謝作鋼 陳盛鐿 徐潘 歐陽帆 王忠建 姚憬 陳志偉

浙江省溫州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院浙江溫州325000

基于醫(yī)案整理的五苓散男科運用方證概況*

謝作鋼 陳盛鐿 徐潘 歐陽帆 王忠建 姚憬 陳志偉

浙江省溫州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院浙江溫州325000

目的：通過分析有關(guān)古今醫(yī)案專輯、臨床經(jīng)驗專著及期刊雜志中的五苓散醫(yī)案，總結(jié)其男科運用方證規(guī)律。方法：對搜集到的符合研究要求的醫(yī)案，進行多樣本統(tǒng)計分析，歸納臨床表現(xiàn)，探討男科經(jīng)方應(yīng)用指征。結(jié)果：共收集醫(yī)案60則，涉及前列腺增生等男科疾病16種。發(fā)現(xiàn)尿頻或夜尿頻多、排尿不暢、腰痛、小腹脹滿、口渴、苔薄白等6項指標(biāo)是本方男科運用的主要指征。結(jié)論：五苓散男科方證研究進一步拓展了本方男科運用范圍。

五苓散 醫(yī)案 方證 男科

近幾十年來，經(jīng)方治療男科疾病的報道日益增多。從個案分析到分組研究，從經(jīng)方異病同治到經(jīng)方同病異治，可謂研究越來越深入[1]。為了進一步拓展經(jīng)方在男科的運用，本文收集了60例五苓散在男科臨床運用的醫(yī)案，并加以統(tǒng)計分析，總結(jié)了五苓散在男科臨床運用的方證特點。

1 研究方法

1.1 資料來源：①書籍文獻：查閱歷代有關(guān)經(jīng)方治療男科疾病文獻資料，包括《中華醫(yī)典·醫(yī)案分部》《中醫(yī)歷代醫(yī)案精選》《中國現(xiàn)代名中醫(yī)醫(yī)案精華》《范中林醫(yī)案》《男科疾病古今名家驗案全析》《古今名醫(yī)男科醫(yī)案賞析》《中國男科醫(yī)案》等醫(yī)案類著作，以及近現(xiàn)代中醫(yī)藥學(xué)家經(jīng)驗集。②期刊文獻：從清華同方CNKI系列數(shù)據(jù)庫的中國學(xué)術(shù)期刊網(wǎng)絡(luò)出版總庫下載（1979年1月～2016年3月）。

1.2 醫(yī)案納入標(biāo)準(zhǔn)：①明確以五苓散主治，或處方含五苓散全方藥味。②每味藥均有劑量。③均為個案報道，或大樣本臨床報道中的典型案例。

1.3 統(tǒng)計分析：使用SPSS軟件(19.0版)，進行頻次、聚類分析。方證篩選指標(biāo)：①癥狀及體征篩選指標(biāo)：該癥狀或體征在所有醫(yī)案中的發(fā)生率≥50%者選為主要指標(biāo)；由于中醫(yī)常有以癥命病的情況，故所有醫(yī)案中出現(xiàn)的病名均在“主治范圍”內(nèi)列出，案中出現(xiàn)癥狀與病名相同的，在“方證特點”中不加以統(tǒng)計。②舌苔及脈象篩選指標(biāo)：舌苔及脈象發(fā)生率≥50%者選為主要指標(biāo)。③癥狀、體征或舌脈發(fā)生率未及50%，但出現(xiàn)頻次位于前6位者（包括并列者）均選為主要指標(biāo)。

2 結(jié)果

2.1 五苓散主治范圍：本文共收集到五苓散治療男科疾病臨床醫(yī)案60例，涉及前列腺增生、慢性前列腺炎、急慢性泌尿系感染、尿石癥、精神性尿頻癥、膀胱過度活動癥、遺尿癥、混合痔術(shù)后排尿困難、淋病合并睪丸炎、睪丸鞘膜積液（太陽證水疝）、陰囊濕疹、尿崩癥、陽痿、遺精、陽強等男科疾病16種。

2.2 五苓散方證特點：60例中出現(xiàn)各種癥狀及體征23種，根據(jù)實際出現(xiàn)頻次的多少排列，依次為：尿頻或夜尿頻多38例次，排尿不暢32例次，腰痛25例次，小腹脹滿20例次，口渴19例次，畏寒肢涼16例次，陰囊和陰莖攣縮15例次，大便軟15例次，性欲減退10例次，食欲減退9例次，尿急5例次，暈眩5例次，陰囊潮濕4例次，心慌3例次，消瘦2例次，發(fā)熱2例次，尿痛2例次，會陰部疼痛2例次，其余均1例次。其中尿頻或夜尿頻多、排尿不暢的發(fā)生率分別為63.33%、53.33%，腰痛、小腹脹滿、口渴的出現(xiàn)頻次均位于前6位。60例中出現(xiàn)舌質(zhì)淡20例次，舌淡紅10例次，舌質(zhì)淡黯10例次，舌邊紅9例次；苔薄白19例次，苔水滑12例次，苔白膩11例次，苔黃膩9例次；脈細弦18例次，脈弦5例次，脈沉5例次，脈沉遲4例次，脈沉細4例次，脈濡數(shù)3例次。其中苔薄白的出現(xiàn)頻次位于前6位。可見，尿頻或夜尿頻多、排尿不暢、腰痛、小腹脹滿、口渴、苔薄白可作為本方男科臨床辨證時的主要指標(biāo)。

3 討論

五苓散見于《傷寒論》第71、72、73、74、141、156、244、386條，以及《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治第十二》第31條，《金匱要略·消渴小便不利淋病脈證并治第十三》第4、5條。主治太陽蓄水證。其主癥是發(fā)熱、汗出、口渴（不多飲或飲入即吐）、小便不利、脈浮或浮數(shù)[2]。其中小便不利包括小便排出異常，或頻數(shù)，或尿少，或排尿困難等。本文收集到五苓散治療男科疾病16種。如果按一般的臨床思維，其中前列腺增生、慢性前列腺炎、急慢性泌尿系感染、尿石癥、精神性尿頻癥、膀胱過度活動癥、遺尿癥、混合痔術(shù)后排尿困難、尿崩癥等10種疾病應(yīng)與“小便不利”有關(guān)；睪丸鞘膜積液（太陽證水疝）、陰囊濕疹應(yīng)與“太陽蓄水證”有關(guān)。但淋病合并睪丸炎、陽痿、遺精、陽強等與“小便不利”和“太陽蓄水證”均無關(guān)系，似乎無法理解。筆者認為，必須從方證（包括病機、藥證）入手，才能進一步拓展運用五苓散。

從本方證的病機理解，外有表證，內(nèi)有停飲，氣不化津。其中關(guān)鍵在于三焦氣化不利。三焦為決瀆之官，元氣之別使，乃氣水之通道?！鹅`樞·本藏》云：“腎合三焦膀胱，三焦膀胱者，腠理毫毛其應(yīng)。”故腎元通暢，三焦氣化正常，水道自然通利，表證因之而解。三焦氣化當(dāng)然包括膀胱氣化，這樣自然也能理解五苓散不僅主治膀胱蓄水，更能治療三焦水道之蓄水。故上能治“吐涎沫而癲?！?；中能治“水入則吐”與“霍亂”；下能治“小便不利”及男科之水疝、陰囊濕疹等。此外，對方中桂枝功效的理解，也有助于本方的運用。《本草疏證》記載有桂枝六種功效：“曰和營，曰通陽，曰利水，曰下氣，曰行水，曰補中?！惫鹬υ谖遘呱⒅械墓π?yīng)是宣通陽氣、通調(diào)津液，所謂“水精四布，五經(jīng)并行”也?？傊?，五苓散具有“內(nèi)通三焦，外達皮腠，通陽化氣，行水散濕”之功效（李克紹教授語）。理解了五苓散的“通陽”和“氣化”作用，就不難理解其能治療陽痿、陽強。

馮世綸教授臨證常以“外有汗出、上有口干、下有尿頻或尿不利”認為是外邪內(nèi)飲、飲?；療幔虺商柼庩柮骱喜∽C，徑投五苓散而獲效，主張方證對應(yīng)[2]。本文統(tǒng)計分析了60例五苓散醫(yī)案，發(fā)現(xiàn)尿頻或夜尿頻多、排尿不暢、腰痛、小腹脹滿、口渴、苔薄白等六項指標(biāo)可作為本方男科臨床運用時的主要指標(biāo)。其中尿頻或夜尿頻多、排尿不暢屬五苓散原文中“小便不利”范圍；口渴在原文中也多次提到；苔薄白乃水飲內(nèi)停之征。唯腰痛、小腹脹滿，對男科臨床有特別指導(dǎo)意義。由于男科疾病多居下焦，下焦水氣不化，故常見腰痛和小腹脹滿。因此，男科疾病如有尿頻或夜尿頻多、排尿不暢、腰痛、小腹脹滿、口渴、苔薄白等臨床表現(xiàn)者，可用五苓散治療。

[1]涂鐘馨.經(jīng)方辨治男科疾病舉驗[J].國醫(yī)論壇，1993，7 (6)：12-13.

[2]謝作鋼.男科經(jīng)方手冊[M].武漢：湖北科技出版社，2015：295.

2016-08-11

浙江省中醫(yī)藥科技計劃項目基于醫(yī)案整理的男科疾病經(jīng)方方證研究，編號：2013ZB123