● 李富貴 劉英鋒

劉英鋒濕熱雜病辨治經(jīng)驗(yàn)例析※

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導(dǎo)師劉英鋒教授臨證善從濕熱辨治雜病，認(rèn)為其濕熱不僅要有輕重之別、上下之異，更要有在氣在血之分。因而選方用藥各有側(cè)重，如濕重?zé)彷p，溫燥為宜；熱重濕輕，苦寒則妙；病位偏上，貴取芳香；病位偏下，滲利堪當(dāng)；病初多在氣分，湯劑易效；病久易入血分，丸散易達(dá)。

雜病診治 濕熱病證 名醫(yī)經(jīng)驗(yàn) 劉英鋒

導(dǎo)師劉英鋒教授，崇尚先師姚荷生先生“入傷寒，出溫病”之學(xué)風(fēng)，臨證30余年來，善于以傷寒六經(jīng)分類之規(guī)，融溫病三焦衛(wèi)氣營血之法，綜合辨治內(nèi)科疑難雜病，尤其從濕熱角度辨治雜病，取效甚驗(yàn)。導(dǎo)師認(rèn)為，雜病濕熱辨治之要，不僅有濕熱病因孰輕孰重之別、三焦病位偏上偏下之異，更有病機(jī)之在氣在血之分。濕熱纏綿并彼此消長，輾轉(zhuǎn)多變而疑似較多，因此辨證選方思路宜廣，立法用藥各有側(cè)重。如：濕重?zé)彷p，溫燥為宜，予以柴胡平胃散之類；熱重濕輕，苦寒則妙，予以柴胡瀉心湯之類；病位偏上，貴取芳香，予以甘露消毒丹之類；病位偏下，滲利堪當(dāng)，予以萆薢滲濕湯之類；病初多在氣分，湯劑易效，予以三仁湯之類；病久易入血分，丸散易達(dá)，予以龍膽瀉肝丸之類。濕熱之邪侵入氣分，氣易受阻，其征易顯，如身熱不揚(yáng)，胸悶腹脹，肢體困倦，嘔惡，便溏尿黃，舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)等；但若濕熱滲入血分，則氣反如故，而病象隱匿，因而辨證指標(biāo)少有共識，以致現(xiàn)代醫(yī)生未能重視。導(dǎo)師認(rèn)為，血分濕熱在《金匱要略》中實(shí)有初步記載，并也給出證治要點(diǎn)。如赤小豆當(dāng)歸散證、蒲灰散證、當(dāng)歸貝母苦參丸證等等，仲師常以“飲食如故”，通過除外氣分可能而反證病在血分。導(dǎo)師結(jié)合臨證經(jīng)驗(yàn)，提出辨舌在鑒別濕熱氣血之分具有特殊意義。濕熱入侵氣分多伴舌苔變化，如苔厚白或黃而膩；濕熱入侵血分則應(yīng)有舌質(zhì)之變化，如舌青、舌暗或舌紫等。治療也必求方藥清利濕熱而能走血分。下面基于筆者近年跟師所得，例舉數(shù)案以示其辨證治療之妙。

1 反復(fù)發(fā)熱案——陽明氣分濕熱辨治

陳某，男，15歲。2014年3月18日初診。主訴：反復(fù)低熱2月余?，F(xiàn)病史：2個月前突然發(fā)熱，伴有咽痛、疲倦、前額脹痛明顯，略有噴嚏、咳嗽，時在當(dāng)?shù)卦\所輸液后熱退不盡，仍低熱纏綿?？桃姡旱蜔幔w溫37.5°C，仍伴有咽痛、疲倦，稍有噴嚏、流涕，飲食二便平。舌質(zhì)淡紅，舌尖邊略紅，苔白隱黃略厚；脈略弦，右寸外稍旺；咽壁淡紅夾有少量血絲。導(dǎo)師認(rèn)為，此為風(fēng)濕郁熱夾痰，病位為足陽明牽涉手太陰。治法以辛香宣表、甘淡化濕為主。方選甘露消毒丹加減。藥用：藿香10g(后下)，茵陳15g，白豆蔻6g(后下)，薏苡仁15g，連翹10g，桑葉10g，杏仁10g，炙甘草6g。10劑。水煎，日1劑，分2次服。

2014年4月1日復(fù)診：發(fā)熱顯減，僅剩午后稍有發(fā)熱，疲倦、噴嚏、流涕等癥均除，咽喉中略有痰，稍有咳嗽時咽痛；舌質(zhì)同前，苔轉(zhuǎn)薄白，脈略弦。導(dǎo)師認(rèn)為此乃濕熱俱減，但余濕留戀，病位以太陰為主。處以三仁湯加減。藥用：杏仁10g，白豆蔻6g(后下)，薏苡仁20g(后下)，藿香10g(后下)，郁金15g(打碎)，連翹10g。再進(jìn)7劑，以鞏固療效。

按此患者初期為外感風(fēng)濕，上犯陽明，郁陽熱化，治療本當(dāng)以祛風(fēng)化濕為主，兼顧清熱?；颊卟〕踅邮芪麽t(yī)治療(以輸液為主)，而從中醫(yī)理論上講，輸液之劑多為濕冷之品，雖易退熱，但有助濕留邪之弊。故而患者熱勢一時減退但易反復(fù)。導(dǎo)師考慮其濕多熱少，仍在氣分，結(jié)合病位偏上，治療以甘露消毒丹辛香宣表、甘淡化濕為主，稍佐清熱，而能預(yù)期其“濕化熱開”則熱能自去。

2 舌頭火辣案——厥陰血分濕熱辨治

徐某，男，57歲。2015年11月27日初診。主訴：舌頭前半部火辣感40天。現(xiàn)病史：40天前出現(xiàn)舌頭(質(zhì))發(fā)紅伴火辣感，午后尤甚，口唇略有發(fā)熱感，舌苔較黃，期間服中藥(清利濕熱)未見改善。長期外出就餐，辛辣油葷較多，現(xiàn)食欲食量皆正常，大便成形，色黃，偶有不盡感，咽喉痰多、難咯，心情欠佳時稍覺手心發(fā)熱。舌質(zhì)略青紅，苔淡黃中后部厚；脈略沉弦，左細(xì)右欠流利。既往有口干口苦、易頭汗出(夜寐時汗出)情況；1年前查出胃炎，伴有糜爛；痛風(fēng)病史6～7年，左趾關(guān)節(jié)疼痛，尿酸高。導(dǎo)師認(rèn)為，此為中焦?jié)駸崽禎幔【棉D(zhuǎn)入營血分，病位以肝脾兩經(jīng)為主。治法以清營血分火熱為主，兼顧清利氣分濕濁。方選龍膽瀉肝湯(丹皮代龍膽草)合茵陳赤小豆湯加減。藥用：丹皮15g，梔子10g，酒黃芩6g，澤瀉10g，車前子10g(包煎)，生地黃10g，茵陳20g，赤小豆20g，蒼術(shù)10g，萆薢10g，荷葉20g，土茯苓20g。20劑。水煎，日1劑，分2次服用。

2015年12月22日復(fù)診：舌頭火辣感幾除，舌頭仍發(fā)紅，伴有干澀感，咽喉痰黏感減輕，大便稍有轉(zhuǎn)稀。尿酸指標(biāo)稍有下降。舌質(zhì)轉(zhuǎn)紅，苔同前；左脈同前、右欠流利減，右寸略旺。導(dǎo)師認(rèn)為此乃厥陰營血分熱退較明顯、濕稍減。治療上守前法，減輕清熱。原方去生地，丹皮減量至10g，再服7劑；后原方去生地，10劑，研細(xì)末共1500g，制成丸劑，30g/日，分早中晚3次服用，以圖緩攻根治。

按本例患者起病怪異，但經(jīng)追查，有長期外出就餐辛辣油葷的飲食史。漸致濕熱痰濁內(nèi)生，上犯少陽上焦，癥顯口苦口干、夜臥盜汗、咽喉異物感明顯。故而服前醫(yī)清利濕熱藥物后咽喉梗阻感減輕，但舌面火辣感始終未見改善。此乃濕熱日久由氣入血之頑癥，治療必須重在清利血分濕熱，佐治氣分。然濕與熱合，深入血分，非湯劑可取速效。因“濕與熱合，其氣氤氳，其質(zhì)重濁，其性粘滯，其病纏綿，病難速己”[1]，故而在劑型方面改湯做丸，取“丸者緩也”之義，旨在緩攻濕熱，入血治本。

3 總結(jié)

對比以上兩則案例，我們可以清晰地認(rèn)識到濕熱為病，氣分血分證治同中有異。導(dǎo)師認(rèn)為，對于氣分濕熱證，應(yīng)遵循“清熱宜輕不宜重，宜晚不宜早”的治療原則。否則清熱過早過重，濕邪纏綿不去，久則復(fù)會蘊(yùn)熱。而對于濕熱入侵血分的治療，導(dǎo)師在治療劑型方面做出改變，以丸、散劑緩清濕熱。此法不僅利于患者便捷服藥，也更適合濕熱入侵血分的治療，望當(dāng)代醫(yī)生予以借鑒運(yùn)用。

[1]姚荷生，潘佛巖，廖家興.臟象學(xué)說與診斷應(yīng)用的文獻(xiàn)探討-脾臟、肝臟、肺臟[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2014：33.

江西省自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目(No.20122BAB205078)；江西省衛(wèi)生廳中醫(yī)藥科研計劃重點(diǎn)項(xiàng)目(No.2008Z03)

劉英鋒，男，醫(yī)學(xué)博士，教授，主任醫(yī)師，博士研究生導(dǎo)師。E-mail:ncfengyingliu@163.com

1.江西中醫(yī)藥大學(xué)2015級碩士研究生(330006)；2.江西中醫(yī)藥大學(xué)岐黃國醫(yī)書院(330006)

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