩不渴，舌質(zhì)暗淡夾瘀紫，苔白膩，脈沉弱澀。辨為寒凝瘀阻夾風(fēng)痰證。治當(dāng)溫陽散寒，活血化瘀，化痰熄風(fēng)。給予當(dāng)歸四逆湯、烏頭湯、小半夏湯與藜蘆甘草湯合方。藥用：當(dāng)歸10g，白芍10g，桂枝10g，細(xì)辛10g，通草6g，制川烏10g，黃芪10g，麻黃10g，生半夏24g，生姜24g，大棗25枚，藜蘆1.5g，炙甘草10g。6劑。以水800～1000ml，浸泡30分鐘，大火燒開，小火煎煮40分鐘；第2次煎煮15分鐘；第3次煎煮若水少可酌情加水，煎煮15分鐘。每日1劑，合并藥液，分3次服，每次服用150ml。

2014年4月3日二診：右側(cè)腰胯膝疼痛減輕，仍怕冷，以前方加生附子5g，6劑。

2014年4月10日三診：怕冷好轉(zhuǎn)，右側(cè)腰胯膝疼痛較前進(jìn)一步減輕，以前方6劑。

2014年4月17日四診：右側(cè)腰胯膝僵硬疼痛較前又進(jìn)一步減輕，苔膩基本消除，以前方變生半夏為12g，6劑。

藥后患者僵硬基本消除，腰胯膝疼痛較前又進(jìn)一步減輕，又以前方治療近60劑，諸癥悉除。隨訪1年，未再復(fù)發(fā)。

用方體會(huì)根據(jù)疼痛如針刺辨為瘀，再根據(jù)僵硬疼痛因寒加重辨為寒凝，因右側(cè)下肢抽搐辨為風(fēng)，又因口膩、苔白膩辨為痰，以此辨為寒凝瘀阻夾風(fēng)痰證。方以當(dāng)歸四逆湯溫陽散寒，活血通脈；以烏頭湯溫陽逐寒止痛；以小半夏湯醒脾燥濕化痰；以藜蘆甘草湯熄風(fēng)化痰。方藥相互為用，以取其效。

4.2三叉神經(jīng)痛、圍絕經(jīng)期綜合征案許某，女，51歲，河南鄭州人。2014年3月1日初診。有多年三叉神經(jīng)痛病史，又有3年圍絕經(jīng)期綜合征病史，近因病友介紹前來診治?？淘\：頭痛如冰，因寒加重，痛則眼肌抽搐，倦怠乏力，急躁易怒，因情緒異常加重，口淡不渴，舌質(zhì)暗淡夾瘀紫，苔薄白，脈沉弱。辨為寒凝經(jīng)脈，肝郁夾虛證。治當(dāng)溫通經(jīng)脈，疏肝理氣，益氣化痰。給予當(dāng)歸四逆湯、四逆加人參湯、四逆散與藜蘆甘草湯合方。藥用：當(dāng)歸10g，白芍10g，桂枝10g，細(xì)辛10g，通草6g，柴胡12g，枳實(shí)12g，白芍10g，藜蘆1.5g，生附子5g，干姜10g，紅參6g，大棗25枚，炙甘草10g。6劑。以水800～1000 ml，浸泡30分鐘，大火燒開，小火煎煮40分鐘；第2次煎煮15分鐘；第3次煎煮若水少可酌情加水，煎煮15分鐘。每日1劑，合并藥液，分3次服，每次服用150ml。

2014年3月8日二診：頭痛減輕，仍怕冷如冰，以前方變生附子、干姜各為9g，6劑。

藥后患者頭痛如冰較前進(jìn)一步減輕，急躁易怒較前好轉(zhuǎn)，又以前方60余劑后諸癥悉除。為了鞏固療效，又以前方變湯劑為散劑，每次6g，每日分早中晚服。隨訪1年，未再復(fù)發(fā)。

用方體會(huì)根據(jù)頭痛如冰、因寒加重辨為寒，再根據(jù)心煩急躁、因情緒異常加重辨為肝郁，因痛則眼肌抽搐辨為夾風(fēng)，又因舌質(zhì)暗淡夾瘀紫辨為瘀，以此辨為寒凝經(jīng)脈，肝郁夾虛證。方以當(dāng)歸四逆湯溫補(bǔ)散寒，補(bǔ)血通脈；以四逆加人參湯溫壯陽氣；以四逆散疏肝解郁；以藜蘆甘草湯熄風(fēng)化痰。方藥相互為用，以取其效。

4.3強(qiáng)直性脊柱炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎案孫某，女，49歲，河南鄭州人。2014年5月3日初診。有多年強(qiáng)直性脊柱炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病史，近因病友介紹前來診治?？淘\：頸胸腰胯疼痛如針刺，關(guān)節(jié)僵硬沉重活動(dòng)不利，大便干結(jié)，心胸?zé)幔种戈P(guān)節(jié)腫大變形疼痛，倦怠乏力，身冷，口渴不欲飲水，舌質(zhì)淡紅，苔黃白夾雜，脈沉弱。辨為寒凝瘀阻，郁熱夾痰證。治當(dāng)散寒化瘀，清熱化痰。給予當(dāng)歸四逆湯、桃核承氣湯與赤丸合方加味。藥用：當(dāng)歸10g，白芍10g，桂枝10g，細(xì)辛10g，通草6g，桃仁10g，大黃12g，芒硝(沖服)6g，制川烏6g，生半夏12g，大棗25枚，茯苓12g，炙甘草10g。6劑。以水800～1000ml，浸泡30分鐘，大火燒開，小火煎煮40分鐘；第2次煎煮15分鐘；第3次煎煮若水少可酌情加水，煎煮15分鐘。每日1劑，合并藥液，分3次服，每次服用150ml。

2014年5月10日二診：疼痛減輕，仍倦怠乏力，以前方加紅參10g，6劑。

2014年5月17日三診：疼痛較前進(jìn)一步減輕，心胸?zé)釡p輕，以前方6劑。

2014年5月24日四診：疼痛較前又進(jìn)一步減輕，大便通暢，以前方去芒硝，6劑。

2014年5月31日五診：疼痛較前再進(jìn)一步減輕，倦怠乏力基本消除，以前方變紅參為6g，6劑。

藥后患者疼痛諸癥逐步緩解，又以前方治療近70劑，諸證悉除。為了鞏固療效，又以前方變湯劑為散劑，每次5g，每日分早中晚服。隨訪1年，一切尚好。

用方體會(huì)根據(jù)頸胸腰胯疼痛如針刺辨為瘀，再根據(jù)冷痛、身冷辨為寒凝，因倦怠乏力、脈沉弱辨為氣虛，又因舌質(zhì)淡紅夾瘀紫辨為瘀，以此辨為寒凝瘀阻，郁熱夾虛證。方以當(dāng)歸四逆湯溫陽散寒，養(yǎng)血通脈；以桃核承氣湯清瀉郁熱；以赤丸溫陽燥濕化痰。方藥相互為用，以取其效。

4.4強(qiáng)直性脊柱炎、慢性胃炎案華某，男，34歲，河南鄭州人。2014年4月4日初診。有多年強(qiáng)直性脊柱炎、慢性胃炎病史，近因病友介紹前來診治?？淘\：頸胸腰胯疼痛如針刺，肌肉麻木，關(guān)節(jié)僵硬沉重活動(dòng)不利，胃痛胃脹，胃脘怕冷，倦怠乏力，兩足腫脹冰涼，口膩口苦，舌質(zhì)紅，苔膩黃白夾雜，脈沉弱。辨為寒凝瘀阻，濕熱夾痰證。治當(dāng)散寒化瘀，清熱化痰。給予當(dāng)歸四逆湯、半夏瀉心湯與赤丸合方加味。藥用：當(dāng)歸10g，白芍10g，桂枝10g，細(xì)辛10g，通草6g，黃連3g，黃芩10g，生半夏12g，紅參10g，制川烏6g，干姜10g，大棗25枚，茯苓12g，炙甘草10g。6劑。以水800～1000ml，浸泡30分鐘，大火燒開，小火煎煮40分鐘；第2次煎煮15分鐘；第3次煎煮若水少可酌情加水，煎煮15分鐘。每日1劑，合并藥液，分3次服，每次服用150ml。。

2014年4月11日二診：疼痛減輕，仍口膩口苦，以前方變黃連為6g，6劑。

2014年4月18日三診：疼痛較前進(jìn)一步減輕，胃痛胃脹、胃脘怕冷明顯好轉(zhuǎn)，以前方6劑。

2014年4月25日四診：疼痛較前又進(jìn)一步減輕，口膩口苦好轉(zhuǎn)，以前方6劑。

5月2日五診：疼痛較前再進(jìn)一步減輕，仍有兩足腫脹冰涼，以前方變制川烏為10g，6劑。

藥后患者諸癥逐步緩解，又以前方治療100余劑，諸癥悉除。為了鞏固療效，又以前方變湯劑為散劑，每次3g，每日分早中晚服。隨訪1年，未再復(fù)發(fā)。

用方體會(huì)根據(jù)頸胸腰胯疼痛如針刺辨為瘀，再根據(jù)胃脘怕冷辨為胃寒，因倦怠乏力、脈沉弱辨為氣虛，又因兩足腫脹冰涼辨為寒痰，更因口苦、口膩辨為濕熱，以此辨為寒凝瘀阻，濕熱夾痰證。方以當(dāng)歸四逆湯溫陽散寒，養(yǎng)血通脈；以半夏瀉心湯清熱燥濕，溫中化痰，健脾益氣；以赤丸溫陽燥濕化痰。方藥相互為用，以取其效。

[1]王 付.桂枝人參湯與葛根芩連湯合方辨治慢性腹瀉的思路與方法[J]，中醫(yī)藥通報(bào)，2016，15(6)：11-13

[2]王 付.半夏瀉心湯合方及其應(yīng)用的思路與方法[J]，中醫(yī)藥通報(bào)，2017，17(1)：10-13

[3王 付.四逆散及其合方辨治肝病的臨床應(yīng)用[J]，中醫(yī)藥通報(bào)，2016，15(5)：12-15

[4]王 付.經(jīng)方方證用藥頻率及用量的思考與探索[J]，中醫(yī)藥通報(bào)，2015，14(4)：16-18

[5]王 付.經(jīng)方用量秘旨[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2015：7.

河南省重點(diǎn)科技攻關(guān)項(xiàng)目(No.132102310099；No.152102310105)；河南省鄭州市科技領(lǐng)軍人才項(xiàng)目(No.112PLJRC360)

王付(又名王福強(qiáng))，男，教授，博士研究生導(dǎo)師，河南省教育廳學(xué)術(shù)技術(shù)帶頭人，國家科技獎(jiǎng)勵(lì)評審專家，教育部評審博碩論文專家，國家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)師資格認(rèn)證中心命審題專家，中國中醫(yī)藥信息研究會(huì)常務(wù)理事及經(jīng)方分會(huì)會(huì)長，中國中醫(yī)藥研究促進(jìn)會(huì)常務(wù)理事及經(jīng)方分會(huì)會(huì)長、世界中醫(yī)藥學(xué)會(huì)聯(lián)合會(huì)經(jīng)方專業(yè)委員會(huì)副會(huì)長，連任河南省中醫(yī)方劑分會(huì)主任委員。發(fā)表學(xué)術(shù)論文300余篇，出版著作65部，臨床診治多種疑難雜病。

1.河南中醫(yī)藥大學(xué)經(jīng)方研究所(450046)；2.河南經(jīng)方醫(yī)藥研究所(450046)