馬云海，程若川

（昆明醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院 甲狀腺疾病診治中心，云南 昆明 650031）

伴隨分化型甲狀腺癌（DTC）特別是甲狀腺微小乳頭狀癌（PTMC）的高發(fā)病率和檢出率，目前國內(nèi)外對PTMC的診治方案存在較大的爭議。一方面大多數(shù)DTC的生物學行為惰性，進展緩慢，預后良好。另一方面PTMC的多灶性，高中央組轉移率，以及再次手術帶來的喉返神經(jīng)損傷，永久性甲狀旁腺功能減退等并發(fā)癥的發(fā)生率明顯增加。直面爭議與困擾，個體化、精準化的手術方案決定著患者的預后和生存質量?；颊呤中g方案的制定，術后復發(fā)危險分層的主要指標更多的依靠術前影像學檢查尤其是超聲的精準評估。

1 超聲對甲狀腺癌原發(fā)病灶的評估

1.1 病理類型的判斷

不同病理類型的甲狀腺癌在組織學上的不同特點包括細胞的形態(tài)、細胞間質的比例、鈣化類型、血流的特點以及腫瘤的生長方式等決定了二維超聲聲像圖和彩色多普勒超聲血流的多樣性和特征性，從而使術前超聲對甲狀腺癌病理類型的預判斷成為可能。甲狀腺乳頭狀癌最具特征性的表現(xiàn)為實性低回聲、極低回聲或不均質低回聲結節(jié)，邊界不清，邊緣呈角，結節(jié)縱橫比＞1，結節(jié)內(nèi)有聚集的沙粒樣微鈣化，血流分布異常[1-2]。上述征象中又以結節(jié)內(nèi)聚集的沙粒樣微鈣化最具特征性，其特異度可達86%～95%[2]，結節(jié)縱橫比＞1診斷乳頭狀癌（PTC）的特異度達81.5%～92.5%[3]。PTMC，特別是當結節(jié)直徑＜0.5 cm時，惡性超聲征象往往表現(xiàn)不典型。對其邊界、微鈣化、血流的判斷易受檢查者個人主觀因素的影響，誤診率相對高。此類小結節(jié)和局灶性亞急性甲狀腺炎的單發(fā)低回聲灶，橋本氏病甲狀腺腺體內(nèi)的個別回聲偏低的增生結節(jié)很容易混淆。局灶性炎性結節(jié)在二維聲像圖上，病灶的球體感和占位效果不明顯。臨床上對于此類低回聲結節(jié)如果中央?yún)^(qū)和側頸區(qū)淋巴結無轉移征象可以追蹤觀察，3個月后復查甲狀腺超聲，特別是亞甲炎結節(jié)其大小，形狀往往會在短期內(nèi)發(fā)生改變。

髓樣癌好發(fā)于甲狀腺中上2/3，典型的超聲特征為實性低回聲結節(jié)，邊緣不規(guī)則，結節(jié)中心部位多發(fā)粗大鈣化和微鈣化。中央?yún)^(qū)和頸側區(qū)淋巴結腫大轉移明顯。淋巴結中常出現(xiàn)與甲狀腺結節(jié)內(nèi)相似的鈣化。

甲狀腺濾泡癌與濾泡性腺瘤超聲鑒別困難，如果包塊較大，包塊周圍的低回聲暈環(huán)不規(guī)則厚薄不均，包塊內(nèi)部血供豐富，CDFA引出動脈頻譜,血流阻力指數(shù)高時要警惕甲狀腺濾泡癌。

1.2 對甲狀腺癌高危因素的評估

癌結節(jié)緊貼甲狀腺被膜時被視為原發(fā)灶位置高危，易出現(xiàn)被膜侵犯。此概念最先提出是日本Kuma醫(yī)院的宮內(nèi)昭，后被許多學者肯定并完善。其中又以貼近甲狀腺后被膜和氣管的癌結節(jié)危險度更高，一但突破后被膜易侵及喉返神經(jīng)、食道、氣管。甲狀腺包膜受侵后中央組淋巴結轉移的風險將增加[4]。位于甲狀腺上極的結節(jié)也被列為位置高危，上極甲狀腺組織薄，腫瘤易累及甚至突破甲狀腺包膜。同時上極的甲狀腺癌容易發(fā)生同側II，III組淋巴結轉移[5]。

超聲下甲狀腺包膜的纖細高回聲帶中斷提示被膜受累，吞咽時甲狀腺與甲狀腺前肌群呈同向運動提示甲狀腺前肌群受侵犯。正常情況下甲狀腺與氣管間有一條規(guī)則的薄暈環(huán)，若癌結節(jié)累及氣管前筋膜則該處的低回聲暈環(huán)中斷。甲狀軟骨下角下方1 cm的范圍為喉返神經(jīng)入喉的位置，位置相對固定，發(fā)生與該處的癌結節(jié)一但突破甲狀腺包膜更易侵及喉返神經(jīng)，應及時手術治療。超聲下甲狀腺癌結節(jié)表現(xiàn)為邊界模糊不規(guī)則，邊緣呈角，所在部位的甲狀腺包膜中斷，氣管旁低回聲暈環(huán)中斷則均提示甲狀腺癌原發(fā)灶位置形態(tài)學高危。

2 超聲對甲狀腺癌轉移淋巴結的評估

2.1 中央組轉移淋巴結的評估

當中央組淋巴結最小徑線≥0.5 cm，頸側區(qū)淋巴結最小徑線≥0.8 cm，內(nèi)部回聲增強，皮髓質分界不清，髓質結構消失，沙粒樣微鈣化，淋巴結血供豐富紊亂，阻力指數(shù)明顯增高時超聲診斷為轉移淋巴結[6-7]。甲狀腺乳頭狀癌中央組淋巴結轉移率高，PTMC中央組淋巴結轉移率達38.7%～82%[8-9]，但臨床超聲報告提示中央組轉移的并不多，文獻[10-11]報道cN0PTMC術后病理證實中央組淋巴結轉移率達30%～65%。針對這一情況大多數(shù)文獻解釋為聲波受氣管內(nèi)氣體的反射干擾而影響了中央組淋巴結的顯示和細節(jié)判斷。通過大量的臨床實踐我們認為由于中央?yún)^(qū)淋巴結體積小，位置較深，周圍脂肪組織，胸腺組織的干擾而使淋巴結的數(shù)量，內(nèi)部細微結構，血流的顯示不滿意，特別是頸部粗短肥厚的患者。但在頭部不同體位的配合下，探頭通過頸前三角不同角度掃描可以很好地顯示氣管食管溝及氣管前的淋巴結。超聲下能夠辨認最大徑線≥2 mm的淋巴結，當最大徑線≥5 mm時淋巴結的內(nèi)部結構和血流能夠顯示。對于內(nèi)部結構顯示不清的小淋巴結必然會造成轉移判斷困難，我們認為對于中央組的小淋巴結如果回聲增高，同時邊緣不規(guī)則，有糾集征象時要高度懷疑轉移。超聲對中央組淋巴結的定位評估應將其分為VIa、VIb、VIc、VId及VIe 5個亞區(qū)[12]，VIa即右側喉返神經(jīng)前；VIb即右喉返神經(jīng)后；VIc即氣管前淋巴結；VId即喉前淋巴結；VIe即左側氣管旁淋巴結。術前各亞區(qū)淋巴結轉移定位能減少轉移淋巴結的殘留。中央組轉移淋巴結表現(xiàn)為形態(tài)不規(guī)則、糾集、呈角應被視為形態(tài)學高危，此類淋巴結多為外侵性，往往較早突破淋巴結包膜侵犯周圍組織、器官。位于甲狀軟骨下角下方1 cm范圍，食道淺面的轉移淋巴結應被視為轉移灶位置高危。該部位淋巴結正好位于甲狀腺蒂周圍或喉返神經(jīng)近入喉處的后方，易侵犯喉返神經(jīng)。

2015版ATA指南發(fā)布以來，國內(nèi)業(yè)界對DTC治療的爭議焦點之一集中在：指南提出的T1、T2、非侵襲性、cN0的甲狀腺乳頭狀癌推薦單側葉加峽部切除，而不推薦行預防性中央組淋巴結清掃。目前已有許多研究證實cN0不等于故僅以cN0來決定術中是否進行中央?yún)^(qū)的清掃并不科學。面對術前PTMC中央?yún)^(qū)淋巴結是否有轉移難以準確評估；雖然可通過術中探查和淋巴結的冷凍病檢來彌補不足，但非病灶側中央組淋巴結若不切除也無法確定是否轉移；且臨床上多枚淋巴結的冷凍病檢也難以實行；故術前的超聲評估越顯其重要性。隨著超聲新技術的發(fā)展和應用，外科醫(yī)師熟練掌握超聲診斷技術并緊密結合臨床，進行相關臨床研究，有望提高超聲對中央?yún)^(qū)轉移淋巴結的診斷率并對術前危險分層提供可靠依據(jù)以指導制定更為合理的手術方案。

2.2 頸側區(qū)轉移淋巴結的評估

頸側區(qū)淋巴結位置相對表淺，體積較大，淋巴結周圍有頸動脈、頸內(nèi)靜脈相陪襯故超聲下淋巴結的內(nèi)部結構和血流顯示更清晰，轉移淋巴結的判斷相對容易。超聲診斷時將胸鎖乳突肌平分為上中下3份，分別定位側頸區(qū)II、III、IV組淋巴結，與術中淋巴結分組存在不一致性。我們認為超聲下頸側區(qū)淋巴結的分組應做到與手術中一致。III、IV組的分界應以超聲下肩胛舌骨肌與頸內(nèi)靜脈相交的高回聲帶也即肌腱處為界。II、III組的分界為舌骨平面。IIa、IIb組的分界為頸內(nèi)靜脈的外側緣。這樣一來接近臨床解剖分區(qū)，使頸側區(qū)淋巴結清掃更精準。但因超聲無法顯示胸鎖乳突肌下方的副神經(jīng)使得超聲下的一部分IIb組淋巴結實際上是IIa組的淋巴結。

超聲下側頸區(qū)淋巴結表現(xiàn)為形態(tài)不規(guī)則、邊緣呈角、包膜不完整時應視為形態(tài)學高危。此類淋巴結若與頸內(nèi)靜脈、迷走神經(jīng)、頸總動脈關系緊密應視為位置高危，尤其是位于IIb組和IV組頸靜脈角周圍。此類淋巴結自然進展后易侵犯周圍的大血管、迷走神經(jīng)、頸交感干、膈神經(jīng)、淋巴導管等導致手術清除困難，并發(fā)癥的發(fā)生危險度增加；若術前超聲評估不到位或首次手術不規(guī)范導致殘余后復發(fā)再手術的風險更高，將嚴重影響患者的生存質量。

3 超聲對甲狀腺手術前后聲音的評估

臨床上對患者手術前后聲音的評估主要是借助喉鏡來完成，超聲評估是近年的新推薦。超聲下判斷聲帶麻痹的指標：雙側杓狀軟骨運動幅度對比，一側明顯減弱，Valsalva實驗時患側運動無明顯改變，判斷該側聲帶麻痹[13]。次要標準：⑴ 聲帶形態(tài)改變；⑵ 發(fā)音時聲帶震動減弱；⑶ 聲悶裂擴大；⑷ 梨狀窩擴大；⑸ 環(huán)杓后肌萎縮（表現(xiàn)為肌肉變薄及回聲增強）[14]。符合主要標準者即診斷為聲帶麻痹，或符合次要標準中的2項即診斷聲帶麻痹。臨床上常遇到一類甲狀腺癌患者，術前主觀評估無聲音嘶啞，常規(guī)喉鏡檢查提示“正常聲帶”而術中證實同側喉返神經(jīng)被腫瘤不程度的侵犯或壓迫。甲狀腺癌患者出現(xiàn)喉返神經(jīng)麻痹的主要原因是喉返神經(jīng)被腫瘤侵犯或壓迫，此類神經(jīng)損傷是漸進性損傷。臨床上大多數(shù)為不全性損傷，即使是完全性損傷，理論上也有較長時間通過健側聲帶代償而聲音嘶啞不明顯。加上喉返神經(jīng)不全性損傷時同側聲帶主要固定在正中位即使患側聲帶活動度差但發(fā)音時雙側聲帶仍能夠閉合故聲音嘶啞不明顯。

我們對術前超聲評估提示原發(fā)灶、轉移淋巴結存在高危因素的患者術前常規(guī)行喉部超聲檢查。通過動態(tài)的不同切面的掃描觀察喉部運動中軟組織和骨結構的移位變化的連續(xù)過程，初步判斷喉返神經(jīng)損傷程度，聲帶的代償情況，呼吸時聲門裂的寬度。結合術中對腫瘤侵犯的喉返神經(jīng)進行神經(jīng)監(jiān)測，最終對受侵喉返神經(jīng)做出正確的處理。我們總結的不全性喉返神經(jīng)損傷超聲特點；吸氣時患側聲帶外展運動不同程度受限；雙側室?guī)н\動不對稱，患側室?guī)н\動減弱；雙側環(huán)甲關節(jié)運動不對稱，患側環(huán)甲關節(jié)運動減弱；雙側杓狀軟骨運動幅度不對稱，患側呈現(xiàn)不同程度的減弱；雙側聲帶振動不對稱，患側聲帶振動減弱。

超聲對甲狀腺術后喉返神經(jīng)的評估更具優(yōu)勢，床旁無創(chuàng)性的喉部超聲檢查實現(xiàn)了術后早期對聲帶的觀察，做出喉返神經(jīng)損傷程度的判斷。對于術中常見的喉返神經(jīng)熱輻射、牽拉等非離斷性損傷，一部分患者術后即表現(xiàn)出不全性喉返神經(jīng)損傷超聲特點，這部分患者住院期間不一定出現(xiàn)聲音嘶啞，即使出現(xiàn)聲音嘶啞也多在術后1個月左右恢復。

4 超聲對甲狀腺癌術后復發(fā)的評估

甲狀腺癌術后復發(fā)包括：局部復發(fā)、區(qū)域性復發(fā)和遠處復發(fā)。對于甲狀腺全切的分化型甲狀腺癌患者超聲聯(lián)合血清甲狀腺球蛋白（Tg）檢測是復發(fā)病灶的最佳監(jiān)測方式。2015版ATA指南推薦對擬行手術的復發(fā)淋巴結短徑中央?yún)^(qū)≥8 mm，頸側方≥10 mm的應行FNA細胞學或Tg監(jiān)測證實[15]。針對甲狀腺全切后Tg異常升高的患者和未實行甲狀腺全切Tg缺乏指導意義的DTC患者，超聲動態(tài)專業(yè)追蹤對明確復發(fā)病灶，確定手術時機有重要的指導意義。

對于復發(fā)病灶的手術治療，因手術區(qū)域的粘連，容易出現(xiàn)復發(fā)癌灶和轉移淋巴結的再次殘留，特別是體積小的轉移淋巴結。胸腺后、鎖骨下靜脈表面、靜脈角、胸鎖乳突肌深面副神經(jīng)周圍、二腹肌與頜下腺上緣之間這些區(qū)域常常是轉移淋巴結復發(fā)、殘留的好發(fā)部位。術前認真細致的超聲定位和局部體表標記能提高手術的徹底性。精準的中央?yún)^(qū)淋巴結評估決定二次手術進入中央?yún)^(qū)的必要性，減少喉返神經(jīng)損傷和永久性甲狀旁腺功能減退發(fā)生的機率。

5 外科醫(yī)生掌握超聲評估的重要性

高分辨率B超以其在甲狀腺癌診斷方面的敏感性高、特異性強、經(jīng)濟性、無創(chuàng)性、易操作性等特點使其成為甲狀腺癌定性、定量、定位診斷的首選檢查方法。目前國內(nèi)不同級別的醫(yī)院，不同的超聲醫(yī)師對甲狀腺疾病的超聲診斷水平仍參差不齊；高水平甲狀腺超聲醫(yī)師的數(shù)量與報告時限均滿足不了臨床所需。作為甲狀腺外科的?？漆t(yī)生應該常規(guī)掌握甲狀腺的超聲診斷技術；因為我們在超聲診斷的學習中擁有絕對的優(yōu)勢，通過術前病灶聲像圖的觀察，結合術中甲狀腺標本的實體解剖和術后病理檢查結果進行分析總結，將大大縮短學習過程，獲得更多的診斷經(jīng)驗。外科醫(yī)師豐富的手術解剖經(jīng)驗形成的甲狀腺及其毗鄰的立體解剖思維將會提高FNA操作的精準性，同時具備穿刺并發(fā)癥處理的能動優(yōu)勢。結合臨床需要不斷擴展超聲的臨床應用價值，通過超聲完善甲狀腺癌術前分期和風險分層，制定個體化治療方案。同時提升自我的專業(yè)水平,保證術后隨訪工作及時、方便、有效與記錄的客觀性，進而提高患者的隨訪依從性；為臨床高質量科研提供了基本的保障。隨著超聲科技,分子診斷水平，人工智能技術的不斷發(fā)展,未來超聲診斷儀的便攜與手機化進步必將推動傳統(tǒng)甲狀腺外科向精準化甲狀腺外科轉型。

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