高加煒 溫成平 李海昌

浙江中醫(yī)藥大學(xué) 浙江 杭州 310053

醫(yī)籍研讀

《醫(yī)學(xué)傳燈》火證論治思路探析*

高加煒 溫成平#李海昌

浙江中醫(yī)藥大學(xué) 浙江 杭州 310053

文章探究清代醫(yī)家陳岐《醫(yī)學(xué)傳燈》中有關(guān)火證論治思路。基于《醫(yī)學(xué)傳燈·火證》篇原文，結(jié)合古代醫(yī)籍，分析其論治思路。陳岐于火證分為實(shí)火、虛火、相火、郁火；以脈證判斷病勢(shì)預(yù)后；遣方用藥依實(shí)則瀉之、虛則補(bǔ)之、郁則發(fā)之之法，多考慮臟腑病位，重視顧護(hù)陰液。陳岐之論總體借鑒前人之言，亦有個(gè)人獨(dú)到之處，對(duì)臨證有一定指導(dǎo)意義。

醫(yī)學(xué)傳燈 火證 論治思路

火為中醫(yī)致病因素“六淫”之一?；鹱C，指外感火熱之邪，導(dǎo)致陽(yáng)熱偏盛，以發(fā)熱、口渴、便秘、尿黃等為主要表現(xiàn)的證候[1]。《內(nèi)經(jīng)》已有對(duì)火邪致病的相關(guān)論述，《素問·至真要大論》言：“諸熱瞀瘛，皆屬于火。……諸禁鼓栗，如喪神守，皆屬于火?！T逆沖上，皆屬于火?！T病胕腫，疼酸驚駭，皆屬于火?！奔凑J(rèn)為目眩、四肢抽搐、神志異常以及氣逆癥狀與“火”有關(guān)，亦提出“火郁”與“瘡瘍癰腫”（《素問·六元正紀(jì)大論》）有關(guān)。治法方面，《內(nèi)經(jīng)》提出“火郁發(fā)之”，為中醫(yī)有關(guān)火證治法的雛形。至漢代張仲景《傷寒論》則以“傷于寒”論治，后至金元時(shí)期，“火證”之論又有較大發(fā)展，劉完素在其著作《素問玄機(jī)原病式》中于《內(nèi)經(jīng)》病機(jī)十九條基礎(chǔ)上加上“躁擾狂越……嚏嘔，瘡瘍，喉痹，耳鳴及聾……皆屬于火”，此外，他認(rèn)為情志過極而化火，在治療上提倡寒涼藥物的使用。李東垣提出“陰火”理論，他認(rèn)為濕熱相合，陽(yáng)氣漸虛，陽(yáng)弱則陰盛，陽(yáng)本根于陰，故應(yīng)瀉陰中之火而制之，于方劑其創(chuàng)補(bǔ)脾胃瀉陰火升陽(yáng)湯。這些皆發(fā)展了火證理論。

《醫(yī)學(xué)傳燈》為清代醫(yī)家陳岐所著，全書包含33種內(nèi)科雜病診治方藥以及其個(gè)人證治經(jīng)驗(yàn)。筆者現(xiàn)將其《火證》篇中診治及用藥思路歸納如下，以期對(duì)臨床診治火證有所啟發(fā)。

1 辨證思路

1.1 以脈象斷證之順逆：文中曰：“火證之脈，洪數(shù)為順，細(xì)數(shù)無(wú)力則兇，亦有火盛之極，而脈反沉小伏匿者，即大易?！泵}數(shù)主熱（火），洪脈為充實(shí)有力，來(lái)盛去衰之脈，亦主熱盛，細(xì)脈則主虛。此處“洪數(shù)為順，細(xì)數(shù)無(wú)力則兇”，體現(xiàn)“脈證相應(yīng)”之思路，“火為熱之極”，故火證之脈當(dāng)數(shù)，而脈之洪細(xì)，應(yīng)是正氣衰微對(duì)疾病進(jìn)展順逆之影響。脈洪，正未必虛，為邪正相爭(zhēng)之時(shí)；脈細(xì)，則正已虛，火邪進(jìn)一步傳變?！盎鹗⒅畼O，脈反沉小伏匿”，沉脈、伏脈為脈位深沉之脈，沉脈主里證，伏脈主邪氣內(nèi)閉，此處“火盛之極”，即邪氣極盛之時(shí)，此時(shí)見沉脈，為邪氣已入里，正氣已虛，邪氣極盛而正虛，是為危證。此篇僅此句言脈象，辨病勢(shì)盛衰，可見作者從脈判斷火證之預(yù)后的思想，且此句為開篇之句，亦可明作者重視病勢(shì)之盛衰。

1.2 證分實(shí)火、虛火、相火、郁火：關(guān)于實(shí)火，文中言：“實(shí)火，心火燔灼，胃火助之，元?dú)馕磽p，真精未虧，或因飲酒之蘊(yùn)熱，或因暴熱之外侵，目赤，喉痛，胸滿，氣喘?！睆陌Y狀來(lái)看，此證為實(shí)證，邪盛正未虛，外來(lái)熱邪侵襲，病位在心、胃，癥狀為目赤，喉痛等。筆者認(rèn)為此條源自《內(nèi)經(jīng)》，《素問·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》曰：“火生苦，苦生心，心生血?！毙脑谖逍信c火相對(duì)，可見心與火之聯(lián)系。病機(jī)十九條說(shuō)“諸熱瞀瘛”與“諸逆沖上”皆屬于火，“瞀”為目眩之意，“諸逆沖上”可與胸滿、氣喘等氣機(jī)不暢之癥相對(duì)。可見，實(shí)火證與《內(nèi)經(jīng)》的聯(lián)系較為密切。

關(guān)于虛火，文中云：“虛火，東垣之論，確不可易，東垣曰：飲食所傷，勞倦所損，或氣高而喘，身熱而煩。癥似白虎，但脈來(lái)洪大，虛而不長(zhǎng)，不可以實(shí)火投治，當(dāng)有補(bǔ)中益氣湯，補(bǔ)其中氣則自愈矣，倘以實(shí)火治之，立見危殆?！贝俗C陳氏忠于李東垣之論，認(rèn)為病因?yàn)閭陲嬍?、勞倦，“氣高而喘，身熱而煩”與李東垣《脾胃論·飲食勞倦所傷始為熱中論》中相關(guān)論述一致。然則此證與李東垣論之不同在于脈證，陳氏認(rèn)為此證雖似白虎湯證（大汗、脈洪、面赤、惡熱），然脈證不同，白虎湯為辛涼重劑，寒涼之力較甚，此虛火證之脈雖洪，然虛而無(wú)力，若投白虎湯，則辛涼太過，因此陳氏從李東垣之論。

關(guān)于相火，文中云：“相火者，生于虛無(wú)，寄于肝腎之間，乃元?dú)庵\，無(wú)時(shí)而不熬煎真陰，陰虛則病，陰絕則死。”此相火之證，筆者認(rèn)為乃下焦之火，因陳氏言其“寄于肝腎之間”，可知病位在于肝腎，且此證耗傷真陰，故其與消渴癥狀類似，近年來(lái)亦有文獻(xiàn)[2]認(rèn)為糖尿病病機(jī)為“內(nèi)熱傷陰耗氣”，可與此互參。

關(guān)于郁火，文中云：“郁火者，腹中作痛，肌表熱，四肢熱，摸之烙手，此因過食生冷，郁遏陽(yáng)氣于脾土。”此證按原文所述，為過食生冷，使脾之陽(yáng)氣不運(yùn)而致。脾主四肢，脾陽(yáng)困遏，則熱于四肢。陽(yáng)主推動(dòng)，陽(yáng)氣被遏，氣機(jī)運(yùn)化不利，不通則痛，故腹痛。

2 處方特點(diǎn)

2.1 實(shí)火者宜清：原文所載三方（黃連清心湯、柴胡瀉肝湯、黃芩清肺湯）皆為清瀉之法，偏清中上焦之火，三方均含山梔、連翹二味，山梔能瀉心、肺、三焦之火，清代汪昂所著的《本草備要》中言其“瀉火從小便出”；連翹亦能瀉火，且具輕宣之力。此二藥相合，為三方瀉火之基。瀉火之余，陳氏亦十分重視顧護(hù)津液，原文中黃連清心湯、柴胡瀉肝湯均含當(dāng)歸；黃芩清肺湯含麥冬,當(dāng)歸、麥冬均能潤(rùn)燥。此外，柴胡瀉肝湯中之龍膽草、柴胡，為瀉肝火；黃芩清肺湯中之桔梗、桑皮，為瀉肺火；可見陳氏于瀉不同臟之火亦有用藥考量。

2.2 虛火者宜補(bǔ)：虛火之證，陳氏從李東垣之法，以補(bǔ)中益氣湯為主。補(bǔ)中益氣湯為東垣名方，東垣言其主治飲食勞倦傷及脾胃，致心火乘中焦之熱證。方中升麻、柴胡，皆能引氣上升；黃芪、甘草、人參三味甘溫除熱；白術(shù)除胃中熱，當(dāng)歸和血脈，陳皮能理氣。諸藥相合，達(dá)甘溫除熱之功。

2.3 相火者宜滋：此法用于原書所述相火之證，陳氏認(rèn)為相火寄于肝腎之間，煎熬真陰，原書載投之以滋水地黃湯，方藥為熟地、山藥、白茯苓、丹皮、山萸、澤瀉、麥冬、白芍、玄參。肝腎位居下焦，腎儲(chǔ)藏先天之精，相火耗傷真陰，故治以滋陰防其耗竭。筆者觀其方，認(rèn)為其包含了六味地黃丸與增液湯，并加一味白芍，六味地黃丸出自北宋醫(yī)家錢乙所著的《小兒藥證直訣》，具有滋腎陰之效；增液湯出自清代醫(yī)家吳瑭所著的《溫病條辨》，用治陽(yáng)明溫病，陰虛，多日不大便者，方中所用玄參、麥冬，皆為滋潤(rùn)生津之藥。此二方相合，則滋陰生津之力尤甚，外加白芍，亦有斂陰之力。因此，全方具滋肝腎之陰之效。

2.4 郁火者宜散：郁火證，原文載緣由過食生冷，郁遏脾陽(yáng)所致，陳氏處以清陽(yáng)散火湯，具體方藥為山梔、黃芩、白芍、白芷、紫蘇、川芎、枳殼、桔梗、甘草、白茯苓。此方中，山梔能瀉三焦之火，黃芩能瀉中焦脾胃之火，此二藥為本方瀉火的主要組合；白芷、紫蘇皆為辛散之品，桔梗亦能載藥上行，散火郁，枳殼破氣消積，上四味為本方發(fā)散郁火之主要藥味；白芍?jǐn)筷幰苑腊l(fā)散太過，川芎亦能潤(rùn)燥，茯苓功可健脾?？v觀全方，以發(fā)散為主，輔以瀉火斂陰，達(dá)散郁火之功，其中亦見“火郁發(fā)之”之意。

3 結(jié)語(yǔ)

筆者認(rèn)為，陳岐于火證之辨證思路總體源于《內(nèi)經(jīng)》和李東垣之論；其獨(dú)到之處在于以脈證判斷疾病預(yù)后。火證之病位，于文中方藥可知，實(shí)證主要在心肺二臟，虛證在脾腎二臟。陳岐有關(guān)火證之治法思路，于其方藥，筆者總結(jié)為實(shí)則瀉之、虛則補(bǔ)之、郁則發(fā)之三法。其用藥多考慮臟腑，重視護(hù)陰，亦有借鑒前人經(jīng)驗(yàn)之處?？傮w而言，陳岐火證之論治思路大體借鑒前人，亦有自己獨(dú)到之見解，對(duì)臨證有一定指導(dǎo)意義。以上為筆者讀書之心得體會(huì)，望與同道互參。

[1]朱文鋒，莊澤澄，吳承玉.中醫(yī)診斷學(xué)[M].北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2007：157.

[2]丁英鈞，王世東，王穎輝，等.糖尿病“內(nèi)熱傷陰耗氣”基本病機(jī)探討[J].中醫(yī)雜志，2008，49(5)：389-391.

2017-02-21

告讀者

國(guó)家重點(diǎn)基礎(chǔ)研究發(fā)展計(jì)劃（973計(jì)劃）項(xiàng)目“上火”的機(jī)理與防治研究，編號(hào)：2014CB543000

# 通訊作者：溫成平，E-mai l：123327034@qq.com

本社尚有《浙江中醫(yī)雜志》《養(yǎng)生月刊》合訂本等供應(yīng)?！墩憬嗅t(yī)雜志》合訂本：1996年每?jī)?cè)30元，1999年每?jī)?cè)45元，2000、2001、2002年每?jī)?cè)48元，2003、2004、2005年每?jī)?cè)50元，2006、2007、2008年每?jī)?cè)80元，2009、2010、2011、2012、2013、2014、2015年每?jī)?cè)110元，2016年每?jī)?cè)120元?！栋偌颐t(yī)臨證經(jīng)驗(yàn)》每?jī)?cè)60元。《養(yǎng)生月刊》合訂本：2001年每?jī)?cè)15元，2002年、2003年每?jī)?cè)30元，2005年、2006、2007、2008年每?jī)?cè)52元，2009、2010、2011、2015、2016年每?jī)?cè)70元?！稓夤Α冯s志合訂本：1985、1986年每?jī)?cè)10元。以上均免郵掛費(fèi)。欲購(gòu)者請(qǐng)匯款到杭州市天目山路132號(hào)，浙江中醫(yī)雜志社，郵編310007，且勿在信中夾款。