姚會(huì)枝，李 劍

(洛陽(yáng)市第一中醫(yī)院藥學(xué)部，河南 洛陽(yáng) 475001)

臨床藥師對(duì)慢性阻塞性肺疾病合并Ⅱ型呼吸衰竭患者的藥學(xué)監(jiān)護(hù)

姚會(huì)枝*，李 劍

(洛陽(yáng)市第一中醫(yī)院藥學(xué)部，河南 洛陽(yáng) 475001)

目的：探討臨床藥師對(duì)慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)合并Ⅱ型呼吸衰竭患者開展藥學(xué)監(jiān)護(hù)的實(shí)踐。方法：臨床藥師通過參與COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者的治療過程，對(duì)治療方案及用藥情況進(jìn)行監(jiān)護(hù)和指導(dǎo)。結(jié)果：臨床藥師全程參與患者的治療過程，重點(diǎn)監(jiān)護(hù)了患者抗感染藥、糖皮質(zhì)激素及質(zhì)子泵抑制劑等藥物的應(yīng)用，患者病情好轉(zhuǎn)后出院。結(jié)論：臨床藥師可在合理用藥及為患者提供藥學(xué)服務(wù)方面發(fā)揮重要作用，促進(jìn)臨床合理用藥。

慢性阻塞性肺疾病； Ⅱ型呼吸衰竭； 藥物治療； 臨床藥師； 藥學(xué)監(jiān)護(hù)

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)以氣流受限特征，呈不完全可逆、進(jìn)行性發(fā)展，可預(yù)防和治療[1]。世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，COPD已成為威脅全人類健康的重大疾病，病死率居各種疾病的第6位，到2025年可能升至第3位[2]?，F(xiàn)分析臨床藥師參與治療的1例COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者的臨床資料，旨在掌握COPD合并呼吸衰竭的診斷要點(diǎn)、常見易感菌群及治療方案等，探討臨床藥師在藥物治療中的作用，促進(jìn)臨床合理用藥。

1 病例資料

某女性患者，81歲，身高170 cm，體質(zhì)量70 kg(體質(zhì)量指數(shù)24.22 kg/m2)，2016年6月29日以“反復(fù)咳嗽、咳痰、胸悶、氣喘3年余，全身水腫、呼吸困難伴意識(shí)障礙1 d”入洛陽(yáng)市第一中醫(yī)院(以下簡(jiǎn)稱“我院”)治療?；颊哂?個(gè)月前出現(xiàn)胸悶、氣喘、全身浮腫、間斷意識(shí)不清，間斷兩次在外院治療，診斷為“COPD、睡眠呼吸暫停綜合征、2型呼吸衰竭”，給予注射用哌拉西林他唑巴坦鈉4.5 g、靜脈滴注、每12 h給藥1次抗感染，注射用多索茶堿0.3 g、靜脈滴注、1日1次解痙平喘，丹紅注射液40 ml、靜脈滴注、1日1次活血化瘀，給予無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣治療以改善二氧化碳潴留，療效尚可。1 d前，患者因受涼再次出現(xiàn)全身水腫、呼吸困難并意識(shí)障礙，呈漸進(jìn)性加重，故入我院治療。入院體格檢查：全身水腫、呼吸困難并意識(shí)障礙；體溫36.6 ℃，心率86次/min，呼吸22次/min，血壓(收縮壓/舒張壓)142/80 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)；肺部叩診清音，雙肺呼吸音粗，可聞及散在濕性啰音及哮鳴音，病理性支氣管肺泡呼吸音。肺CT檢查：支氣管炎伴肺氣腫、多發(fā)肺大泡；雙側(cè)胸膜局限增厚、黏連；主動(dòng)脈壁及冠狀動(dòng)脈壁鈣化。入院時(shí)急查動(dòng)脈血?dú)夥治觯簆H 7.242，二氧化碳分壓 99.2 mm Hg，氧分壓70.1 mm Hg。血常規(guī)檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)8.96×109/L，中性粒細(xì)胞百分比84.8%，淋巴細(xì)胞百分比6.4%。心電圖檢查：偶發(fā)室性早搏；左心室高電壓；下壁、前側(cè)壁ST-T改變。入院診斷：COPD；Ⅱ型呼吸衰竭；慢性肺源性心臟??；慢性肺源性腦??；阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征；冠心??；心房纖顫；高血壓?。宦晕秆?。

2 治療經(jīng)過

根據(jù)患者病情及 《慢性阻塞性肺疾病診治指南(2013 年修訂版)》[3]確定患者的治療藥物方案。入院后，給予患者注射用美洛培南1.0 g、靜脈滴注、1日1次抗感染，注射用多索茶堿聯(lián)合注射用甲潑尼松龍琥珀酸鈉40 mg、靜脈滴注、1日1次抗炎解痙平喘，注射用鹽酸氨溴索化痰治療，低分子肝素注射液抗凝?；颊呒韧新晕秆?，予以注射用泮托拉唑鈉保護(hù)胃黏膜；同時(shí)，根據(jù)患者病情給予醒腦靜注射液醒神開竅，呼吸興奮劑興奮呼吸中樞，無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣等措施。入院第2日，患者雙下肢水腫，予呋塞米注射液利尿減輕心臟負(fù)荷。第3日，患者T細(xì)胞亞群提示免疫功能極差，予胸腺肽注射液提高機(jī)體免疫功能；聽診雙肺可聞及干、濕性啰音，予以吸入用布地奈德混懸液霧化舒張氣道。第4日，調(diào)整注射用甲潑尼松龍琥珀酸鈉40 mg、靜脈滴注、1日1次為甲潑尼龍片20 mg、1日1次、口服。第5日，調(diào)整抗菌藥物為注射用頭孢哌酮舒巴坦鈉2.25 g、1日2次、靜脈滴注。第11日，由于患者既往有心房纖顫，予比索洛爾富馬酸鹽片控制心率?；颊咝呐K負(fù)荷較重，給予速效救心丸以擴(kuò)張血管，改善心肌供血。第12日，患者的癥狀較前好轉(zhuǎn)，偶見咳嗽，胸悶氣喘癥狀較前明顯改善，準(zhǔn)予出院。

2 藥學(xué)監(jiān)護(hù)

2.1 抗感染治療的藥學(xué)監(jiān)護(hù)

COPD主要死亡原因?yàn)棰蛐秃粑ソ?，而下呼吸道感染是呼吸衰竭的誘因和加重因素，抗菌藥物的應(yīng)用對(duì)控制COPD，尤其是降低合并Ⅱ型呼吸衰竭患者下呼吸道感染率及病死率具有重要意義。對(duì)于此類患者，首先應(yīng)積極治療原發(fā)病，合并細(xì)菌感染時(shí)應(yīng)使用敏感抗菌藥物，去除誘發(fā)因素。呼吸衰竭及COPD的常見病原菌以革蘭陰性桿菌為主，最常見的為銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯桿菌、流感嗜血桿菌；革蘭陽(yáng)性菌僅占15%[4]。

依據(jù)《慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)治中國(guó)專家共識(shí)(2014年修訂版)》[5]的相關(guān)內(nèi)容，綜合該患者病情(如高齡、近期多次入院、使用抗菌藥物及糖皮質(zhì)激素)，需考慮銅綠假單胞菌感染的可能?；颊?個(gè)月前間斷在外院住院，給予注射用頭孢哌酮舒巴坦鈉聯(lián)合注射用依替米星，治療效果不好。入住我院后，經(jīng)驗(yàn)性給予注射用美羅培南1.0 g、1日1次、靜脈滴注，治療5 d后，更換為注射用頭孢哌酮舒巴坦鈉2.25 g、1日2次、靜脈滴注。按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則2015版》的規(guī)定，以下情況可考慮應(yīng)用特殊級(jí)抗菌藥物：(1)感染病情嚴(yán)重者；(2)免疫功能低下者；(3)病原學(xué)監(jiān)測(cè)顯示僅對(duì)特殊級(jí)抗菌藥物敏感的感染者。結(jié)合該例患者情況(高危/重癥感染、具有特殊級(jí)抗感染應(yīng)用指征)，治療上應(yīng)“重錘猛擊”，給予廣譜、強(qiáng)效抗菌藥物以控制感染，故給予注射用美羅培南治療。

注射用美羅培南治療肺炎的推薦劑量為1次0.5 g，每8 h給藥1次。該藥為時(shí)間依賴性藥物，主要經(jīng)腎臟排泄，故臨床藥師綜合考慮后認(rèn)為，1日1次給藥無法滿足治療要求，反而易引起細(xì)菌耐藥；同時(shí)，老年人腎功能呈生理性減退，藥物排泄減少，可造成體內(nèi)藥物的蓄積，如應(yīng)用抗菌作用較強(qiáng)的藥物，易產(chǎn)生毒副作用和變態(tài)反應(yīng)[7]，增加不良反應(yīng)發(fā)生概率。因此，高齡患者應(yīng)用注射用美羅培南的劑量應(yīng)為正常成人劑量的1/2～2/3。青霉素類、頭孢菌素類和其他β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物也是如此。雖然該例患者的肝、腎功能尚可，但給予給予注射用美羅培南1.0 g、1日1次、靜脈滴注，用法與用量均不恰當(dāng)，故臨床藥師建議將治療方案改為注射用美羅培南0.5 g、1日2次、靜脈滴注。臨床醫(yī)師采納。

該案例中，患者應(yīng)用注射用美羅培南前未進(jìn)行藥物敏感試驗(yàn)，故治療2～4 d后，可根據(jù)抗感染治療的療效及相關(guān)檢查結(jié)果考慮調(diào)整抗菌藥物用藥方案。該患者應(yīng)用注射用美羅培南3 d后，體溫下降至正常，癥狀及體征(如咳嗽、咳痰、肺部濕性啰音)得到改善，感染被控制，表明藥物治療有效。為避免出現(xiàn)耐藥菌及醫(yī)療資源的浪費(fèi)，根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指南》[6]中相關(guān)規(guī)定，臨床藥師建議進(jìn)行降階梯藥物治療，改用限制級(jí)、安全性好、對(duì)病原菌耐藥影響小的注射用頭孢哌酮舒巴坦，臨床醫(yī)師未予采納。第5日，患者的體溫正常，咳嗽、咳痰進(jìn)一步減輕，病情好轉(zhuǎn)，藥師再次建議更換為注射用頭孢哌酮舒巴坦，臨床醫(yī)師接受建議。第14日，患者咳嗽、咳痰癥狀消失；白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血沉恢復(fù)正常；復(fù)查胸部X線，結(jié)果顯示，肺部陰影較前吸收好，停用抗菌藥物。

2.2 泮托拉唑的藥學(xué)監(jiān)護(hù)

應(yīng)用較大劑量的糖皮質(zhì)激素時(shí)，需預(yù)防性應(yīng)用胃黏膜保護(hù)劑，以減少消化道潰瘍、出血的風(fēng)險(xiǎn)。有研究結(jié)果顯示，患者住院期間長(zhǎng)期使用注射用甲潑尼松龍琥珀酸鈉治療，容易引發(fā)急性胃黏膜糜爛、出血及胃食管反流等嚴(yán)重并發(fā)癥[8]。泮托拉唑?yàn)槲副诩?xì)胞質(zhì)子泵抑制劑，適用于以下情況：消化性潰瘍出血者；非甾體類抗炎藥引起的急性胃黏膜損傷和應(yīng)激狀態(tài)下潰瘍大出血者；胃酸反流合并吸入性肺炎的全身麻醉、大手術(shù)、衰弱、昏迷患者。該患者有慢性胃炎，且使用糖皮質(zhì)激素，故有應(yīng)用注射用泮托拉唑鈉的指征。臨床藥師建議給予糖皮質(zhì)激素的同時(shí)給予泮托拉唑，臨床醫(yī)師采納。治療后，患者未出現(xiàn)反酸、黑便等情況。

2.3 糖皮質(zhì)激素及其他相關(guān)藥物的藥學(xué)監(jiān)護(hù)

全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素時(shí)，應(yīng)監(jiān)測(cè)患者是否出現(xiàn)消化道潰瘍、出血及電解質(zhì)紊亂；同時(shí)還應(yīng)注意藥物治療時(shí)間和治療劑量，以免增加不良反應(yīng)(如肌腱病、肌病和骨質(zhì)疏松等)的發(fā)生概率[9-10]。該案例中，患者初始應(yīng)用注射用甲潑尼松龍琥珀酸鈉1日40 mg，由于其高齡、合并多種疾病，故臨床藥師與臨床醫(yī)師討論后，認(rèn)為應(yīng)減少甲潑尼龍的用藥劑量。第4日改為甲潑尼龍片20 mg、1日1次、口服，直至出院。第3日，患者給予布地奈德霧化吸入，為防止出現(xiàn)聲嘶、口腔真菌感染等不良反應(yīng)，霧化吸入完后應(yīng)及時(shí)漱口。由于患者合并多種疾病，故在上述治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合使用茶堿解痙平喘、β2受體激動(dòng)劑等藥物，并進(jìn)行相應(yīng)的藥學(xué)監(jiān)護(hù)，避免心臟毒性等不良反應(yīng)，同時(shí)患者應(yīng)避免飲用含咖啡因的飲料或食品，以免影響療效。該例患者的用藥依從性較好，用藥期間沒有出現(xiàn)不良反應(yīng)。

3 討論

臨床藥師參與臨床治療，協(xié)助臨床醫(yī)師制訂及優(yōu)化治療方案，進(jìn)行有針對(duì)性的藥學(xué)監(jiān)護(hù)主要包括：(1)臨床藥師根據(jù)患者自身情況及特點(diǎn)給予用藥監(jiān)護(hù)及用藥指導(dǎo)，加強(qiáng)用藥宣教；(2)全面了解患者病情，加強(qiáng)相關(guān)療效指標(biāo)，如體溫、癥狀體征、血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白、血沉等的監(jiān)護(hù)；(3)患者對(duì)疾病的認(rèn)知程度直接影響治療依從性，加強(qiáng)此方面的監(jiān)護(hù)[11-13]。該案例中，臨床藥師全程參與患者的治療過程，重點(diǎn)監(jiān)護(hù)了抗感染藥物、糖皮質(zhì)激素及質(zhì)子泵抑制劑的應(yīng)用，協(xié)助臨床醫(yī)師制訂了個(gè)體化治療方案，降低了不良反應(yīng)的發(fā)生概率，大大提高了患者的用藥依從性，提高了治療效果，表明臨床藥師可在臨床藥物治療中發(fā)揮積極作用。在今后的實(shí)際工作中，臨床藥師還需提高自身專業(yè)水平，豐富知識(shí)儲(chǔ)備，以保證安全用藥，促進(jìn)臨床合理用藥[14-15]。

[1]吳雪花，馬全明，盧海儒，等.臨床藥師參與1例慢性阻塞性肺疾病急性加重期伴肺部感染患者治療的藥學(xué)監(jiān)護(hù)實(shí)踐及體會(huì)[J].世界臨床藥物，2014，35(1)：32-35.

[2]梁玉崗，胡曉玲，李海菊，等.1例高齡慢性阻塞性肺疾病患者的藥學(xué)監(jiān)護(hù)及用藥分析[J].中國(guó)醫(yī)療前沿，2012，7(14):62-65

[3]中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)慢性阻塞性肺疾病學(xué)組.慢性阻塞性肺 疾病診治指南(2013年修訂版)[J].中華結(jié)核和呼吸雜志，2013，36(4):255-264.

[4]慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)診治專家組.慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)診治中國(guó)專家共識(shí)(草案)[J].中華哮喘雜志：電子版，2013，7(1):1-13.

[5]慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)診治專家組.慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)診治中國(guó)專家共識(shí)(2014年修訂版)[J].國(guó)際呼吸雜志，2014，34(1):1-11.

[6]汪復(fù)，張嬰元.抗菌藥物臨床應(yīng)用指南[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，2012:190-193．

[7]黃小茜，李麗.老年人社區(qū)獲得性肺炎住院患者抗菌藥物合理應(yīng)用調(diào)查分析[J].中國(guó)醫(yī)藥指南，2012，10(12):15-17.

[8]王云鳳.1例慢性阻塞性肺疾病患者用藥合理性的分析[J].中國(guó)醫(yī)藥指南，2016，14(12):204-205.

[9]孟菲.慢性阻塞性肺疾病患者的用藥分析與用藥監(jiān)護(hù)[J].臨床合理用藥，2011，4(2)：47-48.

[10] 趙國(guó)華.AECOPD患者的用藥分析與用藥監(jiān)護(hù)1例[J].中國(guó)社區(qū)醫(yī)師：醫(yī)學(xué)專業(yè)，2012，14(17):285-286.

[11] 徐欽濤.藥學(xué)監(jiān)護(hù)對(duì)慢性阻塞性肺疾病患者用藥依從性和認(rèn)知程度及預(yù)后的影響[J].臨床合理用藥雜志，2016，9(15):28-29，32.

[12] 劉澤玉，鄭詠池，任強(qiáng)，等.慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者用藥分析及用藥監(jiān)護(hù)[J].中國(guó)藥師，2014，17(8):1377-1379.

[13] 蘇健芬，趙莉，唐崑，等.一例2型糖尿病合并高血壓病、腎功能不全患者入院后血肌酐變化的藥物影響因素分析[J].中國(guó)醫(yī)院用藥評(píng)價(jià)與分析，2015，15(5):627-630.

[14] 徐霞.糖尿病合并高血壓患者的降壓治療藥學(xué)服務(wù)[J].醫(yī)學(xué)信息，2014，27(11)：359.

[15] 賈曉旭，田利霞，王建雄.臨床藥師參與糖尿病腎病患者治療的藥學(xué)監(jiān)護(hù)[J].中國(guó)醫(yī)院用藥評(píng)價(jià)與分析，2016，16(6):845-847.

Pharmaceutical Care for Patient with Chronic Obstructive Pulmonary Disease Complicated with Type Ⅱ Respiratory Failure by Clinical Pharmacists

YAO Huizhi, LI Jian

(Dept.of Pharmacy, Luoyang the First Traditional Chinese Medicine Hospital, Henan Luoyang 475001, China)

OBJECTIVE：To probe into the pharmaceutical care for patient with chronic obstructive pulmonary disease(COPD) complicated with type Ⅱ respiratory failure by clinical pharmacists. METHODS: The clinical pharmacists participated into the treatment process of COPD complicated with type Ⅱ respiratory failure, and the analysis of treatment regimen in addition of the medication supervision and guidance. RESULTS: The clinical pharmacists participated into the whole process of patient’ treatment, closely monitored the application of anti-infectious agents and proton pump inhibitor. Patient discharged with a better health condition. CONCLUSIONS: The clinical pharmacists play essential role in the rational drug use and provision of pharmaceutical care, which can promote the rational drug use in clinic.

COPD; Type Ⅱ respiratory failure; Medication; Clinical Pharmacists; Pharmaceutical care

R969.3

A

1672-2124(2017)03-0424-03

2016-09-09)

*碩士研究生。研究方向：臨床藥學(xué)。E-mail:yaohuizhi2007@163.com

DOI 10.14009/j.issn.1672-2124.2017.03.047