● 王燕青

十棗湯治療肺系病體悟※

● 王燕青*

本文通過運用十棗湯治療彌漫性肺間質病變、支氣管哮喘、慢性咳嗽、無積液性胸痛等肺系疾病的疑難病案，淺談筆者對十棗湯的使用價值、作用機理、安全性能及使用注意等方面的一些體會。

十棗湯 急性間質性肺炎 支氣管哮喘 肺系疾病 病案 體會

十棗湯出自張仲景的《傷寒雜病論》，由大戟、甘遂、芫花、大棗組成，為峻下逐水之劑。很多人畏其峻烈之性，不敢應用。筆者近幾年在認真學習《傷寒雜病論》的同時，對該方有了較深刻的體悟，常將其應用于肺系病疑難雜癥的治療，取得了良好的療效?，F淺談個人體會并擇案例4則，以饗讀者。

1 驗案舉隅

1.1彌漫性肺間質病變案劉某，女，43歲，因“漸進性呼吸困難2個月”于2011年11月13日就診。患者于2個月前無明顯原因出現咳嗽、胸悶、氣喘，自服止咳平喘藥無效，癥狀短期內進行性加重，以致于不能活動，稍動即喘。就診于當地某家大醫(yī)院，查肺CT提示：雙肺彌漫性網格狀、斑片狀浸潤陰影，幾乎呈“白肺”樣改變；其它相關檢查排除結締組織疾病?；颊叻裾J職業(yè)粉塵接觸史及可導致肺間質性疾病的藥物史。既往無喘息史。診斷為急性間質性肺炎。住院治療半個月，期間給予大劑量甲潑尼松龍沖擊及廣譜抗生素、N乙酰半胱氨酸等治療而未見任何效果，臨床癥狀和肺CT結果反而有加重之勢。絕望之下家屬自動要求出院尋求中醫(yī)治療。來診時見：喘息氣急、唇甲紫紺、咳嗽頻頻，不能自行敘述病情，多日未能躺下，進飲食則喘促不休，查體欠配合，舌暗，苔白膩，脈弦滑數。結合病人兩肺大量爆裂音和肺CT彌漫性滲出性病變，分析認為其符合中醫(yī)的水飲為患，診為：懸飲。證屬飲邪犯肺，肺氣壅塞。遂予十棗湯治療。處方：大戟、甘遂、芫花各0.5g(打粉)，肥大棗10枚。囑其第二天清晨空腹用10枚肥大棗煎水后沖服，服后糜粥自養(yǎng)。用藥后半小時，患者感腹部輕微絞痛，隨即瀉黑色軟便1次，約10分鐘后開始瀉水樣便，一上午共瀉水樣便3次。當天下午患者即感癥狀明顯減輕，可以躺下，而且納食突然增加?？吹酱怂幱腥绱松裥?，第二天患者自作主張，又如法服用了1次(原計劃1周后再用)，服后當天又瀉水樣便3次，不料病情從此轉危為安。雖仍咳喘，但病勢已明顯減輕。后辨證予升陷湯合茯苓杏仁甘草湯加減，并結合小劑量甲潑尼松龍(每天8mg)口服治療(前期雖然已用大劑量甲潑尼松龍沖擊治療無效，但對于如此險重的病人，不用西藥還是有多方面的顧忌)。1個月后復查肺CT提示網格狀及滲出性改變明顯減少。隨訪至今，患者雖不能進行體力勞動，但生活自理已毫無問題。近期復查肺CT，僅示雙下肺胸膜下少許網格狀及磨玻璃樣改變。目前病人除間斷服中藥外，每天只服甲潑尼松龍1片(4mg)。

按隨著現代疾病譜的變化，不斷有新的疑難病出現，彌漫性肺纖維化就是其一，急性間質性肺炎更是其中最兇險的一類。該病起病急、病情重、病情進展快、預后差，中西醫(yī)現階段均沒有較好的治療方法。筆者從病人雙肺大量爆裂音和肺CT彌漫性滲出性病變分析，認為這符合中醫(yī)的水飲為患，乃飲邪犯肺，肺氣壅實所致，“以平藥與之不能瀉其壅實，非猛藥不能為之”，即“虎狼之病當用虎狼之藥”。因前期西醫(yī)常規(guī)治療毫無建樹，且有加重之勢，遂決定予十棗湯以霹靂手段直搗病所，峻泄肺中痰飲邪氣，導其水，挫其勢，以阻斷其急性期炎癥滲出的瀑布效應，起到“截斷扭轉”的作用。因方證相符，故效如桴鼓。第二天連續(xù)服藥雖然是病人的自作主張，但歪打正著，起到了意想不到的效果。此案病例體現了中醫(yī)在治療危急重癥中所發(fā)揮的作用，也為該病的治療提供了新的思路。

1.2支氣管哮喘案呂某，女，60歲，因“反復咳喘、憋氣5年，加重1周”于2013年5月11日就診。5年來患者反復出現發(fā)作性喘息氣急，喉中響鳴，常因感冒、聞及刺激性氣味或飲食不慎而誘發(fā)，診斷為哮喘，多次住院治療。平時用舒利迭、阿斯美等治療，用藥有效，停藥則復發(fā)，也曾輾轉多地服中藥治療，療效不佳。近1周來因受涼，病情發(fā)作，經人介紹來診。診見：胸悶憋氣，喉中響鳴，咳嗽，咳白黏痰，口苦心煩，口渴不欲飲，無寒熱，納眠可，小便調，大便干。舌淡紅苔薄黃，脈弦。見其體質壯實，遂予十棗湯，首劑每味0.5g，服藥后排大便2次，為軟便，癥狀無明顯減輕。翌日繼予以每味0.5g，排大便1次，仍是軟便，但咳喘稍有減輕。第三天加劑量至每味1g，瀉下稀水便3次，胸部頓感豁然，喘憋隨之消失。雖有胃脘部嘈雜及腹部輕微下墜感，但于當晚不治自愈。后每周服藥1次，每味藥0.75g，連續(xù)服1個月共4次。期間予以四君子湯(去甘草)加減調護脾胃，并囑患者飲食清淡，忌食油膩生冷?；颊呖却?，納眠可，面色紅潤，精神佳，查血常規(guī)及肝腎功無異常。之后每年隨訪，哮喘未再發(fā)作，偶爾于感冒后感輕微胸悶不舒，但癥狀于感冒后很快消失。

按本案支氣管哮喘，屬于《金匱要略》痰飲篇中“咳逆倚息，短氣不得臥”[2]的“支飲”范疇。因其病情頑固，考慮飲邪深伏，結成窠臼，留而不出，以峻下之劑方可祛除窠臼之痰飲。開始兩天癥狀改善不明顯，考慮病重藥輕，頑痰未解。第三天加大劑量后窠臼之痰被迎刃而解。此類疾病，病情纏綿，反復發(fā)作，不可一蹴而就，必須抽絲剝繭以求祛邪務盡。故共治療1個月，取得了滿意的療效。

1.3慢性咳嗽案王某，女，45歲，因“咳嗽3個月”于2014年10月15日就診?；颊哂?個月前因工作環(huán)境裝修，出現咳嗽，咳甚時感到憋氣，各項檢查均正常，應用中西藥包括激素吸入等治療，無明顯效果?？人灶l頻影響休息，聞及刺激性氣味則憋氣，甚是痛苦。診見：頻繁咳嗽，干咳為主，偶爾咳少許白痰，憋氣，咽癢，怕冷，面色灰滯，口干不欲飲，納可，二便調。舌淡，苔薄白而潤，脈弦。予十棗湯治療。處方：大戟、甘遂、芫花各0.5g(打粉)，肥大棗10枚。囑其第二天清晨用10枚肥大棗煎水后沖服，服后食大米粥。服藥20分鐘后感腹部輕微絞痛，隨即瀉軟便，繼之為水樣便，共2次，當天下午咳嗽即明顯減輕；3天后再進1劑，劑量如上，癥狀完全消失，至今未再復發(fā)。

按本案患者為慢性咳嗽，病情頑固，中西醫(yī)常規(guī)治療效果均不好。此為飲邪深伏作祟，根據其咳嗽、舌苔薄白而微滑、脈弦，考慮飲邪射肺，符合《金匱要略·痰飲病脈證并治》“咳家其脈弦，為有水，十棗湯主之”之說。遂予十棗湯治療，以驅逐深結在里的水飲邪氣。因藥切病機，頑固咳嗽覆杯而解，顯示出經方“一劑知，二劑已”之宏效。

1.4無積液性胸痛案史某，女，63歲，因“左側胸痛2年”于2016年3月9日就診?；颊呓?年無明顯原因出現左胸部疼痛，深呼吸時加重，甚則痛不欲生，胸部無壓痛，肺部CT顯示雙側胸膜輕度肥厚(此種情況已有10余年)，但無胸腔積液。骨傷科排除肋軟骨炎和肋骨病變，頸椎胸椎CT示退行性變。2年來胸痛始終未作明確診斷。服用布洛芬等暫時有效，停藥后疼痛復發(fā)，迭進中藥逾百劑，無明顯效果?；颊邿o咳嗽咳痰，無發(fā)熱惡寒，納眠可，大便干，舌淡紅苔薄黃，脈弦滑。見其體質壯實，常規(guī)治療無效，考慮“怪病多痰”，遂予十棗湯，首劑每味0.5g，服藥后排大便2次，為軟便，癥狀無明顯改善。第二天加量至每味0.75g，服藥半小時后腸鳴漉漉，下腹部出現下墜感，下黑色稀水便2次，便后腹部癥狀減輕。但患者突然感胸脅部劇烈疼痛，大約1小時后，胸痛消失，自覺全身輕松。之后每周服用1次，連續(xù)1個月共4次，以鞏固療效。后每月隨訪，患者胸痛未再出現，查肝腎功亦未見異常，肺部CT仍顯示雙側胸膜輕度肥厚。

按本案胸痛，非積液性，乃無形的痰飲蓄積于胸脅，通過十棗湯峻下之劑，痰飲邪氣通過大腸而下。正如李時珍所言：“十棗湯驅逐里邪，使水氣自大小便而泄，乃《內經》所謂潔凈府，去菀陳莝法也。”服后突然胸脅部劇痛，乃三藥并走胸脅逐水氣耳，即現今所說的“排病反應”。因痰飲蓄積已久，非一時可去，故每周1次，共1個月而愈。

2 體會

2.1十棗湯的使用價值《金匱要略論注》言十棗湯：“甘遂性苦寒，能瀉經隧中水濕，而性更迅速直達；大戟性苦辛寒，能瀉臟腑之水濕，而為控涎之主；芫花性苦溫，能破水飲窠囊，故曰破癖須用芫花；合大棗用者……即不損脾也。”該方是張仲景十分推崇的一首方劑。縱觀《傷寒雜病論》300多首方劑，仲景反復提及達四次以上者只有15首，十棗湯便是其一，可見該方在仲景心目中的地位。然而現今臨床上醫(yī)者在治療咳喘病時卻很少用之，這與該方應有的價值和地位相差甚遠。分析其原因，一是醫(yī)者大多對該方的峻泄作用有所顧慮，恐其峻瀉后傷人正氣，致人虛脫；二是大多醫(yī)者只注重《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》(以下簡稱《痰飲篇》)第22條“病懸飲者，十棗湯主之”這一條論述，并將其視為治療“懸飲”(胸腔積液)的專用方，卻忽視了書中涉及該方的其它條文。其實，分析一下《金匱要略》和《傷寒論》的原文，就知道該方的適應癥遠不止“懸飲”，還包括了咳嗽、支飲、胸痛、短氣、心下痞等，如《痰飲篇》第32條：“咳家其脈弦，為有水，十棗湯主之?！钡?3條：“夫有支飲家，咳煩胸中痛者，不卒死，至一百日或一歲，宜十棗湯?！币约啊秱摗返?52條：“心下痞硬滿，引脅下痛，干嘔短氣……十棗湯主之”等。

對于肺系病的治療，仲景在《傷寒論》和《金匱要略》中給出了很多臨床上行之有效的方劑，包括麻黃湯、小青龍湯、射干麻黃湯、麻杏石甘湯、越婢加半夏湯、厚樸麻黃湯、葶藶大棗瀉肺湯甚至大承氣湯、厚樸大黃湯、木防己湯等等，為何又給出了作用如此峻猛的十棗湯？仔細分析一下張仲景的原文就可以得出答案。如《痰飲篇》第32條、第33條所云之“咳家”“支飲家”，一個“家”字就道出了其中的玄機，即仲景是用之治療頑固性、難治性的“咳喘家”的。

2.2十棗湯的作用機理對于水飲為病的特點，《雜病源流犀燭·痰飲源流》[3]曰：“其為物則流動不測，故其為害，上至巔頂，下至涌泉，隨氣升降，周身內外皆到，五臟六腑俱有?！闭f明其致病的廣泛性和復雜性，也為該方臨床上治療多系統(tǒng)疾病提供了理論依據。眾所周知，“肺為水之上源”，而痰、飲、水、濕又異名而同源，痰飲水濕常常是肺系病的主要病機。比如，哮喘的“膈有膠固之痰”，在李用粹的《證治匯補》[4]中已有明訓；慢性咳嗽的“支飲在胸”，正如《金匱要略痰飲篇》34條所言：“久咳數歲……其人本有支飲在胸故也，治屬飲家”；而彌漫性間質性肺疾病急性滲出期肺部CT的廣泛滲出性改變，可視為水飲犯肺；慢性無積液性胸痛則為無形之痰飲盤踞于胸脅等等。這類病人，尤其是經過常規(guī)治療不效者，往往是由于飲邪深伏在窠臼隱蔽之處，伏而不出，留而不去，或是由于飲邪壅盛，水濕彌漫。總之，皆非一般滲濕化痰藥所能為之，必得以十棗湯之峻泄，方能斬關奪隘。

另外，肺與大腸相表里，不僅兩者在生理上相互為用、病理上相互影響，而且大腸還是肺部邪氣之出路。肺部飲邪通過峻瀉由大腸而下，說明大腸是祛除肺部病邪的重要渠道。這不僅符合中醫(yī)“上病下治”的思想，還體現了臟腑相關理論在疾病治療中的意義和中醫(yī)整體觀理論的意義。對于該方的作用機理，李時珍在《本草綱目》卷17有很好的闡釋，文曰：“十棗湯驅逐里邪，使水氣自大小便而泄，乃《內經》所謂潔凈府，去菀陳莝法也?！净ā⒋箨?、甘遂之性，逐水泄?jié)?，能直達水飲窠囊隱僻之處，但可徐徐用之，取效甚捷，不可過劑，泄人真元也?！盵5]陳言在《三因極一病癥方論》言：“以十棗湯藥為末，用棗肉和丸，以治水氣喘急浮腫之證，蓋善變通者也?！盵6]。

2.3十棗湯的安全性能今人皆言十棗湯為虎狼之劑，認為服用后可導致虛脫、電解質紊亂等急危之癥，或是認為只有體質強實者方可用之。其實并不盡然，這從張仲景的“方后注”就可以得到啟示，原文曰：“強人服一錢匕，羸人服半錢”，說明不僅身體強壯者，即使是體質稍差者也可以服用，只是在劑量上要適當減量而已。當然“羸人”可用，從另一方面也說明了該藥的相對安全性。近幾年筆者應用該方已達100余人次，對每一個服藥的病人都進行電話隨訪，記錄每一個人的起效時間和藥物反應。從100余例的病人的服藥情況看：一般服藥后約半小時左右(個別病人服用后10分鐘左右)胃脘部略有嘈雜不適感，部分病人感輕微惡心，之后腸鳴漉漉，小腹有下墜感，約1小時開始排便，有的先是軟便后為水樣便，有的直接為水樣便，少數為黑色稀便或黑色水樣便。一般排便3～6次，最多者9次，幾乎都在上午12點之前泄瀉自止，胃脘及腹部不適感亦隨之完全消失，且瀉后患者皆自覺全身輕松舒適，無一例出現明顯乏力或脫水等虛脫征象，60余例住院患者查電解質、血常規(guī)、肝腎功能亦均無異常。劑量一般每味藥0.5g或0.75g，多者為1g。效果以瀉水樣便為好，“不下者，明日更加半錢”。療程據病情而定，慢性咳嗽少則1次，多則3次，隔日服；哮喘等病情頑固的病人每周可服用1次，連續(xù)1個月或2個月。

2.3運用十棗湯的注意事項該方畢竟為峻瀉之劑，臨床上最好用于飲邪為患而正氣不虛者。服藥期間要注意顧護脾胃，以防藥之峻猛之性傷胃，囑患者糜粥自養(yǎng)的同時要忌食油膩和生冷。服藥間期要酌情服用一些補益脾胃的藥物，以顧護中氣，但要去掉甘草，勿犯“十八反”之戒。只要掌握了適應癥、服用劑量和方法，該方是一首安全而有效的方劑，無怪乎仲景對其鐘愛有加。

[1]漢·張仲景著.王叔和.傷寒論[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1963：60.

[2]漢·張仲景著.何 仁，何若萍整理.金匱要略[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：43-44.

[3]清·沈金鰲.雜病源流犀燭·痰飲源流[M].北京：北京中醫(yī)藥出版社，1994：249.

[4]清·李用粹.證治匯補[M].上海：上海衛(wèi)生出版社，1998：67.

[5]李時珍著.高學敏主編.本草綱目[M].北京：文化發(fā)展出版社，2011：273.

[6]陳無擇.三因極一病癥方論.[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，2007：146.

山東省青島市2014年度中醫(yī)科研計劃項目(No.2014-zyy007)

王燕青，女，主任醫(yī)師，碩士研究生導師。山東省名老中醫(yī)師承工作指導老師，山東省優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才，兼任中華中醫(yī)藥學會肺系病分會常務委員、中華中醫(yī)藥學會內科分會委員等。擅長治療呼吸道疾病、更年期綜合征、疲勞綜合征、長期發(fā)熱、失眠等。主持參與多項科研課題，曾獲中華中醫(yī)藥學會科技進步二等獎、山東省科技進步二等獎。發(fā)表論文30余篇，主編著作2部。

山東中醫(yī)藥大學附屬青島市中醫(yī)醫(yī)院(266033)