宋英，鄭繪，劉莉，黃永亮，袁麗，程希

建立中藥飲片處方“藥學(xué)說(shuō)明書(shū)”的探討

宋英，鄭繪，劉莉，黃永亮，袁麗，程希

中藥飲片的用藥說(shuō)明是傳統(tǒng)中藥處方的重要組成部分，被歷代醫(yī)家重視，但在現(xiàn)代中醫(yī)臨床實(shí)踐中體現(xiàn)較少。本文通過(guò)對(duì)國(guó)內(nèi)外中藥飲片處方藥學(xué)說(shuō)明的發(fā)展和現(xiàn)狀進(jìn)行分析，探討產(chǎn)生此現(xiàn)象的原因，提出了建立中藥飲片處方“藥學(xué)說(shuō)明書(shū)”的觀點(diǎn)，并對(duì)具體內(nèi)容和實(shí)施方法進(jìn)行探討。為提高中藥飲片用藥規(guī)范性、提升中藥臨床藥學(xué)服務(wù)提供了思路和方法。

中藥飲片；處方；湯劑；說(shuō)明書(shū)

古代中醫(yī)用藥注重過(guò)程與細(xì)節(jié)，在開(kāi)具處方時(shí)均附有關(guān)于煎藥方法、服藥方法、用藥效果判斷、飲食禁忌等說(shuō)明，這些說(shuō)明對(duì)疾病療效有直接的影響。如徐靈胎對(duì)煎藥方法的述評(píng)：“煎藥之法最宜深講，藥效與不效，全在乎此?！庇秩纭肚Ы鸱健份d服藥時(shí)的飲食宜忌：“凡餌湯藥，其粥食肉菜，皆須大熟，熟即易消，與藥相宜。若生則難消，復(fù)損藥力。”然而隨著時(shí)代的變遷，中藥飲片處方被簡(jiǎn)化[1]，對(duì)患者的用藥指導(dǎo)主要通過(guò)醫(yī)師和藥師的口述，其中的隱患值得我們重視，為了用藥的有效性和安全性，應(yīng)該盡快建立中藥飲片處方的藥學(xué)說(shuō)明書(shū)。

1 處方書(shū)寫(xiě)內(nèi)容的現(xiàn)狀

我國(guó)《處方管理辦法》未對(duì)中藥飲片處方的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行單獨(dú)規(guī)定，內(nèi)容要求與西藥處方一致，包括處方前記、處方正文、處方后記三個(gè)部分，僅在書(shū)寫(xiě)方面對(duì)藥味排列、腳注、特殊說(shuō)明等進(jìn)行了規(guī)定。國(guó)內(nèi)外中藥飲片處方的內(nèi)容和格式大同小異，著重對(duì)患者信息和藥品信息的記錄，關(guān)于飲片使用指導(dǎo)的信息較少。歐洲國(guó)家使用中藥較為普遍，其處方也具有特色，如奧地利中藥處方不包含診斷內(nèi)容，但對(duì)藥物標(biāo)注拉丁名，服藥方法、周期具有詳細(xì)記錄[2]。由于我國(guó)中藥飲片處方缺乏詳細(xì)的藥學(xué)說(shuō)明，煎藥與用藥的不當(dāng)較為普遍，不良反應(yīng)、中毒等事件時(shí)有發(fā)生，給患者造成傷害。

2 中醫(yī)典籍中的用藥說(shuō)明

古代的醫(yī)藥著作中，藥學(xué)說(shuō)明與處方是一體的，《黃帝內(nèi)經(jīng)》所載半夏秫米湯[3]：“以流水千里以外者八升，揚(yáng)之萬(wàn)遍，取其清五升煮之，炊以葦薪，火沸，置秫米一升，治半夏五合，徐炊，令竭為一升半，去其滓，飲汁一小杯，日三，稍益，以知為度?！蔽闹幸呀?jīng)包含了所治疾病、飲片炮制、煎法、服法、療效判斷等內(nèi)容。

《傷寒論》所載桂枝湯，后世醫(yī)家尊為“群方之冠”：“桂枝三兩（去皮）、芍藥三兩、甘草二兩（炙）、生姜三兩（切）、大棗十二枚（劈），上五味，口父咀三味，以水七升，微火煮取三升，去滓，適寒溫，服一升。服已須臾，啜熱稀粥一升余，以助藥力。溫覆令一時(shí)許，遍身漐漐微似有汗者益佳，不可令如水流漓，病必不除。若一服汗出病差，停后服，不必盡劑。若不汗，更服依前法。又不汗，后服小促其間，半日許，令三服盡。若病重者，一日一夜服，周時(shí)觀之。服一劑盡，病證猶在者，更作服。若汗不出，仍服至二三劑。禁生冷、粘滑、肉面、五辛、酒酪、臭惡等物?！蔽闹邪嗽敿?xì)的醫(yī)藥說(shuō)明，括號(hào)中的內(nèi)容指明了炮制方法，水七升、微火等說(shuō)明了煎藥方法，“去滓……”規(guī)定了服藥方法，服后“啜熱稀粥……”注明了飲食等輔助方案，“若一服汗出病差……”指明了用藥判斷及處理方法，“禁生冷……”注明了飲食禁忌。這些詳盡的說(shuō)明保證了藥物使用的有效性和安全性。

3 “藥學(xué)說(shuō)明書(shū)”的建立

西藥和中成藥的用藥依賴(lài)藥品說(shuō)明書(shū)，中藥飲片也是藥品，但一般不能直接服用，與前述藥品的使用有較大的區(qū)別，照搬現(xiàn)有的藥品說(shuō)明書(shū)模式不夠全面，需要增加相應(yīng)的內(nèi)容，如藥味處理、煎藥方法等。因此稱(chēng)之為中藥飲片處方的“藥學(xué)說(shuō)明書(shū)”，可包含如下內(nèi)容：

3.1 藥味處理說(shuō)明

藥味處理包括原處方腳注說(shuō)明，也可包括臨方炮制內(nèi)容，這些都是影響臨床療效的重要因素[4,5]。如三七粉、川貝母粉碎，阿膠烊化，柴胡醋炒，甘草蜜炙，川芎酒炙，全蝎炕干、研粉等，詳細(xì)闡述相關(guān)炮制方法。

3.2 煎藥方法說(shuō)明

中藥的煎煮過(guò)程是復(fù)雜的物理化學(xué)反應(yīng)過(guò)程，規(guī)范、科學(xué)的煎煮有利于增強(qiáng)藥效[4]。內(nèi)容主要包括對(duì)煎藥用具、加水量、加入藥引具體情況進(jìn)行說(shuō)明，如將藥物放入砂鍋，加入大棗3枚，加冷水3000毫升，浸泡半小時(shí)，大火燒開(kāi)，轉(zhuǎn)小火保持微沸，計(jì)時(shí)20分鐘，重復(fù)煎煮三次等。對(duì)特殊注意事項(xiàng)進(jìn)行說(shuō)明，如芒硝處理方法，將方中五味藥煎煮好后加入芒硝，加熱至微沸即可等。

若為散劑、丸劑、煎膏劑等其他劑型，應(yīng)在說(shuō)明書(shū)中簡(jiǎn)要說(shuō)明制作方法，并強(qiáng)調(diào)由中藥專(zhuān)業(yè)人員制備。

3.3 用藥方法說(shuō)明

用藥方法中應(yīng)對(duì)用藥時(shí)間、次數(shù)、溫度、藥量等進(jìn)行具體說(shuō)明，這些均是影響中藥湯劑臨床療效和安全性的重要因素[6]。如桃核承氣湯“先食溫服五合，日三服”；對(duì)特殊用藥方法進(jìn)行說(shuō)明，如風(fēng)濕患者用藥渣熱敷患處，對(duì)兌服、沖服藥味的具體服用進(jìn)行方法說(shuō)明。

飲食輔助也是保障藥效發(fā)揮的手段，在藥學(xué)說(shuō)明中應(yīng)當(dāng)體現(xiàn)，如桂枝湯“服已須臾，啜熱稀粥一升余，以助藥力”，十棗湯“得快下利后，可進(jìn)米粥，護(hù)養(yǎng)胃氣?！?/p>

3.4 保存方法說(shuō)明

中藥飲片調(diào)劑工作中患者拿到的是飲片，在煎煮前涉及飲片保存問(wèn)題。零散的中藥如果保存不當(dāng)，容易蟲(chóng)蛀、霉變等，影響治療效果[7]。如密封、干燥、低溫等條件保存。

湯劑的保存也是要特別提醒患者注意的事項(xiàng)。因現(xiàn)在湯劑未標(biāo)明保質(zhì)期，因此應(yīng)重點(diǎn)交代[8]。醫(yī)院代煎湯劑的，一般需要冰箱保存?；颊咦孕屑逅幷?，一般需要密閉或加蓋，置低溫處保存。

3.5 注意事項(xiàng)說(shuō)明

中藥服藥禁忌主要包括配伍禁忌和飲食禁忌，配伍禁忌包括中藥飲片與中藥（中藥飲片、中成藥、含中藥的保健品）、西藥等的配伍禁忌。中藥之間主要為十八反、十九畏等禁忌，可參照中成藥的注意事項(xiàng)書(shū)寫(xiě)，如本品含甘草，不宜與海藻、大戟、芫花、甘遂同用；本品含川貝，不宜與川烏、附子和草烏同用等；中藥與西藥的配伍禁忌主要為化學(xué)成分之間存在相互作用，可影響藥效或產(chǎn)生毒副作用，如本品含有朱砂、雄黃，不宜與碘化物、溴化物、硫酸亞鐵、碳酸氫鈉、巴比妥、含苯甲酸鈉的藥物同服等。

飲食禁忌主要是防止患者服藥期間食用影響藥效發(fā)揮及影響疾病治療的食品，如服滋補(bǔ)藥時(shí)忌飲茶及食用蘿卜，服鎮(zhèn)靜安神的中藥時(shí)忌飲用具有興奮神經(jīng)作用的濃茶、咖啡、酒及辛辣食物；水腫、腎炎患者應(yīng)忌高鹽食物[9]；過(guò)敏性哮喘患者及過(guò)敏性皮炎、瘡瘍、肝炎患者應(yīng)禁食致敏性強(qiáng)的高蛋白魚(yú)、蝦、蟹等[10]。

3.6 不良反應(yīng)說(shuō)明

中藥不良反應(yīng)已成為當(dāng)今社會(huì)關(guān)注的焦點(diǎn)，雖然目前有關(guān)飲片和湯劑的ADR 報(bào)告所占比例很少，但臨床還是存在中藥湯劑不良反應(yīng)發(fā)生的病例[11]。中藥飲片不良反應(yīng)的原因眾多，難以預(yù)防[12]，在藥學(xué)說(shuō)明書(shū)中，對(duì)于現(xiàn)代研究公認(rèn)具有不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)的藥味應(yīng)予以提醒。如長(zhǎng)期服用含何首烏的處方應(yīng)注意肝功能；長(zhǎng)期服用馬兜鈴、雷公藤應(yīng)注意腎功能等。一旦產(chǎn)生不良反應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。

4 小結(jié)

中藥湯劑是中醫(yī)用藥的主要形式，目前仍然是最能體現(xiàn)中醫(yī)辨證論治思想的用藥方式，因此臨床使用最為廣泛。歷代醫(yī)家均重視中藥飲片處方的用藥說(shuō)明，但隨著現(xiàn)代醫(yī)藥管理對(duì)中藥飲片處方的簡(jiǎn)化，處方中對(duì)用藥說(shuō)明體現(xiàn)甚少，患者在用藥過(guò)程中缺乏指導(dǎo)，從而影響了湯劑的臨床療效?；凇八幤肪鶓?yīng)有說(shuō)明書(shū)”的理念，筆者提出了建立中藥飲片處方“藥學(xué)說(shuō)明書(shū)”的設(shè)想，以解決湯劑使用過(guò)程中缺乏書(shū)面指導(dǎo)的窘境。

本文基于筆者在實(shí)際工作中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，初步提出的中藥飲片處方藥學(xué)說(shuō)明書(shū)包含處方信息、藥味處理等6項(xiàng)內(nèi)容。由于絕大多數(shù)患者未接受過(guò)中醫(yī)藥知識(shí)教育，中藥飲片藥學(xué)說(shuō)明書(shū)的語(yǔ)言應(yīng)力求清晰易懂，并需要在實(shí)踐中逐漸完善。中藥飲片處方藥學(xué)說(shuō)明書(shū)的實(shí)施，可以以文字的形式明確地指導(dǎo)患者用藥，得到大量患者用藥的第一手資料，這些來(lái)源于臨床實(shí)踐的信息的中醫(yī)藥有效性、安全性研究至關(guān)重要，在這些資料中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并進(jìn)行科學(xué)驗(yàn)證，研究結(jié)果可以指導(dǎo)臨床用藥，推動(dòng)中醫(yī)藥現(xiàn)代化發(fā)展。

[1] 年華,馬明華,徐熠,等.中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院門(mén)診中藥飲片處方點(diǎn)評(píng)及分析[J].中國(guó)藥師,2016,19(2)：320-322.

[2] 江首彥.歐洲德語(yǔ)區(qū)草藥文獻(xiàn)整理及奧地利中藥處方分析[D].北京中醫(yī)藥大學(xué),2008.

[3] 程士德.黃帝內(nèi)經(jīng)講義[M].上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社,1984.

[4] 劉凌云,譚勝?lài)?guó).淺談中藥湯劑煎服得法對(duì)提高臨床療效的重要意義[J].醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐,2012(3)：348-349.

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[11] 張力,楊曉暉,曹立亞,等.關(guān)于我國(guó)中藥不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)工作現(xiàn)狀和發(fā)展的思考[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合雜志,2005,25(7)：581-584.

[12] 李鸝,歐偉文,李毅,等.中藥不良反應(yīng)產(chǎn)生的原因及對(duì)策[J].時(shí)珍國(guó)醫(yī)國(guó)藥.2009,20(1)：254-256.

Discussion on establishment of “Pharmaceutical Instructions” of traditional Chinese medicine decoction piece prescription

SONG Ying, ZHENG Hui, LIU Li, HUANG Yong-liang, YUAN Li, CHENG Xi//(Affiliated hospital of Chengdu University of Traditional Chinese Medicine, Chengdu 611137, Sichuan)

The medication instruction of traditional Chinese medicine decoction piece, which has been highly regarded by many doctors in past dynasties, is an important component of Chinese traditional medicine prescription, but it is relatively undervalued in modern clinical practice of Chinese traditional medicine. Through the analysis of the development and current situation of the medication instruction of Chinese medicine decoction piece prescription at home and abroad in this paper, the reasons for this problem are discussed. Establishing “Pharmaceutical Instructions” of Chinese medicine decoction piece is proposed, and concrete contents and implementation method are also discussed. It provides new idea and method to improve the standard use of the Chinese medicine decoction piece and the clinical pharmaceutical care of Chinese traditional medicine.

Chinese medicine decoction piece; prescription; Chinese herb decoction; drug instruction

R 289

A

1674-926X(2017)04-017-03

成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，四川 成都，610072

宋英（1959-），男，本科，主要從事的研究方向：中藥制劑與醫(yī)院藥學(xué)Tel：18981885821 Email：songying624@163.com

2016-12-20

（責(zé)任編輯：蔣淼）