● 邱麗珍 羅嗣卿 劉中勇▲

從“肝主疏泄”治療心系病癥※

● 邱麗珍1羅嗣卿1劉中勇2▲

“肝主疏泄”指肝氣具有使全身氣機(jī)條達(dá)的機(jī)能，肝主疏泄與心系病癥的關(guān)系，主要是指肝的疏泄功能障礙對(duì)心脈、神志的影響。理清兩者關(guān)系對(duì)心系疾病的治療頗有裨益。

疏泄 心系疾病 治療

“肝主疏泄”指肝氣具有使機(jī)體氣血精微通暢、情緒條達(dá)、腎精排泄的作用［1］。該理論萌芽于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，《素問·寶命全形論》云:“土得木而達(dá)”，《素問·五常政大論》云:“發(fā)生之紀(jì)，是為啟陳，土疏泄，蒼氣達(dá)，陽和布化，陰氣乃隨，生氣淳化，萬物以榮?！贝送?，《禮記·月令》云:“孟春之月……其器疏以達(dá)……盛德在木”。由此，可理解為氣機(jī)通達(dá)是萬物榮盛的重要因素，且保持氣機(jī)通達(dá)的主要臟器為肝。該理論形成約在元朝，《格致余論·陽有余陰不足論》記載:“主閉藏者腎也，司疏泄者肝也?！敝斓は浴澳I主閉藏”為反例，明確指出“肝主疏泄”，后世在此基礎(chǔ)上繼續(xù)發(fā)展和完善，從肝氣升降出入這一根本原理出發(fā)，結(jié)合自然現(xiàn)象和人體生理病理，將“肝主疏泄”獨(dú)立列為肝臟主要生理機(jī)能，奠定了肝在全身氣機(jī)運(yùn)動(dòng)中的關(guān)鍵性地位。

1 理法精要

1.1 肝主疏泄與心主血脈、主藏神的生理聯(lián)系 其一:氣血密切相關(guān)?！鹅`樞》云:“血之與氣，異名同類”，《醫(yī)學(xué)真?zhèn)鳌庋吩?“人之一身，皆氣血之所循行，氣非血不和，血非氣不運(yùn)，故曰:氣主煦之，血主濡之?！笔枪蕷庋P(guān)系與木能生火，火能暖木相契合［2］。氣生血、行血，血得氣機(jī)舒暢則生化有綱，通行有道。肝為陰中之少陽，多血，德柔而臟剛，肝體藏血屬陰，其氣主升發(fā)屬于陽，因而能疏泄。疏可令氣血的運(yùn)行不滯，泄可使氣血布散不郁。血乃中焦水谷精微受氣取汁，在肝的疏泄作用下，循行于脈，至心赤化而為血。血行脈中，氣為血之帥，“運(yùn)血者即是氣”“氣行乃血流”，故氣病易影響及血，若肝的疏泄功能正常則氣機(jī)條達(dá)，百脈暢通，血行如常［3］。其二:心主神明，肝氣疏泄條達(dá)，使之不郁，方能神志清明，肝喜條達(dá)、惡抑郁既為肝之疏泄的具體表現(xiàn)，更為肝心相輔相成下心神明亮的內(nèi)在機(jī)理［4］。簡(jiǎn)而言之，血液是心肝聯(lián)系之樞紐，心血充足，血為氣母，肝有所藏，則肝之疏泄有源，氣機(jī)調(diào)暢;肝血充沛，陰可制陽，使之勿亢，則疏泄有節(jié)，使氣血運(yùn)行有度。如此，氣血在血脈運(yùn)行有度有節(jié)，則心神安謐。

1.2 肝失疏泄對(duì)血脈、神明的病理影響 《薛氏醫(yī)案·求臟病》說:“肝氣通則心氣和，肝氣滯則心氣乏?！备沃栊鼓茌o助心氣的鼓動(dòng)，使血行有力，不致血瘀［5］。若肝氣疏泄不暢，氣血輸布不利，不通則痛，不榮則痛，癥見心悸、心胸脹痛、刺痛。七情內(nèi)傷，肝氣不舒，疏泄無權(quán)，五志化火，火灼津液為痰，熱煎營(yíng)血成瘀，痰瘀互結(jié)，蘊(yùn)而成毒，即可閉塞經(jīng)脈。經(jīng)脈血液運(yùn)行不暢，輕者可致肢體麻木，重者可出現(xiàn)心絞痛、真心痛等急癥［6］;若痰瘀互結(jié)于腦，可致中風(fēng)、癡呆影響神志。肝之疏泄太過亦能影響心脈、神志的功能。肝之木氣類風(fēng)，疏泄太過可導(dǎo)致內(nèi)風(fēng)妄動(dòng)之象，母病及子，心氣擾動(dòng)可致心中悸動(dòng)，血脈氣血逆亂而眩暈、昏蒙;汗為心之液，玄府開合賴于氣機(jī)疏泄有度，疏泄太過，玄府失司則自汗不止?！秱摗费?“厥陰之為病，消渴，氣上撞心，心中疼熱?！必赎幹希L(fēng)氣主之，其氣疏泄太過，氣機(jī)動(dòng)蕩，化風(fēng)化火，沖撞心脈而心疼煩熱。

2 辨證擷菁

2.1 調(diào)肝解郁，理氣活血 《血證論·臟腑病機(jī)論》言:“肝屬木，木氣沖和條達(dá)，不致遏郁，則血脈得暢?！笔栊共蛔愕谋嬷我c(diǎn)在于氣血壅塞，治療以調(diào)肝行氣活血為法［7］。肝心氣滯為主者，多為心悸而胸悶，情緒壓抑低落時(shí)加重，或隱痛、脹痛時(shí)作，連兩脅，痛無定時(shí)、無定處，其脈沉弦而有力，治予柴胡疏肝散合丹參飲加減;肝心氣滯血瘀者，痛為刺痛、夜間明顯，舌質(zhì)暗，脈弦澀，治予血府逐瘀湯加減;心絞痛時(shí)時(shí)不休、或心痛徹背突發(fā)為氣血瘀阻較甚，治療宜先急投速效救心丸、蘇合香丸類，方中麝香、冰片、川芎類疏泄通脈開竅，再以行氣、活血、化痰類中藥緩攻，可選桃仁紅花煎、越鞠丸類;肢體絡(luò)脈氣血瘀滯者，肢麻或木、夜寐加重，活動(dòng)則緩，其脈常弦而有力，用藥可予四逆散加用當(dāng)歸、赤芍、細(xì)辛等通行脈絡(luò)，重者以全蝎、僵蠶搜風(fēng)通絡(luò)以助其力;肝郁神抑者情緒低沉，默默然，喜悲哭，治宜小柴胡湯、逍遙散配伍郁金、合歡皮之類疏散郁結(jié)。

2.2 柔肝緩急，斂陰熄風(fēng) 疏泄太過的辨治要點(diǎn)在于內(nèi)風(fēng)的鼓動(dòng)走竄，治療以柔肝斂陰為法。肝風(fēng)突發(fā)突止、坐臥不得安、易怒、面赤光亮、舌質(zhì)紅苔少、脈細(xì)弦數(shù)者，治療以鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯之意，加黃連、生地、茯神、首烏藤等養(yǎng)陰熄風(fēng)清心;若其舌質(zhì)淡紅、苔薄黃、脈弦旺而無陰虛之象者可去養(yǎng)陰之藥加旋復(fù)花、沉香、刺蒺藜以圖柔肝下氣，氣和心安之效。玄府失閉者汗出濈濈，無惡風(fēng)，丑至卯時(shí)重而心煩亂，脈弦有力，治以烏梅丸化裁;口苦咽干明顯、小便黃赤急迫、舌紅脈弦大者，去附子、人參辛溫補(bǔ)氣之品，加細(xì)生地、白芍、白頭翁、浮小麥以涼血熄風(fēng)斂汗;若汗出不休者亦可加用珍珠母、牡蠣等收斂重鎮(zhèn)之品以熄肝風(fēng)。

3 驗(yàn)案舉隅

曹某，男，42歲，職員，2015年3月7日初診?；颊咝误w偏瘦，體檢查出血脂偏高3年余，平素飲食較為注意，因心悸、胸悶間斷而發(fā)半年就診。診見:心悸、胸悶陣作，思慮多時(shí)發(fā)作較多，夜寐欠安，多夢(mèng)眠淺，四肢末端欠溫而心煩，晨起口苦，食欲一般，無腹脹，小便平，大便每日1～2行，色淡黃，細(xì)軟，舌質(zhì)淡紅，舌邊淺齒痕，苔薄白滿布，脈細(xì)弦，沉取尚有力。診為心悸，證屬于肝氣郁結(jié)，脾虛痰阻，心神不安。處方:疏肝健脾調(diào)脂飲加減。藥用:柴胡10g，白芍15g，陳皮10g，炒枳殼6g，茯苓15g，白術(shù)10g，法半夏10g，川芎10g，北沙參10g，香附10g，郁金6g，枇杷葉10g，合歡皮10g，炙甘草10g。10劑。

2015年3月17日二診:心悸、胸悶明顯減輕，夜寐、心煩及口苦同前，舌邊尖紅，考慮患者郁熱明顯，守上方去川芎加丹參15g，焦梔子6g，淡豆豉6g。15劑。囑患者清淡飲食，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，調(diào)暢情志。

2015年4月2日三診:心悸、胸悶幾除，情緒較前好轉(zhuǎn)，覺手足涼明顯改善，夜寐尚可，大便偏軟，小便平，舌質(zhì)淡紅、苔薄白，脈細(xì)緩和?？紤]患者體質(zhì)，囑患者移情易性，并以院內(nèi)制劑疏肝健脾顆粒調(diào)理2個(gè)月，鞏固療效，后隨訪患者諸癥幾平，血脂水平正常。

按 心悸雖為心系病癥，然受現(xiàn)代生活方式影響，肝郁疏泄不利者尤為多見。肝失疏泄，心脈氣血不暢則心神不安發(fā)為心悸、脈弦;氣機(jī)不暢郁而化火則心神受擾，故夜寐不安、口苦、舌邊尖紅;木抑土壅，脾失健運(yùn)，痰濁運(yùn)化不利，故患者舌質(zhì)淡紅，苔薄白滿布，雖體瘦卻血脂升高。綜合辨證則以肝失疏泄為病機(jī)核心，治療以疏肝解郁為主，未用重鎮(zhèn)安神之藥而心神自安，此為中醫(yī)治病求本之妙。

4 總結(jié)

心主血脈、主神明的物質(zhì)基礎(chǔ)在于氣血，氣血精微周行脈中依賴于肝木條達(dá)疏泄之功，肝之疏泄不及與太過均可致心脈氣血功能紊亂［8］，心脈氣血功能障礙亦可伴發(fā)肝之疏泄逆亂，故臨床心肝同病辨治關(guān)鍵在于理清血與氣的關(guān)系。應(yīng)對(duì)心系疾病如能治血不離氣，調(diào)神先調(diào)肝，或可事半功倍。

［1］樊文博，李成衛(wèi)，王慶國(guó).疏泄的三種含義及其支撐理論［J］.浙江中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2014，38(11):1261－1263.

［2］趙瑩科，張京春，鄔春曉，等.從肝論治心系疾病探討［J］.世界中醫(yī)藥雜志，2015，10(4): 503.

［3］康秋華，張沁園，胡春雨，等.從肝主疏泄談肝脾相關(guān)［J］.河南中醫(yī)，2008，28(7):10－12.［4］陳 歡，敖海清，黎穎賢.淺談情志病病機(jī)與“肝藏血，主疏泄”功能的關(guān)系［J］.遼寧中醫(yī)藥雜志，2016，43(11):2282－2283.

［5］劉悅坡.“肝主疏泄”探析［J］.現(xiàn)代中醫(yī)藥，2004，24(2):43－45.

［6］孫 菲，于 睿.于睿教授從肝論治冠心病五法經(jīng)驗(yàn)探析［J］.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2016，18(5):171－173.

［7］劉安平，劉吉善.劉吉善從肝論治臨床諸病經(jīng)驗(yàn)探析［J］.湖南中醫(yī)藥雜志，2015，31(8): 13－15.

［8］高 源，王饒瓊，白雪.“雙心疾病”中醫(yī)辨治思路［J］.中醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2016，22(13):5－7，10.

江西中醫(yī)藥大學(xué)研究生創(chuàng)新專項(xiàng)資金項(xiàng)目(No.JZYC15S11)

▲通訊作者劉中勇，男，教授，主任醫(yī)師，博士研究生導(dǎo)師，國(guó)務(wù)院特殊津貼專家，國(guó)家優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才。主要從事心血管病診療與基礎(chǔ)研究。E－mail lzyongmail@ 163.com

1.江西中醫(yī)藥大學(xué)研究生院(330004);2.江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院(330006)