楊嵌，王寶云，王世宇

關(guān)于我國藥品價格談判機(jī)制的研究

楊嵌，王寶云，王世宇

“看病貴”已成為目前人民生活中的突出問題，而藥品價格過高是導(dǎo)致“看病貴”的一個重要原因，公立醫(yī)院藥品價格過高的現(xiàn)象尤為嚴(yán)重。針對這一現(xiàn)象，國家提出的“藥品價格談判機(jī)制”是降低費(fèi)用的有效途徑之一，本文就藥品價格談判機(jī)制的國外現(xiàn)狀進(jìn)行對比，對我國藥品價格談判機(jī)制初探進(jìn)行分析，對我國建立藥品價格談判機(jī)制提出一些建議，在政策落地實(shí)施時揚(yáng)長避短。

藥品價格；新醫(yī)改；集中采購；公立醫(yī)院

建立藥品價格談判機(jī)制，就是讓藥品價格的利益相關(guān)方對某一種藥品的價格問題展開交流和商討，以期達(dá)到一個雙贏的談判機(jī)制，這是未來我國藥品集中采購領(lǐng)域的重要工作，在藥品價格探索中引入價格談判機(jī)制，對更好地協(xié)調(diào)平衡各方利益，科學(xué)調(diào)整藥品價格具有重要的意義，是實(shí)現(xiàn)新醫(yī)改目標(biāo)的需要。

1 國內(nèi)外藥品價格談判機(jī)制的現(xiàn)狀

1.1 談判參與方

（1）國外：國家衛(wèi)生服務(wù)體制國家一般是由政府通過稅收來統(tǒng)一籌資，由管理衛(wèi)生事務(wù)的政府部門（如英國的衛(wèi)生部）出面與藥品生產(chǎn)商進(jìn)行談判。社會保險體制國家有社會保險基金籌資，通常也是藥品價格談判主體（如德國的聯(lián)邦疾病基金協(xié)會）。

以商業(yè)健康保險為主導(dǎo)的國家（如美國），代表美國藥房的盈利性機(jī)構(gòu)藥品補(bǔ)貼管理機(jī)構(gòu)（PBM）負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)談判雙方的利益。衛(wèi)生服務(wù)體制比較復(fù)雜的國家建立聯(lián)合機(jī)構(gòu)來進(jìn)行藥品價格的談判，以墨西哥政府為代表，墨西哥政府設(shè)立了專門的協(xié)調(diào)委員會（CCPNM）,包括了初級公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)（ZMSS）、公務(wù)員社會安全機(jī)構(gòu)（ISSSTE）和衛(wèi)生部三個部門。泰國的價格談判小組成員包括衛(wèi)生保險機(jī)構(gòu)、學(xué)術(shù)界、衛(wèi)生從業(yè)人員的代表等各種利益關(guān)系方。

對于某些特殊藥品，部分國際組織和非政府組織和非政府組織為特定國家進(jìn)行藥品價格談判。例如克林頓健康倡議組織（CHAI）和供應(yīng)商就治療艾滋病的仿制藥的采購價格談判來大幅降低某些新型疫苗和為充分利用疫苗價格。

（2）國內(nèi)：我國致力于建立滿足人民群眾基本醫(yī)療服務(wù)需求的國家公共衛(wèi)生服務(wù)體系，堅(jiān)持公共醫(yī)療衛(wèi)生的公益性質(zhì)，著眼于實(shí)現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療服務(wù)的目標(biāo)。2015年10月，經(jīng)國務(wù)院批準(zhǔn)，國家衛(wèi)生計生委等16個部門建立了協(xié)調(diào)機(jī)制，組織開展首批國家藥品價格談判試點(diǎn)工作。

由此看出，不管是在哪種衛(wèi)生體制下，大多數(shù)的國家，政府都有參與促使藥品價格降低，長期看來由政府直接參與談判，在一定程度上能增加處方量，從短期來看，從藥廠取得多大的折扣，政府起多大的作用，都取決于政府機(jī)構(gòu)的議價能力。

1.2 談判流程

1.2.1 國外 在國外，藥品生產(chǎn)商向政府機(jī)構(gòu)提出申請，由第三方評價機(jī)構(gòu)（如英國的國力臨床卓越研究所NICE、德國的衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量和療效研究院IQWIG對藥品的申請材料進(jìn)行價值評估；把評估報告和藥廠進(jìn)行價格談判；將最終確定的價格報到相關(guān)部門和領(lǐng)導(dǎo)審批。另外，相關(guān)部門也會定期根據(jù)一系列外部和內(nèi)部因素（包括收入水平等）來修正藥品的價格。）

在泰國，政府表示希望把某種藥品納入報銷目錄時就開始，因?yàn)榇藭r企業(yè)無法確定國家是否最終會把藥品納入到報銷目錄中。

在歐洲，對藥品價格談判的整套流程做出了一些規(guī)定，以規(guī)避道德風(fēng)險，歐盟國家在藥品定價方面必須遵循歐盟透明性指南（Directive/89/105/EEC）,主要在決策時限決策標(biāo)準(zhǔn)和公開性3個方面做出了相應(yīng)的要求。價格談判以前，政府通常會對藥品的療效和成本等因素進(jìn)行經(jīng)濟(jì)學(xué)評估。在法國，透明委員會在價格談判前會評估藥品的診療效果（SMR）和創(chuàng)新度，并用診療效果改進(jìn)度（ASMR）(評分范圍1-6)來表示，最高等級（ASMR1）為顯著診療價值，最低等級（ASMR6）位有負(fù)面等級。

意大利于2001年制定了使用與價格談判的具體準(zhǔn)則：對療效欠佳的藥品分析其成本效益；對可替代的藥品對比其風(fēng)險效益；功效相同的藥品對比其每天治療成本；評估過敏醫(yī)療保健體系的經(jīng)濟(jì)影響；評估新藥的市場份額；歐洲國家的價格和消費(fèi)數(shù)據(jù)。

1.2.2 國內(nèi) 2015年2月，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于完善公立醫(yī)院藥品集中采購工作的指導(dǎo)意見》，要求對部分專利藥品、獨(dú)家生產(chǎn)藥品，建立公開透明、多方參與的價格談判機(jī)制。談判結(jié)果在國家藥品供應(yīng)保障綜合管理信息平臺上公布，醫(yī)院按談判結(jié)果采購藥品。2015年10月，經(jīng)國務(wù)院批準(zhǔn)，國家衛(wèi)生計生委等16個部門建立了協(xié)調(diào)機(jī)制，按照“一藥一策”的思路，組織開展首批國家藥品價格談判試點(diǎn)工作。

1.3 談判類型

1.3.1國外 發(fā)達(dá)國家進(jìn)行價格談判的藥品通常分為兩類：可報銷藥品和新藥。

在愛爾蘭，若某一新藥向衛(wèi)生和兒童不遞交初期價格通報時，在5個歐盟成員國（丹麥、法國、德國、英國及荷蘭）中沒有類似藥品的批發(fā)價，那么由制造商或進(jìn)口商代表與衛(wèi)生和兒童部之間談判確定新藥的批發(fā)價。

在德國，展示了臨床增加價值的藥品被納入價格談判的范疇，愛沙尼亞、奧地利、波蘭、法國、立陶宛、斯洛文尼亞、匈牙利、意大利等過對可報銷藥品價格進(jìn)行談判，平均來說進(jìn)口藥品比國內(nèi)藥品價格貴20%-30%。

1.3.2 國內(nèi) 談判主要針對國內(nèi)專利藥品和獨(dú)家生產(chǎn)藥品。2016年5月20日，首批國家藥品價格談判結(jié)果向社會公布，其中有慢性乙肝一線治療藥物替諾福韋酯，非小細(xì)胞癌靶向治療藥物?？颂婺岷图翘婺帷Ｅc之前公立醫(yī)院的采購價格比較，3種談判藥品價格降幅均在50%以上。

1.4 談判價格

涉及到的價格大致分為：談判價和參考價格。

1.4.1 國外 在國外，藥廠和政府通常就出廠價、批發(fā)價，實(shí)際支付價格、最高限價等進(jìn)行談判。大多數(shù)歐洲國家談內(nèi)容為出廠價。在加拿大，專利藥價格評估委員會（PMPRB）先和藥廠商定藥品的最高價格，這個價格不超過另外7個發(fā)達(dá)國家（法、德、意、瑞、英、美）的藥品均價，在提高價格下，藥廠可以和各個省市政府商討更低價格，但病人仍需支付省級價格和PMPRB價格的差價。

多數(shù)國家使用參考價格作為確定價格的依據(jù)，參照的是具有相似診療效果一類藥物的國際或國內(nèi)平均價或最低價。在法國和愛爾蘭，外部參考價格列入了價格協(xié)議中。

從以上看出，所有國家都通過藥品價格談判來控制費(fèi)用，使衛(wèi)生支出確保在一個合理可控的范圍內(nèi)。各國從實(shí)際出發(fā)，制定出符合自身情況的談判制度。

1.4.2 國內(nèi) 近期，展開的首批國家談判藥品價格談判結(jié)果公布。?？颂婺帷⒓翘婺崾欠伟╊I(lǐng)域適用范圍廣，臨床療效很好的藥品，但因?yàn)樵趪鴥?nèi)專利授權(quán)原因，價格昂貴，占所有肺癌80%的非小細(xì)胞肺癌，其靶向藥物為埃克替尼、吉非替尼，兩者都屬于專利藥，?？颂婺嵴勁兄暗脑戮幤焚M(fèi)用約12000元，談判后降至5500元。吉非替尼談判之前的月均藥品費(fèi)用為15000元，談判后降至7000元。用于治療慢性乙型肝炎的替諾福韋酯的降幅達(dá)到了67%。

1.5 談判策略

縱觀世界，藥品談判策略主要分為三類：量價掛鉤、處方集的使用、打包協(xié)議。

1.5.1 量價掛鉤 澳大利亞為代表的一些國家希望通過大宗采購來降低藥品價格，這種方式對以中央政府為談判主體的集中采購尤為重要。在匈牙利，針對創(chuàng)新零售藥品的量價掛鉤協(xié)議數(shù)量達(dá)到了60份，協(xié)議期限最少三年，涉及的患者數(shù)目和降價比重由談判主體決定，但是量價掛鉤協(xié)議的談判工作越來越難，并導(dǎo)致新藥進(jìn)入報銷的速度越來越慢。

美國：根據(jù)市場競爭原則，管理藥品計劃的公司依靠量價掛鉤來影響價格。提過在疫苗價格談判中采取“獨(dú)家壟斷”策略，獲勝產(chǎn)品將覆所有公共衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)。

1.5.2 處方集的使用 處方集用來控制成本和限制處方藥的使用，但現(xiàn)在也可作為鼓勵患者使用某些處方藥的工具。在美國，一些醫(yī)療保險計劃通過基于藥品在處方集里的優(yōu)勢地位來確保從藥品生產(chǎn)上那里拿到藥品的回扣，而由于這些藥品的共付額較低，參保人也更愿意使用處方集的藥物，因此生產(chǎn)商也愿意做出較大的價格讓步。

1.5.3 打包協(xié)議 如果從一家公司購買多個產(chǎn)品可采取打包協(xié)議，以此取得更大的折扣，暗含折扣的打包協(xié)議對采購者來說非常有吸引力，因?yàn)榭梢蕴峁┘磿r的成本節(jié)省，但會阻礙藥品市場正常競爭，且顧客在不知道藥品真正價格的情況下更易濫用藥品。

2 我國藥品價格談判機(jī)制的初探

據(jù)資料顯示，見過以來，我國藥品定價經(jīng)歷了“全管-放開-管制-逐步放開”。1996年以來，我國醫(yī)藥行業(yè)已經(jīng)進(jìn)行了30多次的強(qiáng)制性降價，但效果并不理想。

2.1 我國藥品談判機(jī)制試點(diǎn)工作初見成效

在這個CPI不斷提高的時代，藥品十幾年不調(diào)價甚至被政府壓價，本身就違背了市場規(guī)律，當(dāng)成本高于定價的時候，企業(yè)只能用腳投票，堅(jiān)持生產(chǎn)要么不可持續(xù)，要么會出現(xiàn)安全隱患。此次由國家出面發(fā)起談判，變過去的被動“買單”為現(xiàn)在的主動“問價”，不走行政限價的老路，而是與藥企之間的博弈。業(yè)內(nèi)有機(jī)構(gòu)保守估算，此次降價后全國肺癌患者每年將節(jié)省150億元，乙肝患者節(jié)省1800億元。被談判的藥品過去屬于自費(fèi)藥品，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用有一定的限制，有的不炒股10%，甚至不能超過8%，一次，從價格上看，企業(yè)是讓利了，但它獲得了更大的市場，此外，談判藥品今后在醫(yī)療機(jī)構(gòu)要優(yōu)先采購和使用，同時會陸續(xù)進(jìn)入到我們的醫(yī)療保障體系，這樣不管是患者還是企業(yè)都能切實(shí)體會到藥品價格談判體制帶給我們的好處。

這次的降價可能會對整個用藥市場尤其是同類藥市場帶來影響，可能是走出“降價怪圈”的一種新路徑，相較于行政手段，談判這種手段更符合市場規(guī)律，因?yàn)橹挥斜Ｕ鲜袌?，保障企業(yè)一定利潤，降價才是可持續(xù)的。

2.2 我國藥品談判機(jī)制的不足

2.2.1 談判藥品品種少，各地醫(yī)療資源嚴(yán)重失衡 此次談判藥品品種非常有限，它是否能切實(shí)影響同類藥物的價格降低，能否帶動整個藥品價格革新，這是一項(xiàng)艱巨的任務(wù)。

并且進(jìn)行藥品價格談判的藥品暫時沒有納入目錄，且進(jìn)行單獨(dú)核算。全國各省的醫(yī)療資源不一，在國家談判之前，由的省市已將談判藥品納入城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、大病保險等醫(yī)療保險合規(guī)費(fèi)用范圍，而有的地區(qū)則沒有，談判結(jié)果能否與我們醫(yī)保相關(guān)政策銜接落地是個問題。

2.2.2 藥品管理部門之間的協(xié)調(diào)缺乏制度性保障 我國藥品談判探索性實(shí)踐活動是在藥品管理相關(guān)部門的協(xié)調(diào)下實(shí)現(xiàn)的，但是各部門之間的相關(guān)制度銜接性差，甚至是相互沖突的，藥品談判實(shí)踐地區(qū)物價、醫(yī)保、衛(wèi)生等部門之間的溝通、協(xié)調(diào)、組織、控制的成本增高，降低了藥品談判主體的積極性，國家層面缺乏政策保障和激勵措施，增加了談判結(jié)果的實(shí)施風(fēng)險。

2.2.3 缺乏完善的醫(yī)藥服務(wù)信息平臺 藥品價格談判機(jī)制的正常運(yùn)行要依靠現(xiàn)行的藥品供應(yīng)和資金運(yùn)行模式，缺乏綜合性的醫(yī)藥服務(wù)信息平臺，談判結(jié)果實(shí)施中藥品的購銷信息、資金運(yùn)作情況、藥品安全經(jīng)濟(jì)的相關(guān)數(shù)據(jù)信息不完整，談判主體很難及時掌握和監(jiān)控藥品動態(tài)信息，也無法及時評價談判結(jié)果的實(shí)施效果。2.2.4 談判過程的透明度欠缺 此次藥品價格談判衛(wèi)計委僅公告了最后的定價結(jié)果，對于其過程透露甚微。16部委聯(lián)合委員會的定價原則是什么、制藥廠商在談判中呈送了哪些文件數(shù)據(jù)，邀請了哪些專家進(jìn)行評估，進(jìn)行評估的標(biāo)準(zhǔn)如何、專家的評估意見是什么、聯(lián)合委員會和制藥廠商進(jìn)行了怎樣過程的商談，我們都無從而知。本次定價談判的藥品原來有5種，最后公告的藥品只有3種，另外兩種藥來那度胺和厄洛替尼是否退出了呢？退出的原因是什么呢？筆者查閱大量網(wǎng)站和資料都沒能找出答案。

3 對中國藥品談判機(jī)制發(fā)展的啟示

3.1 談判主體

在中國，政府參與和制藥廠商進(jìn)行談判來促使藥品價格下調(diào)，政府要不斷地加強(qiáng)自身議價能力在公開透明的體制下，切實(shí)為群眾百姓謀福利。要善于借鑒國外先進(jìn)的談判經(jīng)驗(yàn)，實(shí)完善適用于中國國情的談判機(jī)制的理論基礎(chǔ)。在我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制下，藥品談判實(shí)施工程中涉及到的相關(guān)部門應(yīng)具備相應(yīng)的政策制度，從而確定各個環(huán)節(jié)參與者的權(quán)利義務(wù)、規(guī)范各個參與者的個人行為加強(qiáng)藥品監(jiān)管各部門的協(xié)調(diào)合作，建立以醫(yī)保部門為主體的藥品價格談判機(jī)制，使國家與制藥企業(yè)進(jìn)行價格談判，倒逼藥品流通行業(yè)重組改革，間接控制藥品流通環(huán)節(jié)加成率。

3.2 談判藥品類型

目前，國家進(jìn)行價格談判的藥品種類和范圍非常有限，價高的專利藥，獨(dú)家生產(chǎn)的藥品和國外專利過期但國內(nèi)仍可享受單獨(dú)定價的原研藥，我們需要統(tǒng)一認(rèn)識，不斷地積累經(jīng)驗(yàn)，逐步擴(kuò)大談判范圍，推廣到醫(yī)保支付的藥品。

3.3 談判策略

藥品談判關(guān)系到多方面的利益，要充分考慮利益相關(guān)方之間的關(guān)聯(lián)性，處理好各方利益，尋求平衡點(diǎn)，實(shí)現(xiàn)雙贏或多贏。建立完善的醫(yī)藥服務(wù)信息平臺，囊括藥品流通環(huán)節(jié)各方面，實(shí)行集中掛網(wǎng)采購，采購周期內(nèi)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)單獨(dú)核算，進(jìn)行合理有效的調(diào)控。相關(guān)單位及時掌握藥品安全經(jīng)濟(jì)的相關(guān)數(shù)據(jù)信息，并開展對談判藥品和其他同類藥品臨床綜合評價，談判主體及時進(jìn)行藥品價格談判結(jié)果的再評價。建立相關(guān)的藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評價，加強(qiáng)藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)指標(biāo)在談判策略制定中的應(yīng)用。

3.4 談判結(jié)果

應(yīng)當(dāng)完善醫(yī)保支付范圍管理辦法，要堅(jiān)持以患者為中心，兼顧各地的經(jīng)濟(jì)水平，醫(yī)?；I資水平和企業(yè)合理要求，做好落實(shí)談判結(jié)果與醫(yī)保政策的銜接。發(fā)揮行業(yè)學(xué)會優(yōu)勢，組織和優(yōu)化用藥指南，促進(jìn)合理用藥，鼓勵優(yōu)先采購和使用談判藥品，允許患者憑處方在社會藥店購買藥品。同時完善我們的配送結(jié)算服務(wù)，促進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)＋”和現(xiàn)代醫(yī)藥物流融合發(fā)展。必須確立談判成效的評價標(biāo)準(zhǔn)，評價藥品談判機(jī)制的成效，而廣大患者的滿意度是評價藥品費(fèi)用談判成效的最根本的標(biāo)準(zhǔn)。

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Research on the mechanism of Chinese pharmaceutical price negotiation /

YANG Qian, WANG Bao-yun, WANG Shi-yu//(School of Pharmacy, Chengdu University of Traditional Chinese Medicine; Key Laboratory of Standardization for Chinese Herbal Medicine, Ministry of Education; National Key Laboratory Breeding Base of Systematic Research, Development and Utilization of Chinese Medicine Resources, Chengdu 611137, Sichuan )

"High medical costs" has become the prominent problem in the current people's life, and high drug price is an important cause of the " High medical costs". The phenomenon is particularly serious that public hospital drug prices too high.In reaction to the problem, "drug price negotiation mechanism" is put forward by the country which is one of the effective ways to reduce costs. In this paper, the present situation of drug price negotiations mechanism between foreign country and China is compared, and the preliminary mechanism of drug price negotiations in our country is analyzed. Then, some proposals are puts forward to establish drug price negotiation mechanism in our country for good policy implementation.

Drugs price; new health care reform; centralized purchasing; public hospitals

R 956

A

1674-926X(2017)04-018-04

成都中醫(yī)藥大學(xué)藥學(xué)院 中藥材標(biāo)準(zhǔn)化教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 四川省中藥資源系統(tǒng)研究與開發(fā)利用重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室——省部共建國家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室培育基地，四川 成都 611137

楊嵌（1992-），女，研究生在讀，主要從事藥事管理方向的研究Tel：18202821808 Email：313741889@qq.com

王世宇（1974-），女，博士，主要從事藥事管理方向的研究Tel：13708051074 Email：497217505@qq.com

2017-12-24

（責(zé)任編輯：蔣淼）