李訓(xùn)海，馮新獻(xiàn)，殷德濤

（1. 鄭州市第一人民醫(yī)院 普通外科，河南 鄭州 450004；2. 鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 甲狀腺外科，河南 鄭州450000）

在我國(guó)甲狀腺癌發(fā)病率逐年上升，約占人體惡性腫瘤的1%～2%，雖然甲狀腺癌屬于低度惡性腫瘤，但嚴(yán)重威脅國(guó)民健康，絕大多數(shù)為分化型甲狀腺癌（DTC），分化型甲狀腺癌頸部淋巴轉(zhuǎn)移通常先轉(zhuǎn)移至中央組淋巴結(jié)，大多數(shù)學(xué)者[1-2]認(rèn)為甲狀腺全切除術(shù)+中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)是治療分化型甲狀腺癌的重要的手術(shù)方式，該術(shù)式可以徹底清除病灶，提高患者生存率，減少腫瘤復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)性，但是隨著切除范圍增大手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)相應(yīng)增加，患者術(shù)后并發(fā)癥顯著增多，甲狀旁腺功能減退一直是甲狀腺術(shù)后一種嚴(yán)重并發(fā)癥[3-6]，甲狀腺手術(shù)時(shí)甲狀旁腺功能減退的發(fā)生率為6.9%～46%[7]，尤其是術(shù)后出現(xiàn)永久性甲旁減，影響患者內(nèi)環(huán)境及基礎(chǔ)代謝，嚴(yán)重困擾患者生活，影響其身心健康、嚴(yán)重時(shí)甚至危及患者生命[8]。

一般來說，術(shù)后出現(xiàn)甲狀旁腺功能減退癥（hypoparathyroidism，HPT）多是由于甲狀旁腺被熱燒傷、誤切、血供破壞或者暫時(shí)性甲狀旁腺功能調(diào)節(jié)障礙等因素造成[9-10]。近年來外科學(xué)者多提倡在甲狀腺全切除中應(yīng)用精細(xì)化被膜解剖法[11]即（緊貼甲狀腺真被膜，仔細(xì)解剖、結(jié)扎進(jìn)出腺體細(xì)小血管屬支的操作）可明顯減少此類并發(fā)癥的發(fā)生[12]。我院2011年3月—2015年3月75例應(yīng)用精細(xì)化被摸解剖法行全甲狀腺切除術(shù)+中央組淋巴結(jié)清掃術(shù)的分化型甲狀腺癌患者術(shù)后隨訪16～18個(gè)月，所有患者血清鈣＞2.0 mmol/L，無臨床低鈣癥狀，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料

連續(xù)選取我科2011年3月—2015年3月75例分化型甲狀腺癌患者行甲狀腺癌根治術(shù)，所有患者術(shù)前彩超高度懷疑惡性給以術(shù)前穿刺病理確診或者術(shù)中送快速冷凍病理檢查確診為分化型甲狀腺癌，其中甲狀腺乳頭狀癌64例（約占85.4%），濾泡狀癌11例（約占14.6%）；男20例，女55例，男、女比例為1:3.6；年齡20～74歲，平均年齡48.6歲。所有患者術(shù)前或術(shù)中確診為單側(cè)腺葉惡性腫瘤對(duì)側(cè)腺葉多發(fā)良性結(jié)節(jié)，給于雙側(cè)甲狀腺全切除+VI區(qū)淋巴結(jié)清掃，本研究所有患者均為初次手術(shù)病例。

1.2 手術(shù)方法

運(yùn)用精細(xì)化被膜解剖法行甲狀腺全切除+VI區(qū)淋巴結(jié)清掃手術(shù)，詳細(xì)手術(shù)步驟如下：⑴ “分離與顯露”。充分游離皮瓣，顯露甲狀腺組織，切除錐狀葉，離斷峽部；從內(nèi)向外游離，緊貼氣管壁向外游離甲狀腺組織。⑵ “仔細(xì)解剖與徹底止血”。游離甲狀腺下極，緊貼甲狀腺真被膜，切斷、結(jié)扎下極血管；將腺體向?qū)?cè)上方提起，在其背側(cè)仔細(xì)游離，見喉返神經(jīng)、注意保護(hù)，解剖懸韌帶。Ligasure（結(jié)扎速血管閉合系統(tǒng)）離斷、結(jié)扎甲狀腺上血管，仔細(xì)分離并切斷甲狀腺上動(dòng)脈的前支及外側(cè)支，充分顯露上極，顯露并保護(hù)喉上神經(jīng)。向下牽拉上極，保留甲狀腺假被膜及上位旁腺。⑶ “完整切除手術(shù)標(biāo)本”。Ligasure切斷甲狀腺中靜脈及進(jìn)出腺體細(xì)小血管屬支，顯露并原位保留上、下旁腺。切斷甲狀腺懸韌帶；完整切除一側(cè)腺葉。視具體情況清掃患側(cè)VI區(qū)淋巴結(jié)（包括喉前淋巴結(jié)、氣管前淋巴結(jié)、氣管旁淋巴結(jié)。外界在兩側(cè)頸總動(dòng)脈內(nèi)側(cè)，下界位于胸骨上端水平，上界位于甲狀軟骨下緣），而后同法切除對(duì)側(cè)腺葉必要時(shí)清掃對(duì)側(cè)Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)。正確辨認(rèn)甲狀旁腺,精確解剖甲狀腺被膜,最大限度保護(hù)甲狀旁腺血供，并記錄保留甲狀旁腺數(shù)目，手術(shù)操作技巧如下：根據(jù)環(huán)甲間隙、Zuckerkandl結(jié)節(jié)（在第一及第二氣管軟骨水平，甲狀腺側(cè)后緣組織增厚形成的結(jié)節(jié)）、甲狀腺下動(dòng)脈等解剖標(biāo)志在甲狀腺外側(cè)葉背面確定其大致位置，結(jié)合甲狀旁腺的顏色、形態(tài)等特點(diǎn)找到甲狀旁腺；緊貼甲狀腺真被膜仔細(xì)分離，遇到甲狀腺上、下極血管的二、三級(jí)分支緊貼甲狀腺真被膜精確凝閉或結(jié)扎止血，將甲狀旁腺從甲狀腺真被膜上游離出來，并保存甲狀旁腺與外科被膜之間的黏附關(guān)系[13]。手術(shù)的難點(diǎn)與要點(diǎn)就是如何準(zhǔn)確全程顯露與保護(hù)喉返神經(jīng)及如何準(zhǔn)確、快速辨別甲狀旁腺并注意對(duì)其血供進(jìn)行保護(hù)。⑷ 術(shù)后“回頭看”：生理鹽水沖洗術(shù)野仔細(xì)檢查原位保留的甲狀旁腺。對(duì)于顏色發(fā)暗的甲狀旁腺，如果用尖刀劃開包膜減壓后甲狀旁腺的色澤會(huì)明顯好轉(zhuǎn)，建議保留，否則應(yīng)該切除而后進(jìn)行自體移植。如果原位保留的甲狀旁腺顏色發(fā)烏、發(fā)白，考慮甲狀旁腺存在嚴(yán)重缺血，建議進(jìn)行切除甲狀旁腺，用生理鹽水浸泡，留做自體移植用[14]。仔細(xì)檢查切除的腺體及脂肪組織，尋找有無誤切的甲狀旁腺。對(duì)于術(shù)中明確切除的甲狀旁腺應(yīng)將其浸泡在生理鹽水中，手術(shù)結(jié)束后，將其剪切成1 mm×1 mm大小的薄片，種植于非癌側(cè)的胸鎖乳突肌內(nèi)[15]。種植時(shí)避免出血及血腫形成，以提高移植甲狀旁腺的存活率[16]。應(yīng)詳細(xì)記錄移植的數(shù)量并在移植處做好標(biāo)記，并告知患者本人和家屬。對(duì)于這種即刻自體移植的甲狀旁腺，有功能存活率一般可達(dá)85%～99%[17]。

1.3 術(shù)后觀察指標(biāo)

甲狀旁腺功能的檢測(cè)：術(shù)后12 h檢測(cè)甲狀旁腺素和血鈣并觀察患者有無臨床低鈣癥狀（口角/手足麻木、抽搐）（我院血鈣參考范圍為2.13～2.70 mmol/L，將血清鈣＜2.0 mmol/L且有低血鈣癥狀者診斷為低鈣血癥；我院甲狀旁腺素正常參考值范圍為12～65 ng/L，將甲狀旁腺素＜10 ng/L為甲狀旁腺功能減低）。暫時(shí)性低鈣定義為：術(shù)后血清鈣＜2.0 mmol/L且有低血鈣癥狀，術(shù)后6個(gè)月恢復(fù)正常[18]，永久性低鈣定義為：術(shù)后血清鈣＜2.0 mmol/L且有持續(xù)低血鈣癥狀超過6個(gè)月以上，需長(zhǎng)期補(bǔ)鈣治療[19]。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)后甲狀旁腺保留情況及術(shù)后

本組患者中46例患者術(shù)中確認(rèn)并原位保留4枚甲狀旁腺，16例患者術(shù)中確認(rèn)并原位保留3枚甲狀旁腺，13例患者術(shù)中確認(rèn)并原位保留2枚甲狀旁腺。術(shù)中共有12例患者快速冷凍病理確診為甲狀旁腺后移植于胸鎖乳突肌內(nèi)。其中7例患者移植1枚甲狀旁腺，3例患者移植2甲狀旁腺，2例患者移植3枚甲狀旁腺。8例患者術(shù)后石蠟病理證實(shí)含有1枚甲狀旁腺組織。

2.2 術(shù)后血鈣和臨床癥狀

手術(shù)后12 h復(fù)查，甲狀旁腺素12～65 ng/L、血清鈣2.13～2.70 mmol/L 45例，甲狀旁腺素12～65 ng/L、血清鈣＜2.0 mmol/L 18例，甲狀旁腺素＜10 ng/L、血清鈣＜2.0 mmol/L 12例；部分患者出現(xiàn)口角及手足麻木、輕度抽搐，無1例患者出現(xiàn)呼吸困難、休克等嚴(yán)重并發(fā)癥。

術(shù)后1個(gè)月每周復(fù)查血鈣，18例患者血清鈣＜2.0 mmol/L，并且有輕度低鈣癥狀，均給予口服碳酸鈣治療。術(shù)后2～3個(gè)月每2周復(fù)查血鈣，11例患者血清鈣＜2.0 mmol/L，并且有輕度低鈣癥狀。給予口服碳酸鈣治療，術(shù)后4～6個(gè)月每月復(fù)查血鈣，患者血清鈣均＞2.0 mmol/L，并且無臨床低鈣癥狀。術(shù)后隨訪16～18個(gè)月，患者血清鈣＞2.0 mmol/L，并且無臨床低鈣癥狀。

3 討 論

隨著精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的發(fā)展，分化型甲狀腺癌的治療愈加規(guī)范，目前全甲狀腺切除術(shù)+中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)是治療分化型甲狀腺癌的重要的手術(shù)方式，甲狀旁腺與甲狀腺在解剖上關(guān)系密切，術(shù)中如何正確處理甲狀旁腺是減少甲狀腺全切術(shù)后并發(fā)癥的關(guān)鍵[20]。因此術(shù)中甲狀旁腺的辨認(rèn)與原位保護(hù)非常重要[21-22]，本研究旨在探討能否通過改變手術(shù)者的操作習(xí)慣或者尋找一種新的手術(shù)入路或者手術(shù)技巧來切實(shí)降低術(shù)后永久性甲狀旁腺功能減退的發(fā)生率，不但要保護(hù)甲狀旁腺的結(jié)構(gòu)更重要的是保留甲狀旁腺的功能，筆者認(rèn)為甲狀旁腺的保護(hù)重點(diǎn)是術(shù)中如何精準(zhǔn)、快速的識(shí)別甲狀旁腺和如何準(zhǔn)確判定甲狀旁腺血供來源并將其保留，以免因腺體缺血而影響甲狀旁腺功能，運(yùn)用精細(xì)化被摸解剖法，可以仔細(xì)解剖、結(jié)扎進(jìn)出腺體細(xì)小血管屬支，并且能做到精準(zhǔn)止血，避免大出血污染手術(shù)視野，保證手術(shù)操作始終在一個(gè)無血的環(huán)境中進(jìn)行，是辨認(rèn)甲狀旁腺的關(guān)鍵[23]，有利于精準(zhǔn)、快速的識(shí)別甲狀旁腺，使得甲狀旁腺原位保留成為可能。術(shù)后仔細(xì)檢查切除的甲狀腺腺體及其周圍組織標(biāo)本，查找是否有甲狀旁腺組織，若存在甲狀旁腺，立即進(jìn)行自體移植術(shù)，并做好標(biāo)記、標(biāo)識(shí)。

3.1 甲狀旁腺的位置分布

大多數(shù)人(約84%)有2枚上甲狀旁腺和2枚下甲狀旁腺，第5枚甲狀旁腺出現(xiàn)的概率可達(dá)13%(尤其在繼發(fā)性或原發(fā)性甲狀旁腺亢進(jìn)者)，而僅有3枚甲狀旁腺的概率為3%；第5枚甲狀旁腺，其最常見的位置為胸腺內(nèi)或甲狀胸腺韌帶內(nèi)。也可見于同側(cè)其他兩枚甲狀旁腺之間，靠近甲狀腺中部的水平。上甲狀旁腺解剖位置一般比較固定，大多位于甲狀腺后部上、中1/3交界處，上甲狀旁腺還可出現(xiàn)在一些少見位置。約12%的上甲狀旁腺可在甲狀腺上極以上位置，另有4%位于接近甲狀腺下動(dòng)脈上方水平，很少一些上甲狀旁腺會(huì)隱藏在甲狀腺腺體內(nèi)，由于胚胎發(fā)育時(shí)的遷移，下甲狀旁腺位置不太固定，可分布于頸總動(dòng)脈分叉處至胸腺之問的任意水平，多位于腺體后部下1/3處。異位下甲狀旁腺有位于甲狀胸腺韌帶內(nèi)，另有位于胸腺內(nèi)、甲狀腺下極外下方、氣管旁、頸動(dòng)脈旁、上縱膈、前縱膈、甲狀腺內(nèi)、頸部高位、心包旁等位置。雙側(cè)上甲狀旁腺對(duì)稱分布的幾率達(dá)80%，雙側(cè)下甲狀旁腺對(duì)稱分布的幾率達(dá)70%。

3.2 甲狀旁腺識(shí)別與血供保護(hù)

甲狀旁腺保護(hù)的目的主要是保留其功能，原位保留甲狀旁腺依賴于對(duì)甲狀旁腺的準(zhǔn)確定位識(shí)別和對(duì)其血供的良好保護(hù)，這就要求外科醫(yī)生具有堅(jiān)實(shí)的解剖基礎(chǔ)及嫻熟的外科技術(shù)，掌握肉眼辨識(shí)甲狀旁腺的方法和技巧，運(yùn)用精細(xì)化被摸解剖法精準(zhǔn)辨識(shí)甲狀旁腺及其血供：⑴ 術(shù)中應(yīng)能肉眼辨認(rèn)甲狀旁腺，正常甲狀旁腺外觀多為粉黃色“腎”形，富含彈性，長(zhǎng)約3～8 mm，寬約2～5 mm，厚約0.5～2 mm，重量約35～50 mg[24]。⑵ 甲狀旁腺血供主要來自于甲狀腺下動(dòng)脈即上下動(dòng)脈間吻合支，傳統(tǒng)的甲狀腺大部切除或腺葉切除一般都要結(jié)扎甲狀腺上動(dòng)脈，若再結(jié)扎下動(dòng)脈主干，上、下甲狀旁腺會(huì)出現(xiàn)缺血壞死[24]。運(yùn)用精細(xì)化被膜解剖法在分離甲狀腺上級(jí)血管時(shí)，先分離血管前支，再“脫帽”游離甲狀腺上極，最后再分離出上極甲狀旁腺，保留了甲狀腺上極血管對(duì)上甲狀旁腺的血液供應(yīng)，也不損傷甲狀腺下動(dòng)脈的上行支對(duì)上級(jí)甲狀旁腺血供的影響。處理甲狀腺下極的時(shí)侯，應(yīng)該緊貼甲狀腺固有被膜保留甲狀腺下動(dòng)脈的主干而結(jié)扎甲狀腺下動(dòng)脈進(jìn)入甲狀腺的分支，這樣才能更好的保證甲狀旁腺的血液供應(yīng)[25]。⑶ 當(dāng)術(shù)中發(fā)現(xiàn)誤切甲狀旁腺時(shí)，經(jīng)快速病理證實(shí)后可立即進(jìn)行自體移植術(shù)。術(shù)后12、48 h注意復(fù)查血鈣和甲狀旁腺激素，并根據(jù)檢查結(jié)果和臨床表現(xiàn)補(bǔ)充鈣劑和維生素D3及骨化三醇。

3.3 術(shù)后甲狀旁腺功能低下的補(bǔ)鈣方法

血清鈣＜2.0 mmol/L，無臨床低鈣癥狀者，可以不補(bǔ)充鈣劑，血清鈣＜2.0 mmol/L，輕度低鈣癥狀者，可以口服碳酸鈣治療，血清鈣＜2.0 mmol/L，中度臨床低鈣癥狀者，給以口服碳酸鈣+骨化三醇，血清鈣＜2.0 mmol/L，重度臨床低鈣癥狀者，快速靜脈輸注葡萄糖酸鈣糾正低鈣，改善癥狀[26]。4個(gè)月后若血清鈣子＞2.0 mmol/L且患者無臨床低鈣癥狀停止補(bǔ)鈣。本組患者術(shù)后4～6個(gè)月患者復(fù)查血鈣發(fā)現(xiàn)：患者血清鈣＞2.0 mmol/L，并且無臨床低鈣癥狀。術(shù)后隨訪16～18個(gè)月，患者血清鈣＞2.0 mmol/L，并且無臨床低鈣癥狀。

總之，在分化型甲狀腺癌行甲狀腺全切除+中央組淋巴結(jié)清掃術(shù)中若要原位保留甲狀旁腺并維持其功能，需要對(duì)術(shù)者進(jìn)行正規(guī)培訓(xùn)，使其熟練掌握甲狀旁腺的胚胎發(fā)育過程及正常解剖位置與正常結(jié)構(gòu)組織的比鄰關(guān)系和正常血供來源。并了解常見的位置變異，運(yùn)用精細(xì)化被膜解剖法，可以仔細(xì)解剖、結(jié)扎進(jìn)出腺體細(xì)小血管屬支，并且能做到精準(zhǔn)止血，避免大出血污染手術(shù)視野，有利于精準(zhǔn)、快速的識(shí)別甲狀旁腺，使得甲狀旁腺原位保留成為可能。對(duì)于嚴(yán)重缺血或誤切的甲狀旁腺（需術(shù)中快速冷凍病理證實(shí)）術(shù)中及時(shí)進(jìn)行自體移植，是一種有效防止患者出現(xiàn)永久性甲旁減的手術(shù)操作技巧，具有操作簡(jiǎn)單，效果確切等優(yōu)點(diǎn)，具有很強(qiáng)的使用價(jià)值，值得臨床應(yīng)用推廣。

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