● 吳獻毅 李盛華 葉丙霖 宋 敏▲

淺析《傷寒論》中“急”字的意義※

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本文主要對《傷寒論》中有關(guān)“急”字的16條條文進行歸納分類和探討，認(rèn)為其對中醫(yī)急證的處理是后世的中醫(yī)醫(yī)家治療急證的典范。

《傷寒論》 急 急證 證治

《傷寒論》的問世，確立了中醫(yī)辨證論治體系的基本框架和理法方藥應(yīng)用的基本規(guī)范，為中醫(yī)臨床的發(fā)展奠定了堅實的基礎(chǔ)[1]?！秱摗分嘘P(guān)于“急”字的條文共16條，大致可分為4類：一為四肢經(jīng)筋之急；二為表里先后之急；三為五臟六腑之急；四為治法之急。這為后世中醫(yī)急證的治療確立了典范，開拓了思路，也證明了中醫(yī)藥在對急證治療上的優(yōu)勢。本文試從上述四類入手對《傷寒論》中關(guān)于“急”字的證治作一探討。

1 四肢經(jīng)筋拘急

《傷寒論》中提到四肢筋脈拘急的相關(guān)條文如下。

第20條：“太陽病，發(fā)汗遂漏不止，其人惡風(fēng)，小便難，四肢微急，難以屈伸者，桂枝加附子主之?！?/p>

第29條：“傷寒，脈浮，自汗出，小便數(shù)，心煩，微惡寒，腳攣急……”

第30條：“問曰：證象陽旦，按法治之而增劇，厥逆，咽中干，兩脛拘急而譫語。”

以上3條原文分別出現(xiàn)了“四肢微急”“腳攣急”“兩脛拘急”。其共同的原因都是陰陽氣血不足，四肢筋脈得不到滋養(yǎng)濡潤。其中第20條“四肢微急”是因本為桂枝湯證誤用麻黃湯發(fā)汗，導(dǎo)致大汗不止，陰損及陽，陽不斂陰，衛(wèi)不固表，汗漏不止，陰陽雙虧。第29條是因本為陰陽氣血俱虛，復(fù)感外寒，陽不攝陰，故自汗出、小便數(shù)，陰血虛少，筋脈失滋，而見腳攣急。第30條同樣為誤治后損傷陰津而致津失濡潤。其共同的表現(xiàn)為四肢筋脈拘急不舒，伸舒不利影響正常的肢體活動，故感到拘急?！端貑枴り柮髅}解》曰：“四肢者，諸陽之本也?！薄端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗吩疲骸瓣枤庹?，精則養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋。”以上3條皆因汗出而陰陽俱虧，使四肢不得陽氣之溫煦，筋脈不得陰液濡潤，故四肢拘急而活動不能自如，屈伸不利。在治療上都強調(diào)在滋陰的基礎(chǔ)上加以固陽。第20條用桂枝加附子湯，以桂枝湯解太陽未盡之表邪，芍藥、甘草酸甘斂陰以滋其津，同時用附子一味復(fù)衛(wèi)陽以固表，防止汗出陰傷以達固表滋陰之目的。第29條用甘草干姜湯，以炙甘草補中益氣，同時甘緩舒筋解腳攣急；干姜溫中復(fù)陽，使四肢筋脈得陽氣溫煦而得以舒展。若治療仍有所不及，再以芍藥甘草湯酸甘化陰，緩急止痛。正所謂有形之陰不能速生，無形之陽所當(dāng)急固。第30條雖未提治法，但其緊跟29條，其治也不離乎滋陰復(fù)陽。

從這3條原文可以看出醫(yī)圣張仲景對四肢筋脈攣急的治療，不離滋陰復(fù)陽之法，這為后世治療四肢筋脈攣急之證創(chuàng)立了典范[2]。

2 表里先后之急

《傷寒論》原文第91條提到：“傷寒醫(yī)下之，續(xù)得下利清谷不止，身疼痛者，急當(dāng)救里。后身疼痛，清便自調(diào)者，急當(dāng)救表。救里宜四逆湯，救表宜桂枝湯。”

該條原文論述了表里緩急的治法，在有太陽表證身體疼痛和少陰里證下利清谷的情況下，是先治太陽表證還是先治少陰里證？這就需要明辨標(biāo)本緩急。太陽和少陰為表里，疼痛是太陽標(biāo)寒，而下利清谷則是少陰本寒。此時的下利清谷應(yīng)為主，而表證緩之。因為脾為后天之本，脾氣不固如果再強發(fā)虛人之汗，而汗液資源不足，不僅發(fā)不出汗來，還會拔陽氣之根，出現(xiàn)亡陽之變證，故應(yīng)“急當(dāng)救里”。此時下利清谷是主要矛盾，關(guān)乎陽氣之存亡，因此應(yīng)急救之。當(dāng)陽氣回救，下利得解之后，表證才為主要矛盾，此時應(yīng)“急當(dāng)救表”。因本病之根為陽虛而寒，表邪不解，雖大便已能自調(diào)，但畢竟之前存在少陰陽虛，如對表證不給予急救，邪氣入里，更損少陰陽氣。

在遣方用藥上該條也顯示了急證急處理的原則。明確提出救里宜四逆湯，救表宜桂枝湯。四逆湯藥用附子、干姜、甘草，其中姜附皆大辛大熱之品，是溫陽救逆的要藥?？v觀《傷寒論》四逆湯出現(xiàn)的病證大都是急證危證，因此本條用四逆湯溫少陰之陽以止下利清谷。至于救表，雖然是表證急救之，但因為之前已下利傷陽，救里后陽氣剛恢復(fù)，不耐峻攻，因此只能用桂枝湯解肌和表。

從本條可以看出醫(yī)圣張仲景處理急證之果斷與細致。只有在辨證明確的基礎(chǔ)上遣方用藥方能精當(dāng)，藥到病除[3]。這對后世醫(yī)家處理急證起到很好的借鑒作用。

3 五臟六腑之急

3.1 《傷寒論》中提到腹部急痛的相關(guān)條文第100條：“傷寒，陽脈澀，陰脈弦，法當(dāng)腹中急痛，先與小建中湯，不差者，小柴胡湯主之?！?/p>

第103條：“太陽病，過經(jīng)十余日，反二三下之，后四五日，柴胡證仍在者，先與小柴胡湯，嘔不止，心下急，郁郁微煩者，為未解也，與大柴胡湯下之則愈?！?/p>

第106條：“太陽病不解，熱結(jié)膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，當(dāng)先解其外，外解已，但少腹急結(jié)者，乃可攻之，宜桃核承氣湯?！?/p>

此3條原文都提到腹部急痛，即第100條的“腹中急痛”、第103條的“心下急”、第106條的“少腹急結(jié)”?！靶南录薄笔侵肝鸽洳棵洂炋弁吹搅藰O點；“少腹急結(jié)”是指少腹疼痛脹滿到了極點；而“腹中急痛”也同樣是指腹中拘急疼痛到了極點?！案怪屑蓖础笔且驗樗伢w脾氣虛，又患少陽病，受少陽之邪影響致脾更虛，木郁乘之而致；“心下急”是因少陽病誤用下法，邪熱不但在少陽而且并于陽明，陽明胃熱已甚，氣結(jié)不舒，故感到心下疼痛到了極點；而“少腹急結(jié)”則是因太陽病表邪不解，在表之邪熱隨經(jīng)入腑，與血結(jié)于下焦小腹形成小腹急結(jié)。其病性都存在有形之實邪：第100條為邪犯少陽，少陽樞機不利，木郁乘脾土而見；第103條為邪熱兼入陽明之里而化燥成實之故；第106條為在表之邪熱隨經(jīng)入腑與血相結(jié)于下焦小腹部形成蓄血之候。在治療上，對于有形之邪的急證以攻法為先：第100條腹中急痛因兼虛寒，故先予小建中湯溫中散寒，不愈者再予小柴胡湯和解少陽，以驅(qū)除邪氣；第103條因為邪熱入陽明之里化燥成實，因此用了和解通下并行的大柴胡湯；而第106條因為血熱互結(jié)于下焦而致少腹急結(jié)，故用通下瘀熱之桃核承氣湯。

這3條原文在病位上都屬于腹內(nèi)；在病性上都屬實邪且存在急痛之癥。對于此類急證之辨治以攻字當(dāng)先，兼以顧虛，實為后世醫(yī)家對腹內(nèi)實邪急證的處理創(chuàng)立了理法。

3.2 《傷寒論》中提到里急的相關(guān)條文第127條：“太陽病，小便利者，以飲水多，必心下悸；小便少者，必苦里急。”

第398條：“傷寒，陰陽易之為病，其人身體重，少氣，少腹里急，或引陰中拘攣，熱上沖胸，頭重不欲舉，眼中生花，膝脛拘急者，燒裈散主之。”

這2條原文中都有“里急”一詞，其部位也皆在少腹。第127條“里急”是由膀胱氣化失調(diào)水蓄積于下焦所致；而第398條“里急”是因為氣虛，陰中受傷，陰分也受傷，少腹里急。其治法，第127條未提及，而第398條僅用燒散來治療。這說明并不是所有的急證都關(guān)系到生命的存亡。少腹里急因為沒有牽涉到相對重要的臟器，故可不急于用藥，要做進一步的診查才能取得好的療效。也警示后世不必遇急則驚，而要從容看待[4]。

4 治法之急

4.1急下存陰之法

4.1.1 陽明三急下法 《傷寒論》中關(guān)于陽明三急下法的條文如下。

第252條：“傷寒六七日，目中不了了，睛不和，無表里證，大便難，身微熱者，此為實也。急下之，宜大承氣湯?！?/p>

第253條：“陽明病，發(fā)熱、汗多者，急下之，宜大承氣湯。”

第254條：“發(fā)汗不解，腹?jié)M痛者，急下之，宜大承氣湯?！?/p>

此3條都用了急下之法。第252條中大便難、身微熱可以反映出陽明腹實之證；而目中不了了、睛不和則提示下焦肝腎之陰已傷。肝開竅于目，《素問·五臟生成》曰：“肝受血而能視?！爆F(xiàn)睛不和則因肝腎之陰不足，屬急危之證。故用大承氣湯急下存陰。第253條“急下之”乃因陽明證發(fā)熱汗多。發(fā)熱、汗多是陽明證的典型癥狀，如《傷寒論》第182條云：“問曰：陽明病外證云何，答曰：身熱，汗自出，不惡寒反惡熱也?！标柮靼l(fā)熱汗出甚者就會使陰傷過多，燥熱更甚，因此要急下之。第254條所例之證是太陽病迅速傳變導(dǎo)致，為太陽病發(fā)汗之后不愈，邪傳陽明，因其邪實之勢較盛，故亦需要急下之以存陰津。

陽明三急下法為熱邪熾盛于陽明所設(shè)。此處皆未用清熱之法而用泄法，足以體現(xiàn)醫(yī)圣在急證處理時的果斷與堅定，以及對主證的準(zhǔn)確把握。

4.1.2 少陰三急下法 《傷寒論》中關(guān)于少陰三急下法的條文如下。

第320條：“少陰病，得之二三日，口燥咽干者，急下之，宜大承氣湯?！?/p>

第321條：“少陰病，自利清水，色純青，心下必痛，口干燥者，急下之，宜大承氣湯?！?/p>

第322條：“少陰病，六七日，腹脹，不大便者，急下之，宜大承氣湯?！?/p>

少陰病的特點是“脈微細，但欲寐”，乃一派陰盛陽衰之象。此處3條原文卻用了苦寒攻下之法，并擬方以峻下之大承氣湯。從這種治法就可以看出病勢之急迫、治療之急切。第320條是少陰熱化，津傷燥結(jié)，真陰將竭之癥。其中“口燥咽干”是少陰熱化的主要表現(xiàn)。本證多由素體陰虛，感邪后燥化迅速，陰虧火熾，津枯而燥結(jié)陽明所致。真陰將竭，病勢迅速，病情危重，故宜用大承氣湯急下燥熱結(jié)實，以保存欲竭之真陰。第321條中出現(xiàn)了“自利清水，色純青，心下必痛，口燥”，是因為少陰熱化成實，熱結(jié)旁流，火熾津枯，故應(yīng)予以急下治之。第322條乃少陰熱化，燥結(jié)成實，腹氣壅滯所致，也應(yīng)急下之。

綜合上述3條，雖然屬于少陰病證，但當(dāng)表現(xiàn)出陽明病的證候時，也應(yīng)該用陽明證的治法予以急下之。這充分體現(xiàn)出仲景辨證治療之準(zhǔn)確，遣方用藥之靈活，在危急時刻不應(yīng)拘泥于某一條經(jīng)的病證，而應(yīng)是當(dāng)下則下。

4.2急溫存陽之法《傷寒論》第323條：“少陰病，脈沉者，急溫之，宜四逆湯?！北緱l僅言脈沉即治以急溫之而用四逆湯，是因為少陰病已屬寒證，必然出現(xiàn)“但欲寐”等少陰病的一般征象，而脈沉而微細乃陽氣大衰、陰寒極甚之標(biāo)志，治宜急溫。這條的“急溫之”充分體現(xiàn)了醫(yī)圣張仲景見微知著、防微杜漸及“治未病”的學(xué)術(shù)思想。急證不僅在治療上應(yīng)該急，在預(yù)防中也應(yīng)該早做準(zhǔn)備，這樣才能更好地把握病勢、干預(yù)病程、提高療效。在用藥上采用溫補脾腎、回陽散寒之四逆湯，力破陰寒，這也從另一個方面反映了病證之急與遣方用藥之急[5]。

綜上所述，《傷寒論》在對急證的治療上，用藥靈活、遣方精確。其無論是對四肢筋脈之急、表里先后之急，還是對五臟六腑之急、治法之急，都能有法有方，示人以規(guī)范。其方既能解一時之急又能標(biāo)本兼顧療長遠之苦，對運用中醫(yī)藥治療急證具有很深遠的指導(dǎo)意義。這為后世醫(yī)家對急證的治療樹立了典范，同時也凸顯了中醫(yī)藥治療急證的優(yōu)勢，為中醫(yī)藥的發(fā)展與創(chuàng)新開辟了一條光明的大道。

[1]董正華.傷寒論講義[M].西安：第四軍醫(yī)大學(xué)出版社，2009.

[2]劉渡舟.傷寒論講稿[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2008.

[3]周鳳梧.名老中醫(yī)之路[M].山東：山東科技出版社，1981.

[4]陳可冀.岳美中全集[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，2011.

[5]王 付.傷寒雜病論字詞句大辭典[M].北京：學(xué)苑出版社，2005.

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宋敏，男，教授，博士研究生導(dǎo)師。研究方向：中醫(yī)藥防治頸肩腰腿痛。E-mail：1198177095@qq.com

1.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)(730000)；2.甘肅省中醫(yī)院(730050)

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