宋洋 鄭煒 孫瑩 劉登輝 于東文 練詩梅

血漿置換及糖皮質(zhì)激素治療獲得性血栓性血小板減少性紫癜9例臨床分析

宋洋 鄭煒 孫瑩 劉登輝 于東文 練詩梅

目的觀察血漿置換(PEX)和糖皮質(zhì)激素治療獲得性血栓性血小板減少性紫癜(TTP)的有效性。方法回顧性分析9例接受PEX和糖皮質(zhì)激素治療獲得性TTP患者的臨床資料,總結(jié)臨床特征、療效及預(yù)后。結(jié)果9例患者均急性起病,2例患者同時(shí)診斷系統(tǒng)性紅斑狼瘡,余未見誘因?；颊呔形⒀懿⌒匀苎载氀?MAHA)和血小板減少(100.0%)；8例(88.9%)患者腎功能異常,7例(77.8%)患者有精神癥狀,6例(66.7%)患者發(fā)熱,4例(44.4%)患者有“五聯(lián)征”。實(shí)驗(yàn)室檢查顯示,8例患者尿蛋白陽性。2例(22.2%)患者凝血異常,表現(xiàn)為活化部分凝血活酶時(shí)間及凝血酶原時(shí)間輕度延長(zhǎng)。PEX治療使8例(88.9%)患者獲完全緩解；血小板正常的治療時(shí)間為5～10 d(中位治療時(shí)間7 d)。1例(11.1%)出現(xiàn)復(fù)發(fā),再次治療完全緩解?；颊邿o嚴(yán)重治療相關(guān)并發(fā)癥(導(dǎo)管相關(guān)感染、靜脈血栓和穿刺出血等)發(fā)生。結(jié)論獲得性TTP是臨床急重癥,早期診斷并及時(shí)PEX聯(lián)合糖皮質(zhì)激素治療可改善患者預(yù)后。

血栓性血小板減少性紫癜；獲得性；血漿置換；糖皮質(zhì)激素

獲得性TTP是一種少見的血栓性微血管?。?,2］。獲得性TTP是臨床急重癥,未經(jīng)治療患者的死亡率高達(dá)90%；而以PEX為核心的治療使死亡率降至10%～20%［3-5］。早期診斷和及時(shí)治療是改善預(yù)后關(guān)鍵?，F(xiàn)回顧性分析本科2008年1月～2014年12月應(yīng)用PEX和糖皮質(zhì)激素治療9例獲得性TTP 患者的臨床資料,以提高對(duì)本病的認(rèn)識(shí),報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本科2008年1月～2014年12月收治的獲得性TTP患者9例,年齡22～57歲,中位年齡44歲,女6例,男3例。疾病診斷依據(jù)5個(gè)臨床特征,即血小板減少、MAHA(血涂片見破碎紅細(xì)胞)、腎功能損害、神經(jīng)系統(tǒng)異常和發(fā)熱。診斷疾病則必須具備≥2條上述標(biāo)準(zhǔn)：血小板減少、MAHA；且排除其他原因引起可能,如彌漫性血管內(nèi)凝血、抗磷酯抗體綜合征等［6］。

1.2 臨床表現(xiàn) 出血表現(xiàn)(皮膚瘀斑、鼻衄、血尿、黑便等)；溶血性貧血臨床表現(xiàn)(膽紅素、乳酸脫氫酶升高等)；神經(jīng)系統(tǒng)異常(頭痛、意識(shí)障礙、偏癱以及局灶性感覺或運(yùn)動(dòng)障礙等)；腎功能損傷(血肌酐、尿素氮升高、蛋白尿等)；發(fā)熱等。

1.3 治療方法 監(jiān)測(cè)血小板、血紅蛋白和外周血破碎紅細(xì)胞計(jì)數(shù)變化。PEX治療：給予新鮮冰凍血漿(40～60 ml/kg) 1次/d,直至病情完全緩解。PEX同時(shí)予甲潑尼龍(200mg/d)靜脈滴注3～5 d,后過渡至潑尼松［1mg/(kg·d)］口服。達(dá)完全緩解后PEX直接停止,而潑尼松逐漸減量,2～3周減至停。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 參照文獻(xiàn)［7］制訂：完全緩解：血小板正常,無臨床癥狀和體征；部分緩解：血小板≥50×109/L或較基礎(chǔ)值升高1倍,但未達(dá)正常；無臨床癥狀和體征；難治：未達(dá)部分緩解；死亡；復(fù)發(fā)：在完全緩解30 d后再出現(xiàn)獲得性TTP表現(xiàn)。

2 結(jié)果

2.1 臨床特征 9例患者均急性起病,2例患者同時(shí)診斷系統(tǒng)性紅斑狼瘡,余未見誘因。9例患者(100.0%)均出現(xiàn)血小板減少和MAHA；8例(88.9%)出現(xiàn)腎功能異常,但僅1例(11.1%)急性腎功能不全；7例(77.8%)患者有精神癥狀；6例(66.7%)患者有發(fā)熱；4例(44.4%)患者有“ 五聯(lián)征”。

2.2 實(shí)驗(yàn)室檢查 血常規(guī)：血紅蛋白54～97 g/L,中位血紅蛋白79 g/L,血小板計(jì)數(shù)(4～68)×109/L,中位血小板計(jì)數(shù)8×109/L,血涂片均見破碎紅細(xì)胞。生化及凝血檢查：總膽紅素9.7～105.3 μmol/L,中位總膽紅素65.9 μmol/L；乳酸脫氫酶267～2461 U/L,中位乳酸脫氫酶987 U/L；血肌酐34.8～211.0 μmol/L,中位血肌酐148.2 μmol/L；尿素氮10.3～22.9mmol/L,中位尿素氮12.2mmol/L。8例患者尿蛋白陽性。2例患者凝血異常,表現(xiàn)為活化部分凝血活酶時(shí)間及凝血酶原時(shí)間輕度延長(zhǎng)。

2.3 療效與預(yù)后 1例入院時(shí)存在意識(shí)障礙患者,入院24 h內(nèi)死亡,僅完成1次PEX治療；余8例(88.9%)患者均獲完全緩解。精神癥狀和乳酸脫氫酶改善發(fā)生最早,可在治療當(dāng)日。血小板回升常發(fā)生在治療后2～3 d,需5～10 d的PEX治療(中位治療時(shí)間7 d)獲得血小板正常。1例(11.1%)患者出現(xiàn)復(fù)發(fā),再次予PEX及利妥昔抗單治療后完全緩解。患者無嚴(yán)重治療相關(guān)并發(fā)癥(導(dǎo)管相關(guān)感染、靜脈血栓和穿刺出血等)發(fā)生。隨訪至2016年10月,均處于完全或部分緩解狀態(tài)。

3 討論

獲得性TTP是由于體內(nèi)存在抗血管性血友病因子裂解酶(ADAMTS13)的自身抗體,致ADAMTS13活性降低或缺乏,不能裂解清除血管內(nèi)皮分泌的大型多聚體的血管性血友病因子(vWF),引起自發(fā)性血小板黏附與聚集,致消耗性血小板減少和MAHA［8-12］。廣泛微血栓形成使受累臟器(腎臟、腦、心臟等)功能損傷［13］。多數(shù)病因不明,少數(shù)可繼發(fā)于嚴(yán)重感染、自身免疫性疾病、藥物、腫瘤、妊娠或造血干細(xì)胞移植。本研究2例患者同時(shí)診斷系統(tǒng)性紅斑狼瘡,故診斷獲得性TTP時(shí)應(yīng)注意鑒別背后潛在誘因。獲得性TTP的診斷主要依據(jù)臨床特征,血小板減少和MAHA是獲得性TTP診斷的核心；本研究中兩者發(fā)生率為100.0%。腎臟累及常見,嚴(yán)重者可發(fā)生腎功能不全。但近年研究發(fā)現(xiàn)精神癥狀和發(fā)熱的發(fā)生率下降,可能與更多患者獲得早期診斷相關(guān)；兩者不再被認(rèn)為是獲得性TTP診斷的必要條件。但嚴(yán)重精神癥狀是病情嚴(yán)重的警示性標(biāo)志。血漿ADAMTS13檢測(cè)活性＜5% 和抗體陽性有輔助診斷價(jià)值［14,15］。

PEX是TTP的一線治療,機(jī)制在于清除了患者血漿中抑制ADAMTS13活性的自身抗體,及殘余的vWF多聚體；并補(bǔ)充了外源性ADAMTS13；防止微血管血栓形成,逆轉(zhuǎn)受累器官的損傷。推薦血漿轉(zhuǎn)換量為40～60 ml/kg(即1.0～1.5倍機(jī)體血漿量)1次/d,直至病情緩解。鑒于獲得性TTP的高危險(xiǎn)性和PEX治療起效時(shí)間,推薦對(duì)于疑診獲得性TTP患者存在無其他原因可以解釋血小板減少和MAHA,即開始PEX治療［15］。而研究顯示血漿輸注治療獲得性TTP患者的治療不良反應(yīng)發(fā)生率和生存率均顯著低于PEX治療患者［16］。因此明確血漿輸注不可替代PEX,僅作為在無條件行PEX條件下的臨時(shí)治療措施。糖皮質(zhì)激素常規(guī)作為PEX的輔助治療,依據(jù)在于其可能減少抗ADAMTS13抗體的產(chǎn)生和縮減PEX時(shí)間。本研究利用PEX聯(lián)合糖皮質(zhì)激素使8例(88.9%)患者獲得緩解,且無嚴(yán)重并發(fā)癥,體現(xiàn)了治療的有效性和安全性。

綜上所述,獲得性TTP是臨床急重癥,多樣的臨床表現(xiàn)和缺乏特異性實(shí)驗(yàn)室檢查增加了診斷困難。當(dāng)患者存在無其他原因可解釋的血小板減少和MAHA時(shí),應(yīng)高度警惕獲得性TTP可能；早期診斷并及時(shí)進(jìn)行PEX和糖皮質(zhì)激素治療可改善患者預(yù)后。

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Clinical analysis of plasma exchange and glucocorticoid in the treatment of 9 acquired thrombotic thrombocytopenic purpura cases

SONG Yang,ZHENG Wei,SUN Ying,et al.Department of Hematology,Dalian City Affiliated Central Hospital of Dalian Medical University,Dalian 116033,China

ObjectiveTo observe effectiveness by plasma exchange(PEX) and glucocorticoid in the treatment of acquired thrombotic thrombocytopenic purpura(TTP).MethodsA retrospective analysis was made on clinical data of 9 patients with acquired TTP,who received PEX and glucocorticoid for treatment.Summary was made on their clinical characteristics,curative effects and prognosis.ResultsAll the 9 patients had sudden onset,while 2 cases of them had diagnosed systemic lupus erythematosus,and the other cases showed no inducement.All patients had microangiopathic hemolytic anemia(MAHA) and thrombocytopenia(100.0%).Therewere 8 cases(88.9%) with abnormal renal function,7 cases(77.8%) with psychiatric symptoms,6 cases(66.7%) with fever and 4 cases(44.4%) with pentad-symptoms.Laboratory examination showed 8 cases with positive urine protein.Disturbance of blood coagulation was shown in 2 cases(22.2%) with manifestations of slightly prolonged activated partial thromboplastin time and prothrombin time.After PEX treatment,there were 8 complete remission patients(88.9%).Treatment for normal blood platelet recovery lasted for 5～10 d(median treatment time as 7 d),with 1 recurrent case(11.1%) which showed complete remission after further treatment.There was no case with severe complications(catheter-related infection,phlebothrombosis and puncture bleeding).ConclusionAs a clinical emergency and severe disease,acquired TTP requires early diagnosis and timely combined treatment by PEX and glucocorticoid to improve prognosis in patients.

Thrombotic thrombocytopenic purpura; Acquired; Plasma exchange; Glucocorticoid

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2017.01.060

2016-11-22］

116033 大連醫(yī)科大學(xué)附屬大連市中心醫(yī)院血液內(nèi)科