龔建云 汪 江 鄭云彭 白吉星 梁永強

(云南省紅河州彌勒市人民醫(yī)院普通外科，彌勒 652399)

·技術(shù)改進·

改良荷包縫合法在腹腔鏡闌尾切除術(shù)中的應(yīng)用

龔建云*汪 江 鄭云彭 白吉星 梁永強

(云南省紅河州彌勒市人民醫(yī)院普通外科，彌勒 652399)

目的 探討改良荷包縫合法在腹腔鏡闌尾切除術(shù)中的可行性及臨床效果。 方法 2012年1月～2014年12月我科在36例腹腔鏡闌尾切除術(shù)中應(yīng)用改良荷包縫合法,即間斷環(huán)形縫合前半荷包與間斷縱形(或斜形)縫合后半荷包合成一個荷包，包埋闌尾殘端。 結(jié)果 術(shù)中無須改變持針方式和縫合習(xí)慣即可輕松完成腹腔鏡下荷包縫合，36例LA均順利收緊荷包縫線并包埋闌尾殘端，無一例中轉(zhuǎn)開腹。手術(shù)時間(70±20) min，術(shù)后住院時間(5±2) d。無荷包縫線撕裂漿肌層、闌尾殘端漏或腹腔殘余膿腫等并發(fā)癥。36例術(shù)后半年通過電話隨訪，均無腹痛、腹脹等。 結(jié)論 改良荷包縫合法縫合荷包包埋闌尾殘端具有操作方便，安全可靠的優(yōu)點，避免應(yīng)用傳統(tǒng)方法縫合荷包給手術(shù)操作帶來的諸多不便，降低因闌尾根部處理不滿意而中轉(zhuǎn)開腹的幾率，值得推廣應(yīng)用。

闌尾炎； 腹腔鏡闌尾切除術(shù)； 改良荷包縫合法

隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展和普及，腹腔鏡闌尾切除術(shù)(laparoscopic appendectomy，LA)得到越來越多醫(yī)生和患者的認可，適應(yīng)證也隨著手術(shù)經(jīng)驗的積累逐漸擴大，如闌尾穿孔合并彌漫性腹膜炎、闌尾膿腫及闌尾腫瘤等原來屬于絕對禁忌證，也逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)橄鄬m應(yīng)證[1]?？p合荷包包埋闌尾殘端是開腹闌尾切除術(shù)中簡單易行的經(jīng)典手術(shù)步驟，但在腹腔鏡下要用傳統(tǒng)的縫合方法完成一個標準的荷包縫合有一定困難。我們針對腹腔鏡下縫合荷包的特點，改良了荷包縫合的方法，將其分解為2個不同的半荷包縫合方法，即間斷環(huán)形縫合前半荷包與間斷縱形(或斜形)縫合后半荷包，再合成一個荷包，從而使腹腔鏡下荷包縫合能夠輕松完成。2012年1月～2014年12月我科應(yīng)用改良方法縫合荷包包埋闌尾殘端施行LA 36 例，取得效果滿意，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組36例，男16例，女20例。年齡15～63歲，平均45.6歲。發(fā)病至就診時間6～72 h，平均32 h。轉(zhuǎn)移性右下腹痛28例，8例表現(xiàn)為右下腹疼痛，伴有發(fā)熱、惡心、嘔吐癥狀，體溫最高40.5 ℃。體征：31例有右下腹壓痛、反跳痛、肌緊張，5例中下腹部壓痛、反跳痛、肌緊張，以右下腹尤重。30例B超闌尾可顯示。WBC 10.0×109/L～12.7×109/L。臨床診斷：急性單純性闌尾炎8例，急性化膿性闌尾炎11例，急性壞疽性闌尾炎7例，急性闌尾炎穿孔合并彌漫性腹膜炎5例，慢性闌尾炎急性發(fā)作5例。

病例選擇標準：①無下腹部手術(shù)史；②闌尾根部易于暴露，盲腸壁炎癥水腫不明顯者；③無嚴重心肺疾病及凝血功能障礙。

1.2 方法

全麻氣管插管，術(shù)前排空膀胱，不放置尿管。取頭低腳高左傾位，術(shù)者及持鏡手均位于患者左側(cè)。采用三孔法，臍上緣開放法置入10 mm trocar，建立氣腹，壓力12 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，置入10 mm 30°腹腔鏡。探查腹腔明確診斷后，行LA。分別于恥骨聯(lián)合上方2 cm水平線與左右鎖骨中線交匯點穿刺置入10、5 mm trocar，作為主操作孔和副操作孔，提起闌尾，電凝并切斷闌尾系膜至闌尾根部，闌尾根部用7號絲線結(jié)扎，距結(jié)扎線遠端1.0 cm再次用7號絲線結(jié)扎闌尾備用，以小圓針穿1號絲線經(jīng)主操作孔送入腹腔，應(yīng)用改良荷包縫合法在闌尾根部旁開0.8～1.0 cm的盲腸壁上行荷包縫合。根據(jù)術(shù)者縫合習(xí)慣，確定持針方式和縫合方向，先在操作順手的情況下行標準的間斷環(huán)形漿肌層縫合，盡可能完成前半部分荷包的縫合，后半部分荷包改行間斷縱形(或斜形)漿肌層縫合，即保持同一持針方式繼續(xù)縫合完成后半部分荷包，縫線呈波浪式，2個半荷包再合成一個完整的荷包，于闌尾兩結(jié)扎線之間切斷闌尾，殘端黏膜電凝處理后，收緊荷包縫線，包埋闌尾殘端，將闌尾裝入標本袋內(nèi)，經(jīng)主操作孔取出。5例闌尾穿孔腹腔污染重，用生理鹽水沖洗腹腔，吸凈沖洗液，常規(guī)放置腹腔引流。

2 結(jié)果

36例均順利完成LA，無一例中轉(zhuǎn)開腹。手術(shù)時間50～90 min，(70±20) min。術(shù)后12 h下床活動，24 h進流質(zhì)飲食，放置引流管者術(shù)后24～72 h拔出。戳孔感染3例，經(jīng)引流治愈；無術(shù)后出血、荷包縫線撕裂盲腸漿肌層、闌尾殘端漏或腹腔殘余膿腫等并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后住院時間3～7 d，平均5 d。術(shù)后病理：急性單純性闌尾炎8例，急性化膿性闌尾炎19例(3例穿孔)，急性壞疽性闌尾炎9例(2例穿孔)。36例術(shù)后半年電話隨訪，均無腹痛、腹脹等。

3 討論

LA因探查全面、胃腸功能恢復(fù)快、術(shù)后住院時間短、疼痛輕、并發(fā)癥少等優(yōu)點[2]得到廣泛應(yīng)用。Masoomi等[3]認為無論是穿孔性和非穿孔性闌尾炎，LA各項指標均優(yōu)于開腹闌尾切除術(shù)，并能明顯降低并發(fā)癥和病死率，已成為闌尾炎手術(shù)的標準術(shù)式。 對于肥胖闌尾炎患者，LA仍是首選的治療方法[4]。與開腹手術(shù)比較，穿孔性闌尾炎LA的切口優(yōu)勢明顯，便于尋找闌尾和有效處理腹腔膿液[5]。對老年患者而言，LA同樣安全有效，并不增加術(shù)后并發(fā)癥，可推薦為老年急性闌尾炎患者的常規(guī)治療[6]。

闌尾根部的處理是LA的關(guān)鍵環(huán)節(jié)之一，處理不當(dāng)可能導(dǎo)致術(shù)后闌尾殘株炎，甚至腸(糞)漏等嚴重并發(fā)癥。腹腔鏡下闌尾根部的處理有多種方法，如絲線結(jié)扎、Hem-o-lok 夾閉、Endoloop 套扎及Endo-GIA 等[7]，這些方法均已證明是安全可靠的。單純行闌尾殘端結(jié)扎的臨床效果至少等同或可能優(yōu)于殘端內(nèi)翻[8]，Hem-o-lok 操作更為方便，同時也安全可靠[9]，鈦夾夾閉闌尾根部有脫落導(dǎo)致腸漏或腸穿孔可能，被認為是不可靠的[10]。林增煊等[11]的臨床研究表明，腹腔鏡下闌尾殘端荷包縫合包埋后更為牢靠，并能降低闌尾殘端漏及腸粘連的發(fā)生率。目前，LA雖不主張縫合荷包包埋闌尾殘端，但腹腔鏡下縫合荷包包埋闌尾殘端仍是術(shù)者必須掌握的一項基本技能，因并非所有患者闌尾根部的處理都會是滿意可靠的。由于操作不當(dāng)或闌尾自身病變等原因，闌尾殘端處理的過程中可能存在某些不安全的隱患，此時縫合荷包包埋闌尾殘端便是一種更為安全的選擇。我們認為當(dāng)術(shù)中遇到以下幾種情況時，需要縫合荷包包埋闌尾殘端，以降低發(fā)生腸(糞)漏的風(fēng)險：①闌尾根部的結(jié)扎(套扎)不確定是否可靠時；②結(jié)扎(套扎)線結(jié)松動時；③結(jié)扎(套扎)線部分割裂闌尾根部時；④闌尾壞疽或穿孔累及闌尾根部，已無法常規(guī)處理闌尾根部，需要修剪闌尾根部直至正常組織處，并行8字或間斷縫合，再行荷包縫合包埋縫合處。

腹腔鏡下縫合荷包包埋闌尾殘端并不像開腹手術(shù)那樣簡單順手，易于完成，主要原因是腹腔鏡下由于操作孔位置固定，加上腹腔鏡器械不具備轉(zhuǎn)彎的特性，要圍繞闌尾根部縫合1個標準的荷包，途中需變換持針方式，并改變縫合習(xí)慣，如調(diào)轉(zhuǎn)180°持針，要么進行反手縫合，要么交換左右手縫合才能達到目的，需要術(shù)者具備較熟練的腹腔鏡操作技能，否則縫合荷包會變得較為困難，并導(dǎo)致手術(shù)時間延長。為使腹腔鏡下縫合荷包能夠輕松完成，我們進行了積極探索，腹腔鏡下行標準的間斷環(huán)形漿肌層荷包縫合，無論縫針夾持方式是正是反，縫合方向是順時針還是逆時針，同一持針方式和縫合方向在盡可能順手多縫幾針的情況下，只能并且也較容易完成前半部分荷包的縫合，此后無法轉(zhuǎn)向再縫合荷包的后半部分。但如果后半部分荷包的縫合方法不拘泥于繼續(xù)行間斷環(huán)形漿肌層縫合，而是改為圍繞闌尾根部的間斷縱形(或斜形)漿肌層縫合，則無須再改變持針方式和縫合習(xí)慣，即可繼續(xù)較為順手地完成后半部分荷包的縫合。有鑒于此，我們將腹腔鏡下荷包縫合分解為2個縫合方法不同的半荷包來縫合，前半荷包行間斷環(huán)形漿肌層縫合，后半荷包則改行間斷縱形(或斜形)漿肌層縫合，后半荷包縫線呈波浪式，改良后的后半荷包縫合方法即有2個縫合方向可供隨意選擇，既可向上朝盲腸方向，也可向下朝闌尾殘端方向，操作大為順手，不改變持針方式便可順利完成腹腔鏡下荷包的縫合，只要后半荷包所選擇的縫合方向保持一致，均可順利收緊荷包縫線，實現(xiàn)包埋闌尾殘端的目的。

總之，改良荷包縫合法是采用2個縫合方法不同的半荷包合成一個完整荷包的雜交縫合技術(shù)，具有操作方便，安全可靠的優(yōu)點，避免腹腔鏡下應(yīng)用傳統(tǒng)方法縫合荷包給手術(shù)操作帶來的諸多不便，節(jié)省了手術(shù)時間，降低因闌尾根部處理不滿意而中轉(zhuǎn)開腹的幾率，值得推廣應(yīng)用。

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3 Masoomi H, Nguyen NT, Dolich MO, et al. Laparoscopic appendectomy trends and outcomes in the United States: data from the Nationwide Inpatient Sample(NIS)，2004-2011.Am Surg,2014,80(10):1074-1077.

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5 李永超,王甲天,崔明福,等.腹腔鏡與開腹手術(shù)治療急性闌尾炎穿孔的比較.中國微創(chuàng)外科雜志,2014,14(4):327-330.

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7 張永康,王玉珍,杜明國,等.腹腔鏡闌尾切除術(shù)闌尾殘端荷包縫合包埋與Hem-o-lok的比較.中國微創(chuàng)外科雜志,2014,14(6):512-515.

8 Street D,bodai BI, Owens LJ, et al. Simple ligation vs stump in version in appendectomy Arch Surg,1998,123(4):689-690.

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10 江 鳴,蔡兆輝,湯永勝,等.腹腔鏡闌尾切除術(shù)的臨床應(yīng)用.中國內(nèi)鏡雜志,2012,18(10):1105-1107.

11 林增煊,林洪堂,林長國,等.腹腔鏡闌尾切除術(shù)50例報告.中華普通外科手術(shù)學(xué)雜志(電子版),2012,6(2):59-60.

(修回日期：2016-09-12)

(責(zé)任編輯：李賀瓊)

Application of Improved Purse Suture in Laparoscopic Appendectomy

GongJianyun,WangJiang,ZhengYunpeng,etal.

DepartmentofGeneralSurgery,MilePeople’sHospital,Mile652399,China

Correspondingauthor:GongJianyun,E-mail:gjyfhh@163.com

Objective To explore the feasibility and clinical effect of improved purse suture in laparoscopic appendectomy.Methods The clinical data of 36 cases of laparoscopic appendectomy admitted from January 2012 to December 2014 were analyzed retrospectively. The patients were treated with the improved purse suture that synthesized two different half pouches to embed appendix stump. The one half of a pouch was given discontinuous annular suture, and the other half of a pouch was given discontinuous longitudinal (or oblique) suture. Results The operation was completed without the need of changing needle holding and suture habits. The purse suture was successfully tighten with the appendix stump embedded in the 36 cases. No conversion to open laparotomy was required. The operation time was (70±20) min, and the postoperative hospital stay was (5±2) d. No rupture of sarcoplasmic layer, leakage of appendix stump, or abdominal residual abscess occurred. All cases were postoperatively followed up by telephone for half a year. No abdominal pain or abdominal distension was seen. Conclusion The improved purse suture for the treatment of the embedding appendix stump has advantages of convenient operation, safety and reliability, and can avoid the inconvenience caused by the traditional method of suture and reduce the incidence of conversion to open surgery, being worthy of popularization.

Appendicitis; Laparoscopic appendectomy; Improved purse suture

B

1009-6604(2017)05-0455-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2017.05.018

2016-08-25)

* 通訊作者，E-mail：gjyfhh@163.com