● 賴虔青 林 平

慢性萎縮性胃炎的中醫(yī)藥研究近況※

● 賴虔青1林 平2

中醫(yī)藥治療慢性萎縮性胃炎有較明顯的優(yōu)勢(shì)和前景，本文根據(jù)2013年以來(lái)的相關(guān)論文，對(duì)其病因病機(jī)、中藥內(nèi)服、針灸療法、針?biāo)幗Y(jié)合、心理干預(yù)等研究進(jìn)行綜合闡述，并指出亟待改進(jìn)之處。

慢性萎縮性胃炎 中醫(yī)藥 綜述

慢性萎縮性胃炎(Chronic atrophic gastritis，CAG)是一種以胃黏膜上皮和腺體萎縮為特征的慢性消化系統(tǒng)疾病，其起病隱匿、病程長(zhǎng)、癥狀無(wú)特異性、難以治愈。1978年世界衛(wèi)生組織(WHO)已將CAG列為癌前狀態(tài)，其常伴假幽門腺化生和腸上皮化生，或不典型增生階段等癌前病變。目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療本病主要以改善癥狀、手術(shù)介入為主，在腺體萎縮、腸化生方面尚無(wú)良策。而中醫(yī)藥在逆轉(zhuǎn)異型增生、修復(fù)胃黏膜、提高患者生存質(zhì)量等方面具有一定的療效和優(yōu)勢(shì)。現(xiàn)將其綜述如下。

1 病因病機(jī)

中醫(yī)學(xué)中并無(wú)慢性萎縮性胃炎之稱，但大多研究者根據(jù)其癥候特點(diǎn)將其歸屬于“胃脘痛”“痞滿”“嘈雜”“噯氣”“吞酸”“嘔吐”等病癥范疇。

1.1病因有關(guān)CAG的病因，可從外感和內(nèi)傷兩方面進(jìn)行闡述。外感方面，孟景春[1]認(rèn)為，幽門螺桿菌(Helicobacter pylori，Hp)是CAG的重要致病因素，屬中醫(yī)外邪，當(dāng)人體正氣不足時(shí)則無(wú)力抵抗外邪入侵，若濕阻中焦，氣機(jī)不暢，又有利于Hp的繁殖；張銳[2]認(rèn)為，六淫過(guò)極易化生為毒，尤其是火熱毒邪，是導(dǎo)致胃萎縮、癌變的重要因素。內(nèi)傷方面，林慧光[3]認(rèn)為主要與飲食不節(jié)、七情內(nèi)傷、勞逸過(guò)度、年老體衰有關(guān)，導(dǎo)致痰濕、瘀血、濁毒等病理產(chǎn)物，而進(jìn)一步損傷脾胃，甚至癌變。

1.2病機(jī)張露[4]通過(guò)文獻(xiàn)整理和總結(jié)，發(fā)現(xiàn)從氣虛血瘀論治CAG有充分的理論依據(jù)。康英梅[5]認(rèn)為久病邪壅胃腑，損傷脾胃之氣，脾胃損傷，故經(jīng)絡(luò)郁滯，蘊(yùn)化為毒，可見(jiàn)本病為氣血入絡(luò)的過(guò)程。王偉[6]則提出“毒損胃絡(luò)”之說(shuō)，認(rèn)為諸邪蘊(yùn)結(jié)成毒，毒傷胃絡(luò)，使腺體萎縮，甚至腸上皮化生、異型增生，若諸毒蘊(yùn)久不化，癥積則成胃癌。周斌[7]從寒濕入絡(luò)診治CAG，認(rèn)為寒濕阻中而致脾胃陽(yáng)虛，氣虛血不行，久則成瘀；脾胃陽(yáng)氣虛弱，寒濕無(wú)以溫化，胃絡(luò)氣血停滯而致瘀；患者面色晦暗，舌黯淡亦為久病入絡(luò)之象。林平[8]以脾虛氣滯為基本病機(jī)，提出病位胃是CAG腸上皮化生發(fā)生的危險(xiǎn)因素，病位肝是CAG上皮內(nèi)瘤變發(fā)生的危險(xiǎn)因素，而病位脾則是CAG伴腸上皮化生或上皮內(nèi)瘤變發(fā)生的保護(hù)因素。

2 中醫(yī)治療

2.1中藥內(nèi)服

2.1.1 辨證論治 陳光偉[9]根據(jù)CAG的臨床表現(xiàn)，將CAG分為4型治療：(1)脾胃氣虛型，以健脾益氣和胃為法，予香砂六君子加減；(2)肝胃不和型，以疏肝理氣、健脾和中為法，予柴胡疏肝散加減；(3)胃陰不足型，以養(yǎng)陰生津、益胃清熱為法，予沙參麥冬湯加減；(4)脾胃濕熱型，以健脾祛濕，清熱化濕為法，予藿樸夏苓湯加減。衛(wèi)新國(guó)[10]通過(guò)辨證分析，將CAG分為5型治療：(1)胃氣虛弱，脾失健運(yùn)，氣失健運(yùn)型，以健脾益胃、理中益氣為法，予黃芪建中湯合良附丸加減；(2)肝氣不舒，氣機(jī)阻滯型，以疏肝理氣、行氣止痛為法，予柴胡疏肝散加減；(3)胃陰不足，氣機(jī)不利型，以滋養(yǎng)胃陰、理氣止痛為法，予一貫煎加減；(4)瘀血阻滯，氣機(jī)不暢型，以活血化瘀、理氣止痛為法，予丹參飲合失笑散加減；(5)胃熱上亢，胃氣上逆型，以清熱養(yǎng)陰、育陰止痛為法，予清胃散加減。謝晶日[11]臨床上將CAG分為5型：(1)肝郁脾虛型，予柴胡疏肝散加減；(2)脾胃郁熱型，予化肝煎加減；(3)脾胃虛寒型，予黃芪建中湯加減；(4)胃陰虧虛型，予益胃湯合芍藥甘草湯加減；(5)胃絡(luò)血瘀型，予膈下逐瘀湯或失笑散加減。

2.1.2 基本方加減 基本方是指針對(duì)基本病機(jī)、結(jié)構(gòu)簡(jiǎn)明、藥物配伍規(guī)范、療效確切的處方，臨床醫(yī)生常以此為基礎(chǔ)，根據(jù)病情的具體差異進(jìn)行辨證加減。林平[12]常以自擬調(diào)臟運(yùn)氣湯加味，隨證加減，基本方：炒白術(shù)、柴胡、白芍、茯苓、炒麥芽、稻香陳、醋延胡索、紫蘇子、浮小麥、甘草。辨證屬肝氣郁滯者，加香櫞、川楝子、青皮；胃熱氣逆者，加竹茹、代赭石；虛寒氣逆者，加旋覆花合丁香柿蒂湯；腸腑氣滯者，加萊菔子、大腹皮、枳殼、檳榔、枳實(shí)；濕熱者，加姜半夏、佩蘭、黃芩、黃連、黃柏、茵陳；血寒血瘀者，加桂枝、艾葉、炮姜；胃鏡見(jiàn)黏膜粗糙、顆粒增生或病理見(jiàn)上皮內(nèi)瘤變改變者，加桃仁、路路通；Hp感染者，加黃芩、黃連、茵陳；熱毒明顯者，加連翹、蒲公英、白花蛇舌草；膽汁反流性胃炎者，加枳殼、川楝子、鉤藤；反流性食管炎者，加瓜蔞、竹茹；糜爛性胃炎者，加白及、瓦楞子、珍珠母。包維佳[13]擅用胃萎康方：黃芩、蒲公英、雞內(nèi)金、炒白術(shù)、黨參、丹參、黃連、山楂、砂仁、白豆蔻、百合、白芍、敗醬草、茯苓、香附、炙甘草。濕熱型加滑石、茵陳、薏苡仁；脾胃虛弱型加陳皮、炒麥芽、半夏。曲智杰[14]則常用自擬健脾養(yǎng)胃方治療此病，藥用：黨參、山藥、當(dāng)歸、炒白術(shù)、炒茯苓、枳殼、砂仁、厚樸、炙甘草。臨床上根據(jù)患者癥狀加以辨證，將上方加減：胃脘痛者，加延胡索；納呆者加焦三仙；噯氣者加旋復(fù)花、代赭石；胃酸過(guò)多者加海螵蛸；反胃嘔吐者加姜竹茹。黃銘涵[15]以復(fù)方胃炎合劑(炙黃芪、黨參、麩炒白術(shù)、茯苓、枳殼、白芍、法半夏、砂仁、佩蘭、黃連、陳皮、地龍干、莪術(shù)、甘草)為基本方，隨證加減：脾胃虛弱者，炙黃芪、黨參、白術(shù)加量；中焦虛寒者，去黃連，加補(bǔ)骨脂、桂枝；肝胃不和者，枳殼改為枳實(shí)，加柴胡、香櫞；脾胃濕熱者，黃連加量，加黃芩、蒼術(shù)、豆蔻；津虧陰虛者，加麥冬、石斛；胃絡(luò)血瘀者，加蒲黃、赤芍。從癥狀上看，噯氣者，加旋覆花、代赭石；納差者，加麥芽、雞內(nèi)金。

2.1.3 專方專藥 袁芳[16]給予益氣解毒化瘀方(由黃芪、黃精、丹參、莪術(shù)、薏苡仁、藤梨根等組成)治療CAG，對(duì)照組給予胃復(fù)春片(由人參、香茶菜、炒枳殼等)，一次4片，每日3次口服。臨床觀察表明，實(shí)驗(yàn)組的胃鏡病理改變(萎縮、異型增生)、Hp改善的綜合療效較對(duì)照組顯著(P<0．05)。王琦[17]予平胃膠囊治療CAG患者45例，由平胃散加味組成(黃芪、莪術(shù)、蒼術(shù)、厚樸、陳皮、炙甘草等12味)，對(duì)照組給予維酶素，共治療6個(gè)月，對(duì)CAG癌前病變的臨床癥狀、胃鏡征象以及病理改變有顯著的改善作用。付航[18]治以敦煌平胃丸，由人參、土鱉蟲(chóng)、當(dāng)歸、苦參、大黃、玄參等組成，制備成濃縮丸，臨床干預(yù)CAG癌前病變療效確切。田園[19]予疏肝和胃湯(黨參、丹參、白術(shù)、仙鶴草、茯苓、柴胡、半夏、枳殼、厚樸等)治療CAG患者36例，對(duì)照組服用摩羅丹。結(jié)果：治療組總有效率為89.4%，明顯優(yōu)于對(duì)照組77.8%；治療組胃鏡、病理療效、Hp陽(yáng)性轉(zhuǎn)陰率、癥狀改善情況均高于對(duì)照組。

2.2針灸治療張勇[20]利用針刺治療53例CAG合并Hp感染患者，取中脘、內(nèi)關(guān)、足三里、脾俞、胃俞、太白。隨癥加配穴，留針20～30min，每10min行針1次。每周治療5次，6周為1個(gè)療程。對(duì)照組口服阿莫西林、奧美拉唑、塞來(lái)昔布等藥物。兩療程后，結(jié)果治療組總有效率優(yōu)于對(duì)照組。郭金穎等[21]在對(duì)照組用藥的基礎(chǔ)上加用毫火針治療脾胃虛寒型CAG患者28例，取穴：中脘、脾俞(雙)、胃俞(雙)、足三里(雙)，對(duì)照組服用阿莫西林、克拉霉素、胃復(fù)春等，結(jié)果治療組有效率明顯高于對(duì)照組。景衛(wèi)政[22]選取足三里、氣海、關(guān)元、膈俞、血海等穴位，對(duì)照組口服奧美拉唑、阿莫西林、甲硝唑、葉酸，兩組相比，針灸治療慢性萎縮性胃炎的有效率高。李璟[23]采用隔物灸法，取穴內(nèi)關(guān)(雙)、中脘、氣海、足三里(雙)；對(duì)照組采用安慰灸法，取穴同治療組。結(jié)果提示隔物灸有效改善CAG臨床癥狀，提高了血清PGI濃度、PCR值，對(duì)GAS有調(diào)整作用。

2.3針?biāo)幗Y(jié)合安賀軍[24]將70例CAG患者隨機(jī)分成治療組與對(duì)照組，對(duì)照組予自擬溫陽(yáng)活血方(干姜、黨參、白術(shù)、炙甘草、肉蓯蓉、高良姜、紅花、益母草、石斛、神曲、陳皮)加減；觀察組再加針灸治療，取穴內(nèi)庭、沖陽(yáng)、中脘、足三里等，結(jié)果觀察組總有效率明顯優(yōu)于對(duì)照組。趙崇智[25]以中藥內(nèi)服結(jié)合腹針療法，中藥以健脾養(yǎng)胃，益氣養(yǎng)陰，化瘀止痛為法，處方：黨參、黃芪、郁金、佛手、延胡索、沙參、麥冬、石斛、赤芍、丹參，每日1劑，腹針采用薄氏腹針標(biāo)準(zhǔn)化處方取穴：中脘(深刺)、下脘(深刺)、氣海(深刺)、關(guān)元(深刺)、天樞(中刺/雙)。王秀榮[26]將60例患者隨機(jī)分為兩組，對(duì)照組內(nèi)服中藥，予參苓白術(shù)散加減，治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用針灸治療，主穴：中脘、內(nèi)關(guān)(雙)、公孫(雙)、足三里(雙)、陰陵泉(雙)，并隨癥加減。每天治療1次，每周治療6天。2個(gè)月后，胃鏡病理顯示，治療組與對(duì)照組在改善胃黏膜慢性病變，如腺體萎縮、腸化生方面相比有明顯優(yōu)勢(shì)。

2.4心理干預(yù)李凱[27]將80例CAG患者隨機(jī)分為兩組，治療組采用純中藥制劑寧肝調(diào)中方配合認(rèn)知療法、森田療法進(jìn)行心理干預(yù)，對(duì)照組給予寧肝調(diào)中方。治療8周后，治療組療效優(yōu)于對(duì)照組；干預(yù)后治療組SCL-90、SAS評(píng)分明顯低于對(duì)照組，可知心理干預(yù)可以減輕CAG患者的癥狀，提高生活質(zhì)量。CAG患者往往因病程長(zhǎng)、易復(fù)發(fā)而煩悶不安，處于不同程度的焦慮狀態(tài)[28]，多有情志不暢、肝氣郁結(jié)之象。這些負(fù)面心理因素對(duì)患者的治療和預(yù)后產(chǎn)生不利影響。應(yīng)想方設(shè)法多與患者進(jìn)行溝通，耐心地勸導(dǎo)，幫助他們從焦慮、抑郁的狀態(tài)中解脫出來(lái)，從而穩(wěn)定患者的情緒，提高療效[29]。

3 小結(jié)與展望

CAG為慢性胃炎轉(zhuǎn)變?yōu)槲赴┑闹匾A段，積極治療CAG對(duì)預(yù)防其癌變、降低胃癌發(fā)病率有著深遠(yuǎn)意義。西醫(yī)藥方面，癌前病變患者口服替普瑞酮、COX-2抑制劑塞來(lái)昔布對(duì)胃黏膜重度炎癥、腸化、萎縮及異型增生的逆轉(zhuǎn)有一定的好處；對(duì)藥物不能逆轉(zhuǎn)的不典型增生，可考慮手術(shù)治療[30-31]。但考慮到患者經(jīng)濟(jì)、身體耐受情況，中醫(yī)藥未嘗不是一個(gè)不錯(cuò)的選擇。筆者認(rèn)為，基本方結(jié)合辨證分型治療CAG有一定的優(yōu)勢(shì)，因?yàn)镃AG在病情發(fā)展中，基本病機(jī)變化不大，基本方可以貫穿始終，隨證、癥加減，簡(jiǎn)化了診療過(guò)程，值得推廣。但是在臨床科研中，分型辨治之法眾說(shuō)紛紜，缺乏統(tǒng)一的診斷和療效的量化標(biāo)準(zhǔn)，一定程度上影響了中醫(yī)藥治療CAG的普遍推廣；在臨床上崇尚個(gè)人經(jīng)驗(yàn)心得，辨病與辨證結(jié)合不夠；有關(guān)基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)和藥理實(shí)驗(yàn)缺乏，僅僅局限于臨床觀察，沒(méi)有深入探討其作用機(jī)理；科研實(shí)驗(yàn)樣本普遍偏少，患者地區(qū)分布較為局限，遠(yuǎn)期療效不夠明確，科研設(shè)計(jì)的嚴(yán)謹(jǐn)性亟待提高。總之，需要尋找一條規(guī)范而簡(jiǎn)便的診斷和治療方案，從而阻斷胃炎到胃癌的轉(zhuǎn)變，推動(dòng)防治CAG的臨床工作。

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福建省科技廳重點(diǎn)項(xiàng)目(No.2015Y0023)

1.福建中醫(yī)藥大學(xué)(350122)；2.福建中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院(350122)