李春華，徐大釗，苑鴻雯，武 雙，趙 琦，王傳杰，朱 江

(1.首都醫(yī)科大學電力教學醫(yī)院，北京 100073；2.北京市中關村醫(yī)院，北京 100190；3.首都醫(yī)科大學中醫(yī)藥學院，北京 100069；4.北京中醫(yī)藥大學，北京 100029)

綜述

經(jīng)穴及時機與針刺效應相關性的探討*

李春華1，徐大釗2，苑鴻雯3，武 雙1，趙 琦1，王傳杰1，朱 江4△

(1.首都醫(yī)科大學電力教學醫(yī)院，北京 100073；2.北京市中關村醫(yī)院，北京 100190；3.首都醫(yī)科大學中醫(yī)藥學院，北京 100069；4.北京中醫(yī)藥大學，北京 100029)

穴位的特異性、介入時機是針刺效應差異的關鍵影響因素。針灸臨床選穴組方，重視循經(jīng)取穴，因其針刺效應優(yōu)于非循經(jīng)取穴和非穴，且優(yōu)于循經(jīng)非特定穴。針刺效應還受時機的影響，選擇最恰當?shù)臅r機介入，其效應更佳。重視和把握經(jīng)穴及時機與針刺效應的相關性，不僅可提高針灸臨床療效，同時為從新的角度闡釋經(jīng)穴特異性理論的科學內涵提供思路。

經(jīng)穴；時機；針刺效應

穴位的相對特異性、介入時機、針刺手法等是決定針刺效應差異的關鍵影響因素[1-2]。穴位是臟腑經(jīng)絡氣血輸注于軀體外部的特殊部位，也是疾病的反應點和針灸等治法的刺激點[3]。為取得特異性的針刺效應，根據(jù)病情對特定的穴位進行刺激。穴位的相對特異性是指穴位與穴位、穴位與非穴位之間在對組織器官的功能作用范圍和強度上存在程度差異[4]。此外，介入時機的選擇對于提高針刺效應亦至關重要。選擇最佳的時機進行針刺，可取得最大的治療效應。

1 經(jīng)穴與針刺效應的相關性研究

臨床取穴的方法包括“循經(jīng)取穴”“辨證取穴”等，最為常見的是循經(jīng)取穴。循經(jīng)取穴是指根據(jù)經(jīng)脈循行所過部位的病變、經(jīng)脈所屬臟腑的病變選擇相應的穴位進行治療的方法?！饵S帝內經(jīng)》記載了400多首針灸處方，其中循經(jīng)取穴的處方達356首，占總數(shù)的86.4%[5]?？梢?，循經(jīng)取穴思想在指導針灸臨床的取穴組方中發(fā)揮著重要作用。

1.1 循經(jīng)取穴的針刺效應優(yōu)于非循經(jīng)取穴和非穴

現(xiàn)代臨床試驗研究初步證實了循經(jīng)取穴的治療效應優(yōu)于非循經(jīng)取穴及非穴。即刻電針足太陰脾經(jīng)的三陰交穴，在緩解原發(fā)性痛經(jīng)患者疼痛、改善伴隨癥狀上優(yōu)于非循經(jīng)取穴(懸鐘穴)及非穴[6]，且電針三陰交穴在降低子宮動脈血流阻力、改善子宮局部血液循環(huán)方面優(yōu)于懸鐘穴[7]。治療偏頭痛，電針足少陽膽經(jīng)丘墟穴較電針非循經(jīng)取穴(天樞穴)的即刻效應、遠期效應更佳[8]。另有研究發(fā)現(xiàn)循手少陽三焦經(jīng)和足少陽膽經(jīng)特定穴(角孫、陽陵泉、丘墟、外關)針刺可明顯減少偏頭痛患者頭痛發(fā)作次數(shù)、降低疼痛程度，且優(yōu)于非穴組，其機制可能通過改善患者中腦導水管周圍灰質區(qū)的神經(jīng)元代謝，逆轉該區(qū)異常減弱的疼痛抑制功能，從而改善頭痛癥狀[9]。

實驗研究表明，循手厥陰心包經(jīng)穴(內關穴)電針后，通過調節(jié)氯離子、鈉離子通道相關蛋白的表達，可改善缺血性心肌損傷大鼠的缺血狀態(tài)，且優(yōu)于非循經(jīng)取穴(列缺穴)及非穴[10-11]。與非循經(jīng)取穴(外關)和非穴比，循手少陰心經(jīng)取神門穴進行針刺可顯著抑制嗎啡戒斷家兔自主活動的增加[12]；分別電針手厥陰心包經(jīng)內關穴、郄門穴，均可促進鈣網(wǎng)蛋白mRNA的表達，減輕缺血再灌注損傷大鼠的胞漿鈣超載對心肌細胞的損傷，而電針非循經(jīng)取穴(合谷穴)無明顯改善作用[13]。循經(jīng)取穴(心包經(jīng)內關穴)電針可通過降低心肌缺血再灌注損傷家兔血清中肌酸激酶水平達到保護心肌的作用，且優(yōu)于非循經(jīng)取穴(手太陰肺經(jīng)列缺穴及手陽明大腸經(jīng)合谷穴)[14]。

1.2 循經(jīng)選取相同經(jīng)脈的不同穴位，特定穴效應優(yōu)于非特定穴

現(xiàn)代臨床研究發(fā)現(xiàn)特定穴的效應較之非特定穴具有一定優(yōu)勢。針刺足陽明胃經(jīng)特定穴(合穴足三里、郄穴梁丘、絡穴豐隆、原穴沖陽)與非特定穴(犢鼻、伏兔、條口、陰市)對功能性消化不良患者餐后飽脹、上腹痛、早飽感、情感障礙和生活質量等均具有改善作用，但針刺足陽明胃經(jīng)特定穴在近遠期療效、減輕或緩解患者的抑郁、焦慮等負性情緒，提高患者的生活質量，改善其預后方面具有更好的療效[15-16]。

與之相應的動物實驗研究也取得了一定進展。電針類痛經(jīng)模型大鼠脾經(jīng)三陰交穴、血海穴均可通過升高子宮β內啡肽及中樞痛覺調制系統(tǒng)內的阿片肽類物質的含量達到鎮(zhèn)痛作用，但特定穴(三陰交穴)的調節(jié)效應明顯優(yōu)于非特定穴(血海穴)[17-18]。電針三陰交穴調節(jié)類痛經(jīng)模型大鼠子宮平滑肌收縮信號傳導的作用明顯，而電針血海穴的作用不明顯[19]。分別電針急性胃黏膜損傷模型大鼠胃經(jīng)的四白穴、足三里穴、梁門穴均可通過改善胃粘膜損傷指數(shù)、調節(jié)胃粘膜前列腺素E2、胃粘膜表皮生長因子水平的表達起到保護胃粘膜的作用，而足三里穴的調節(jié)作用最佳[20]。分別電針急性膽囊炎模型家兔膽經(jīng)的下合穴陽陵泉穴和脾經(jīng)合穴陰陵泉穴，電針兩穴均可修復增厚的膽囊壁，但電針陽陵泉穴可顯著降低模型家兔腫瘤壞死因子-α含量及肛溫，而電針陰陵泉穴作用不明顯，進一步驗證了“合治內府”理論的科學性以及特定穴效應的特異性[21]。

綜上所述，循經(jīng)取穴是針灸臨床腧穴配伍的主要方法，亦是針灸治療規(guī)律“經(jīng)脈所過、主治所及”的體現(xiàn)；臨床中，選擇對病癥具有特異性的穴位進行針刺，不僅取穴精煉，易于被患者接受，還可取得更佳的治療效應。

2 時機與針刺效應的相關性研究

針刺效應除與選擇的穴位密切相關外，還受介入時機的影響?！鹅`樞·衛(wèi)氣行》中記載有“謹候其時，病可與期，失時反候，百病不治”的觀點，表明正確選擇時機關系到治療的成敗。《素問·四氣調神大論》提出“春夏養(yǎng)陽，秋冬養(yǎng)陰”的說法，根據(jù)人體生理病理變化結合四季變化進行疾病的防治。后世在《內經(jīng)》的基礎上，創(chuàng)立了 “子午流注”“靈龜八法”，其意義在于利用人體隨自然界陰陽消長所激發(fā)的自我調整功能，以提高療效。

2.1 “擇時而針”以提高針刺效應

古人重視“因天時而調氣血”，創(chuàng)立了子午流注法。子午流注針法是根據(jù)人體氣血盛衰的周期性，以應自然界變化，按時開取十二正經(jīng)的五輸穴為主的針灸治療方法。將機體的氣血循行出入，比擬水流，隨著時間先后的不同，陰陽各經(jīng)氣血的盛衰，亦有固定的時間，氣血迎時而至為盛，氣血過時而去為衰，逢時為開，過時為闔，定時開穴，糾正機體的陰陽不平衡狀態(tài)，以治療疾病[22]。足陽明胃經(jīng)氣血流注時辰——辰時(7:00～9:00)，針刺足陽明胃經(jīng)的原穴(沖陽)和合穴(足三里)，可引起小腦和島葉等腦區(qū)的功能狀態(tài)激活，對治療痿證和胃部疾病患者可起到積極作用[23]。足太陰脾經(jīng)氣血旺盛之時——巳時(9:00～11:00)，針刺氣海、關元、合谷、太沖、三陰交、足三里，通過調節(jié)T細胞亞群，提高免疫功能，從而緩解氣虛型慢性疲勞綜合征患者的疲勞癥狀，且優(yōu)于非擇時針刺組[24]。有學者采用子午流注納子法治療原發(fā)性痛經(jīng)，主要選取脾經(jīng)腧穴(三陰交、地機、陰陵泉、公孫)，脾屬巳，巳時針刺脾經(jīng)腧穴，通過健運脾胃、陰陽相濟，從而達到調和氣血、通經(jīng)止痛的作用，使疼痛的癥狀迅速得以改善[25]。

靈龜八法是時間針灸學的重要組成部分，其治療特點是取穴精而少，療效確切。開穴時氣血旺盛，閉穴時氣血衰減，開穴時針刺可提高療效，還可減輕疼痛[26]。有學者采用靈龜八法治療腦卒中，與辨證取穴的療效對比，結果顯示，治療組的中醫(yī)臨床證候評分、日常生活活動能力評分明顯高于對照組[27]。靈龜八法按時開穴結合少陽經(jīng)取穴可有效降低偏頭痛患者的疼痛評分，優(yōu)于普通針刺組[28]。靈龜八法開穴灸通過提高陽虛大鼠血清免疫球蛋白水平達到調節(jié)免疫系統(tǒng)的作用[29]。

2.2 “擇季而針”以提高針刺效應

針灸治療介入的時機，應遵循“順天之時，而病可與期”?！鹅`樞·順氣一日分為四時》根據(jù)季節(jié)的變化和人體氣血的流注盛衰來選擇針灸治療的時間。如天灸，根據(jù)春夏陽氣旺盛而人體陽氣升發(fā)，再加之艾灸或溫陽藥之力，“三陽合一”可有效地祛除體內伏留陰邪而治療虛寒性疾病[30]。有學者通過天灸(脾俞穴、膈俞穴、胃俞穴、足三里穴)治療脾胃虛寒型慢性淺表性胃炎可有效改善患者胃脘隱痛、食后腹脹等癥狀。該療法綜合藥物和穴位的雙重作用，達到溫陽散寒、調理臟腑的作用[31]。季節(jié)性變應性鼻炎多發(fā)生在春季或秋季，于發(fā)病前給予針刺治療，可明顯減輕發(fā)病時癥狀，改善日常生活質量[32]。有研究者歷經(jīng)20年，采用“冬病夏治法”治療1490例慢支、哮喘患者，結果顯示，單純型慢支總有效率為95%，喘息型慢支總有效率89%，哮喘的總有效率達90%，患者咳嗽、咳痰等主要癥狀和體征明顯改善，且療效持久[33]。有學者比較三伏天與非三伏天(三伏天后至10月之前)進行穴位貼敷治療兒童哮喘的療效差異(均連續(xù)治療3年)，研究結果顯示，“三伏天”穴位貼敷患兒在哮喘發(fā)作次數(shù)及肺功能改善方面均優(yōu)于對照組，為傳統(tǒng)醫(yī)學“冬病夏治”提供了理論依據(jù)，也為治療兒童哮喘介入時機的選擇提供了臨床依據(jù)[34]。

2.3 “早期針刺”以提高針刺效應

疾病的發(fā)病早期介入針灸治療對于疾病的治愈、改善預后、防治并發(fā)癥的發(fā)生、降低致殘率等尤為重要。針刺治療腦梗死后真性延髓麻痹，急性期(發(fā)病1個月內)的療效優(yōu)于恢復期(發(fā)病2～6個月內)和后遺癥期(發(fā)病6個月以上)[35]。早期(發(fā)病≤21天)針刺王氏夾脊穴可降低腦卒中后患者肢體痙攣程度和發(fā)生率，促進運動功能恢復，有效改善患者的生活質量[36]。類風濕性關節(jié)炎的早期病變表現(xiàn)為關節(jié)滑膜炎，一般在3個月內出現(xiàn)，晚期病變則表現(xiàn)為滑膜增厚、骨質侵蝕及關節(jié)畸形、強直等則難以逆轉。因此，早期診斷并爭取在發(fā)病3月內介入針刺治療對于臨床癥狀的控制和預后尤為重要[37]。有學者比較72例面神經(jīng)炎患者不同時機(1～7天、8～21天及22天～3個月)介入針刺的療效差異，研究結果顯示，盡早介入，尤其是發(fā)病7天內開始針灸治療患者的臨床癥狀改善最佳[38]。

3 小結

經(jīng)穴效應特異性具有循經(jīng)性及相對性的特點，與穴位所處的位置、所屬的經(jīng)脈及所聯(lián)絡的臟腑不同密切相關。與非穴相比，穴位具有表皮薄、感受器密集、血管和淋巴豐富等特點，而肌梭、結締組織可能是穴位效應特異性的結構基礎[39]。不同穴位之間存在相對效應較佳的穴位優(yōu)效性，與穴位所屬的內臟或深部組織神經(jīng)支配節(jié)段有關，特定穴在形態(tài)學基礎和功能上具有一定優(yōu)勢，同時具有反映相應靶器官疾病的診斷作用和施加刺激對靶器官的調節(jié)和治療作用[40]。

重視時機與針刺效應的相關性，與《內經(jīng)》中提到的“人與天地相參，與日月相應也”理論相一致。不僅體現(xiàn)自然對人的影響，也突出了人體隨自然界陰陽消長所激發(fā)的自我調整功能，人體不受疾病的侵害，要順應陰陽、四時的變化規(guī)律。選擇最佳的時機進行干預，以增強穴位的效應[41]。

總之，經(jīng)穴及時機是影響針刺效應的關鍵因素，應用穴位特異性理論進行循經(jīng)取穴，并選擇最佳的時機施以針刺等手法，不僅可有效提高臨床療效，同時也為闡釋經(jīng)穴特異性理論的科學內涵提供依據(jù)。此外，機體狀態(tài)、針刺頻率、深度、得氣與否等對針刺效應也有一定影響，值得今后進一步研究，綜合探討。

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CorrelationofAcu-pointsandTimingofInterventionwithAcupunctureEffects

LI Chun-hua1, XU Da-zhao2, YUAN Hong-wen3, WU Shuang1, ZHAO Qi1, WANG Chuan-jie1, ZHU Jiang4△

(1.BeijingElectricPowerTeachingHospitalofCapitalMedicalUniversity,Beijing100073,China; 2.ZhongguancunHospitalofBeijing,Beijing100190,China; 3.ChineseMedicineColledgeofCapitalMedicalUniversity,Beijing100069,China; 4.BeijingUniversityofChineseMedicine,Beijing100029,China)

Specificity of the acupoints and the intervention time are the key factors for the different acupuncture effect. Selecting acupoints along meridians is an important principle for acupuncture. Effects of the acupoints along meridians are better than the non-meridians points or non-points, it is also superior to that of non-specific points along meridians. Acupuncture effects are also closely related to the timing of intervention. Selecting the appropriate time can obtain the best effect. It is important to pay attention to the correlation between acupuncture effect and the points selection and the intervention time, because it can not only promote the clinical efficacy, but also provide the basis for the interpretation of the connotation of acupoints’ specificity.

Acupoint; Timing; Acupuncture effect

R224

A

1005-0779(2017)09-0078-03

國家重點基礎研究發(fā)展計劃(973計劃)資助項目，編號：2012CB518506；國家自然基金青年基金項目，編號：81403467。

李春華(1982-)，女，主治醫(yī)師，研究方向：經(jīng)穴效應特異性研究。

△通訊作者：朱江(1954-)，女，教授，博士研究生導師，研究方向：經(jīng)穴特異性及其影響因素的研究。

2016-11-15