● 陳滌平 陳四清

清利肝膽濕熱法辨治肝內(nèi)膽管結(jié)石體會(huì)※

● 陳滌平1*陳四清2▲

本文通過(guò)對(duì)肝內(nèi)膽管結(jié)石進(jìn)行探討，認(rèn)為其病位在肝膽，與脾胃密切相關(guān)；濕熱瘀阻，肝膽疏泄失司是其發(fā)病關(guān)鍵；治療當(dāng)以清利肝膽濕熱為大法。治療上以蒿芩清膽湯為代表方，結(jié)合患者四診情況，急則治標(biāo)，緩則治本，加減化栽，隨證辨治，并附驗(yàn)案1則。

肝內(nèi)膽管結(jié)石 辨證論治 蒿芩清膽湯 病案

肝內(nèi)膽管結(jié)石在我國(guó)的發(fā)病率較高，由于其復(fù)雜的病因與病理變化，隱匿性較強(qiáng)的結(jié)石較多，臨床常用的手術(shù)治療后，殘石率與再手術(shù)率均較高，患者常因反復(fù)的膽道感染或多次手術(shù)等引發(fā)各種嚴(yán)重并發(fā)癥，是良性膽道疾病死亡的重要原因[1]。筆者遵循全國(guó)名老中醫(yī)、孟河醫(yī)派(馬家)第四代正宗傳人張繼澤主任醫(yī)師的臨證經(jīng)驗(yàn)，運(yùn)用清利肝膽濕熱法辨治本病，效果良好，現(xiàn)談?wù)勂渲嗅t(yī)辨治思路與方法，以與同道共磋。

1 病位在肝膽，與脾胃密切相關(guān)

肝內(nèi)膽管結(jié)石是指左右肝管匯合部以上各分枝膽管內(nèi)的結(jié)石，它可以單獨(dú)存在，也可以與肝外膽管結(jié)石并存，性質(zhì)多為膽紅素結(jié)石。肝內(nèi)膽管結(jié)石可彌漫存在于肝內(nèi)膽管系統(tǒng)，也可發(fā)生在某肝葉或肝段的膽管內(nèi)，且左葉明顯多于右葉。

患者癥狀一般不典型，在病程的間歇期多無(wú)癥狀，或僅表現(xiàn)為右上腹部輕度不適。在急性期則可出現(xiàn)急性化膿性膽管炎的癥狀，表現(xiàn)為寒戰(zhàn)、高熱、右脅疼痛、黃疸等。因此本病當(dāng)屬于中醫(yī)學(xué)的“脅痛”“黃疸”“膽脹”“膽黃”等范疇。

右側(cè)脅肋為肝膽所居，故本病病位當(dāng)在肝膽。本病多因長(zhǎng)期飲食肥甘厚膩，滋生濕熱，日久煎熬膽汁成石為病，又每因飲食不當(dāng)而誘發(fā)。

肝內(nèi)膽管結(jié)石患者還常有口苦、惡心嘔吐、脘腹脹滿、大便秘結(jié)或泄瀉等脾胃運(yùn)化失健表現(xiàn)，故本病的病位還與脾胃密切相關(guān)。

2 濕熱瘀阻，肝膽疏泄失司是發(fā)病關(guān)鍵

《金匱要略·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病》云：“見(jiàn)肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾?！闭f(shuō)明肝病易于傳脾，肝內(nèi)膽管結(jié)石更是如此。肝主疏泄，體陰而用陽(yáng)，喜條達(dá)而惡抑郁。肝木疏土，助其運(yùn)化，脾土營(yíng)木，利其疏泄。

飲食不當(dāng)，長(zhǎng)期偏嗜肥甘厚膩之品，脾失健運(yùn)，濕熱內(nèi)生，煎熬膽汁，凝結(jié)成石而罹患本病。肝主疏泄，體陰而用陽(yáng)，結(jié)石長(zhǎng)期盤踞于肝內(nèi)膽管，必然影響肝之疏泄功能，不通則痛，故患者每有脅肋脹痛、噫氣、性情急躁等肝郁氣滯諸癥。正如《靈樞·脹論》所云：“膽脹者，脅下痛脹，口中苦，善太息。”

濕熱阻滯表里之間，少陽(yáng)樞機(jī)不和，開(kāi)闔不利，故可出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱病癥。濕為陰邪，其性纏綿，故患者病情反復(fù)難已，反復(fù)出現(xiàn)寒熱病癥。

濕熱阻滯肝膽，膽汁疏泄不利，郁滯不通則脅肋脹痛；膽汁外溢肌膚則發(fā)目黃、尿黃、膚黃之黃疸病癥。正如孫思邈所云：“夫發(fā)黃多是酒客勞熱，食少胃中熱，或溫毒內(nèi)熱者，故黃色如金?！?/p>

肝屬木，脾屬土，肝膽濕熱阻滯又影響脾土運(yùn)化功能，胃失和降，脾失健運(yùn)，水谷津液不歸正化，變生內(nèi)濕。因此每易出現(xiàn)脘腹脹悶、厭食油膩、惡心嘔吐、口淡乏味、便溏泄瀉、舌苔厚膩等癥狀。

綜上，飲食不當(dāng)釀生濕熱煎熬膽汁成石致病，結(jié)石阻滯，濕熱瘀阻影響肝膽疏泄為本病發(fā)病之關(guān)鍵，濕熱貫穿本病發(fā)病之始終。

3 清利肝膽濕熱是治療大法

本病的內(nèi)科治療目標(biāo)一般包括三個(gè)方面：(1)控制結(jié)石的進(jìn)一步形成、長(zhǎng)大，促進(jìn)較小結(jié)石的排出；(2)預(yù)防和治療肝內(nèi)膽管的逆行感染，保護(hù)肝臟細(xì)胞免受傷害；(3)促進(jìn)腸胃的消化吸收功能，增強(qiáng)體質(zhì)。結(jié)合“本病病位在肝膽，與脾胃密切相關(guān)”“濕熱瘀阻，肝膽疏泄失司是發(fā)病關(guān)鍵”等基本認(rèn)識(shí)，治療當(dāng)以清利肝膽濕熱為大法，以蒿芩清膽湯為代表方，結(jié)合患者四診情況，急則治標(biāo)，緩則治本，加減化裁，隨證辨治。

蒿芩清膽湯出自《重訂通俗傷寒論》，由青蒿、黃芩、竹茹、法半夏、陳皮、赤茯苓、枳殼、碧玉散組成，主治少陽(yáng)濕熱痰濁證，與本病甚為合拍。正如《重訂通俗傷寒論》所言：“足少陽(yáng)膽與手少陽(yáng)三焦合為一經(jīng)，其氣化一寄于膽中以化水谷，一發(fā)于三焦以行腠理。若受濕遏熱郁，則三焦之氣機(jī)不暢，膽中之相火乃熾，故以蒿、芩、竹茹為君，以清泄膽火；膽火熾，必犯胃而液郁為痰，故臣以枳殼、二陳，和胃化痰；然必下焦之氣機(jī)通暢，斯膽中之相火清和，故又佐以碧玉，引相火下泄；使以赤苓，俾濕熱下出，均從膀胱而去。此為和解膽經(jīng)之良方，凡胸痞作嘔，寒熱如瘧者，投無(wú)不效?！?/p>

臨床運(yùn)用蒿芩清膽湯還需結(jié)合患者個(gè)體情況進(jìn)行加減化栽，以期進(jìn)一步提高治療效果。

(1)高熱、寒戰(zhàn)、脅肋脹痛明顯者，可加紅藤、敗醬草、黃連、蒲公英等清熱解毒?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明[2]，黃連根莖中含有多種生物堿，其中主要成分為小檗堿(berberine，ber)又名黃連素，含量約為5%～8%，具有極廣泛的抗菌譜，對(duì)某些革蘭氏陽(yáng)性菌和革蘭氏陰性菌具有一定的抑制作用。

(2)惡心嘔吐、嘈雜泛酸者，可加烏賊骨、浙貝母、瓦楞子以制酸和胃，合原方中的半夏、陳皮以恢復(fù)脾胃消化吸收功能。

(3)黃疸者，當(dāng)伍入茵陳蒿湯，并加金錢草、郁金以清熱利膽。蘇亞軍[3]通過(guò)實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)金錢草萃取物較對(duì)照組有明顯的促進(jìn)膽汁分泌、加快黃疸消退的作用。張雅媛等[4]通過(guò)實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)金錢草能促進(jìn)膽汁分泌及降低膽汁中游離膽紅素和鈣離子的含量，顯著提高總膽汁酸的含量，從而抑制膽色素結(jié)石的形成。

(4)皮膚瘙癢者，為膽汁瘀積、血熱風(fēng)盛所致，加赤芍、白鮮皮、地膚子、僵蠶、熟大黃，以涼血祛風(fēng)止癢。

(5)齒鼻衄血者，為血熱妄行，可加白茅根、赤芍、地榆炭、烏賊骨、生槐花等凉血止血。

(6)常因飲食生冷誘發(fā)、胃脘怕冷、舌苔白膩、大便溏爛者，在緩解期可去青蒿、滑石，加干姜、藿香、蘇葉、佩蘭等溫中健脾，芳化寒濕。

(7)常因多食油脂誘發(fā)、肥胖者，加生山楂、神曲、谷芽、麥芽、絞股蘭助運(yùn)消脂。

(8)脘腹脹硬、大便不暢者，遵“六腑以通為用”之旨，加全瓜蔞行氣通便，生大黃瀉火通便，借陽(yáng)明為出路，降氣利膽和胃。

(9)合并肝功能損傷者，可加些經(jīng)現(xiàn)代藥理研究證實(shí)有保肝降酶作用的中藥，如垂盆草、雞骨草、田基黃等。舌質(zhì)光紅伴有熱邪傷陰者，可加入五味子(研粉更佳)柔肝降酶，效果更佳。

4 驗(yàn)案舉隅

患者陳某某，男，56歲。3年前因發(fā)熱、寒戰(zhàn)、右上腹痛、黃疸，查出為“肝內(nèi)膽管結(jié)石”，行左半肝葉部分切除術(shù)半年后復(fù)發(fā)，先后行“ERCP”術(shù)取石3次，但取石不久又復(fù)發(fā)，遂來(lái)本院門診求助中醫(yī)。幾乎每半月要發(fā)作1次，發(fā)時(shí)高熱、惡戰(zhàn)，繼則右上腹痛、黃疸，每次均需住院輸注抗生素消炎緩解。由于長(zhǎng)期控制飲食，形體日漸消瘦。舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈濡滑。證屬濕熱瘀滯，肝膽疏泄失司，少陽(yáng)樞機(jī)不和。方取蒿芩清膽湯加減。藥用：青蒿30g(后下)，黃芩15g，白芍15g，金錢草45g，郁金15g，法半夏10g，陳皮6g，大貝母12克，醋柴胡15g，赤茯苓15g，枳殼15g，六一散15g(包煎)，薄荷5g(后下)，紅藤15g，敗醬草15g，黃連5g，生甘草5g。14劑，每日1劑，常法煎服。

患者服上藥后，脘腹不適明顯好轉(zhuǎn)，納谷香，精神好轉(zhuǎn)，發(fā)熱未起。之后長(zhǎng)期堅(jiān)持用上方為基本方加減，患者發(fā)熱未再發(fā)作，1年后復(fù)查肝臟B超示原來(lái)的肝內(nèi)膽管擴(kuò)張消失，肝內(nèi)膽管結(jié)石亦消失。

按本案患者手術(shù)半年復(fù)發(fā)，又經(jīng)三次ERCP術(shù)取石，已經(jīng)身心俱疲。筆者從肝膽濕熱瘀滯治療，以青蒿、黃芩為君，清泄膽火；金錢草、郁金、薄荷、醋柴胡為臣，助君藥清利肝膽；半夏、陳皮、大貝母降氣和胃，紅藤、敗醬草、黃連清熱解毒，共為佐藥；生甘草調(diào)和為使。諸藥合用，共奏清利肝膽濕熱之功。

5 結(jié)語(yǔ)

肝內(nèi)膽管結(jié)石的發(fā)生原因復(fù)雜，因反復(fù)膽道逆行感染而引起黃疸、肝功能損害，日久則可發(fā)生肝硬化等，嚴(yán)重影響患者健康[5]。不少患者取石后仍然存在結(jié)石復(fù)發(fā)再生[6]的治療難題，中醫(yī)中藥從清利肝膽濕熱立論，臨床療效明顯，值得進(jìn)一步研究探討。

[1]秦加宏.傳統(tǒng)手術(shù)方式治療肝膽管結(jié)石的臨床分析[J].藥學(xué)與臨床，2013，7(11下旬刊)：135.

[2]田代華．實(shí)用中藥辭典：下卷[M]．北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：715-724.

[3]蘇亞軍.金錢草利膽作用的實(shí)驗(yàn)研究[J].浙江中醫(yī)雜志，2007，42(6)：364.

[4]張雅媛，馬世平.金錢草對(duì)食餌性膽色素結(jié)石的防治作用[J].中藥藥理與臨床，2004，20(2)：21-22.

[5]李 陽(yáng).肝內(nèi)膽管結(jié)石的中醫(yī)藥治療[J].中西醫(yī)結(jié)合研究，2016，8(4)：211-213.

[6]楊永杰.中西醫(yī)結(jié)合治療肝內(nèi)膽管結(jié)石63例療效觀察[J].醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐，2015，28(8)：1053-1054.

張繼澤全國(guó)名老中醫(yī)藥專家傳承工作室建設(shè)項(xiàng)目(No.國(guó)中醫(yī)藥人教發(fā)〔2014〕20號(hào))

陳滌平，男，教授，博士研究生導(dǎo)師。國(guó)家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)藥重點(diǎn)學(xué)科“中醫(yī)養(yǎng)生學(xué)”學(xué)科帶頭人，國(guó)家中醫(yī)藥管理局“治未病人才培養(yǎng)協(xié)作組”負(fù)責(zé)人，世界中醫(yī)藥學(xué)會(huì)聯(lián)合會(huì)中醫(yī)治未病專業(yè)委員會(huì)會(huì)長(zhǎng)，世界中醫(yī)藥學(xué)會(huì)聯(lián)合會(huì)消化病專業(yè)委員會(huì)副會(huì)長(zhǎng)及養(yǎng)生專業(yè)委員會(huì)副會(huì)長(zhǎng)，中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)養(yǎng)生康復(fù)專業(yè)委員會(huì)副會(huì)長(zhǎng)及脾胃病分會(huì)常委，世界健康促進(jìn)聯(lián)合會(huì)會(huì)長(zhǎng)。主要從事中醫(yī)藥教育、中醫(yī)脾胃病診療及研究、中醫(yī)藥文獻(xiàn)和養(yǎng)生保健研究。

▲通訊作者陳四清，男，主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)博士，副教授，碩士研究生導(dǎo)師。主要從事肝膽病、脾胃病、腫瘤等疑難病證診治。E-mail：2467571233@qq.com

1.南京中醫(yī)藥大學(xué)(210029)；2.江蘇省中醫(yī)院(210029)