孫 晶 綜述 徐銘軍 趙 霞 審校

(首都醫(yī)科大學附屬北京婦產醫(yī)院麻醉科，北京 100006)

·文獻綜述·

宮腔鏡四級手術并發(fā)癥中經尿道前列腺電切綜合征預防的研究進展*

孫 晶 綜述 徐銘軍 趙 霞**審校

(首都醫(yī)科大學附屬北京婦產醫(yī)院麻醉科，北京 100006)

宮腔鏡手術中經尿道前列腺電切(transurethral resection of prostate，TURP)綜合征是由于膨宮壓力和膨宮介質的作用，膨宮液大量吸收引起稀釋性低鈉血癥和血容量過多等臨床癥狀，診治不及時可致死亡。宮腔鏡四級手術是宮腔鏡中難度系數最高，最容易發(fā)生TURP綜合征的宮腔鏡手術。本文結合近年來宮腔鏡手術發(fā)生TURP綜合征的現狀，探討宮腔鏡手術TURP綜合征的高危因素，針對宮腔鏡四級手術的特點更具針對性地預防TURP綜合征。

宮腔鏡四級手術； 經尿道前列腺電切綜合征

宮腔鏡手術具有簡單、有效、微創(chuàng)、體表無痕的特點，但由于宮腔內空間狹小，膨宮壓力持續(xù)存在，液體膨宮介質通過子宮內膜肌層開放的血竇及腹膜、腹膜-血管途徑大量吸收進入人體，引起以稀釋性低鈉血癥及血容量過多為主要特征的臨床綜合征[1]。發(fā)生機制與泌尿外科的經尿道前列腺電切(transurethral resection of prostate，TURP)綜合征相同，故婦科宮腔鏡沿用并稱為TURP綜合征。宮腔鏡手術中TURP綜合征發(fā)生率為0.1%～0.2%[2]，是宮腔鏡手術嚴重的并發(fā)癥之一，病情兇險，嚴重時導致患者死亡[3]。導致TURP綜合征發(fā)生的重要因素是手術類型[4]。在手術類型中四級手術創(chuàng)面大、宮腔血竇開放多、手術時間長，大范圍開放的內膜和肌層血管長時間暴露在膨宮介質中，可造成大量膨宮液吸收[5]。本文對宮腔鏡四級手術并發(fā)癥中TURP綜合征預防的研究進展綜述如下。

1 宮腔鏡手術分級

宮腔鏡診療技術規(guī)范中根據手術難度、手術范圍、手術部位現將宮腔鏡手術分為一、二、三、四級[6]。

一級手術：宮腔鏡檢查術；宮腔鏡定位活檢。二級手術：0型黏膜下肌瘤、直徑<3 cm的Ⅰ型黏膜下肌瘤切除術；子宮內膜息肉切除術；宮頸管贅生物切除術；宮內游離異物取出術。三級手術：宮腔中度粘連切除修復術；Ⅰ型黏膜下肌瘤(直徑≥3 cm但<5 cm)切除術；妊娠物殘留切除術；宮內異物切除或取出術；選擇性輸卵管間質部插管術。四級手術：重度宮腔粘連分離術；Ⅱ型黏膜下肌瘤及壁間內突肌瘤切除術；直徑≥5 cm 的Ⅰ 型黏膜下肌瘤切除術；多發(fā)黏膜下肌瘤切除術；各類生殖道畸形矯治術；特殊部位(宮頸、宮角、剖宮產切口瘢痕部位)妊娠切除術；宮內節(jié)育器斷裂、嵌頓、迷失或胎盤殘留等復雜宮內異物取出術；子宮內膜切除術；剖宮產切口憩室修復術。

2 TURP綜合征的發(fā)病機制

2.1 稀釋性低鈉血癥[7]

術中使用的膨宮液不含電解質，大量膨宮液被人體吸收，導致血液稀釋、血鈉降低，血漿及細胞外滲透壓下降，為維持細胞外滲透壓平衡，水向細胞內移動，引起細胞腫脹，出現肺、腦等多器官的水腫，加上手術損傷促使鈉離子向細胞內轉移，導致血鈉水平進一步降低。血鈉水平的降低可影響神經沖動傳導、心肌收縮力以及腦和腺體細胞功能。若病情進一步發(fā)展，血液過度稀釋，可引起血管內溶血，溶血后產生大量游離血紅蛋白，導致腦、肺、腎等多器官系統(tǒng)衰竭等嚴重并發(fā)癥。術中使用生理鹽水作為膨宮液，雖能避免低鈉血癥性水中毒，但仍不能防止膨宮液吸收過量從而導致體液超負荷的發(fā)生。

2.2 血容量過多[8]

宮腔鏡手術時膨宮液體大量進入血循環(huán)，血容量大大增加，心臟負荷過重，導致肺水腫及急性左心衰竭的發(fā)生。

根據TURP發(fā)生的機制，在TURP的預防方面主要在于限制膨宮液體的吸收量，影響膨宮液吸收的因素在于手術中的膨宮壓力、膨宮介質及手術時間，并需要正確選擇麻醉方式和麻醉醫(yī)生及早發(fā)現并及時糾正。

3 宮腔鏡四級手術中導致TURP綜合征發(fā)生的有關因素

3.1 膨宮壓力

宮腔鏡手術中為保證充足的操作空間需要維持一定的膨宮壓力，常用的連續(xù)膨宮系統(tǒng)以一定的壓力和流速進行宮腔灌流。當宮腔壓力大于平均動脈壓(mean arterial pressure，MAP)時，膨宮液的吸收量明顯增加，建議宮腔壓力設定應低于患者的MAP[9]。MAP=舒張壓+1/3脈壓。設置宮腔壓力70～80 mm Hg，可維持宮腔良好的視野，術中控制血管斷端出血，膨宮液無明顯吸收，無TURP綜合征發(fā)生[10,11]。當宮腔壓力>160 mm Hg時，膨宮液則可通過未損傷的子宮內膜吸收[12]。為保證手術安全，盡量采用能實時顯示宮腔壓力的膨宮泵。研究表明在宮腔鏡出水管上接80～100 mm Hg負壓吸引裝置，膨宮液回吸收量為0，而未用負壓吸引者吸收量平均為450 ml。這種方法要控制負壓吸引出水管的直徑，否則負壓吸引可能導致宮腔壓力急劇降低而影響手術視野[4]。

術中設置膨宮壓力不得高于患者MAP，宮腔設置壓力應個體化，控制在保證術野清晰的最低值。負壓吸引裝置在保證術野清晰的情況下降低膨宮壓力，但負壓吸引管的直徑還需做進一步研究。

3.2 膨宮介質的選擇

臨床常用的膨宮介質按是否含有電解質分為電解質膨宮介質(生理鹽水、林格氏液)和非電解質膨宮介質(5%葡萄糖、5%甘露醇、3%山梨醇、1.5%甘氨酸)。雙極電切系統(tǒng)應選用電解質膨宮液，單極電切系統(tǒng)應選用非電解質膨宮液[3]。單極電切術最常用5%葡萄糖作為膨宮介質，其為等滲性液體，在體內很快被代謝為CO2和水，因此，不能有效維持血漿滲透壓，同時由于自由水的產生，可引起電解質的改變，最早和最快出現的變化是血糖，當液體吸收量少于1000 ml時血糖無明顯變化，當差值>1000 ml或末梢血糖升高>10 mmol/L時應引起注意，密切監(jiān)測生化指標；當末梢血糖升高>25 mmol/L時，應盡快終止手術[13,14]。雙極電極系統(tǒng)最常用生理鹽水作為膨宮介質，及時補充了鈉離子，在維持電解質平衡方面較單極更具優(yōu)越性[15]，可有效避免稀釋性低鈉血癥的發(fā)生，且生理鹽水與人體血漿等張等滲，符合人體生理特點，因此，對人體內環(huán)境影響小。雙極電極系統(tǒng)切割同時止血效果好，可減少術中的出血，視野清楚，使手術時間縮短，也有利于防止TURP綜合征的發(fā)生。Baher等[16]推薦宮腔鏡手術時使用雙極系統(tǒng)，所使用的生理鹽水限量2 L，不會發(fā)生與膨宮相關的并發(fā)癥。Tammam等[17]對宮腔鏡單、雙極電切術的療效及并發(fā)癥發(fā)生率的研究結果顯示，這2種宮腔鏡手術治療宮腔內疾病的療效相同，2組術中出血量和子宮穿孔發(fā)生率差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，但2組體液超負荷量比較差異卻有統(tǒng)計學意義(P=0.03)，宮腔鏡單極電切術導致的TURP發(fā)生率為16%，宮腔鏡雙極電切術為2.7%。雙極電切即使安全，如果不關注用量也同樣存在危險性，黃曉武等[18]指出：雙極電切使用生理鹽水作為膨宮液，并不意味生理鹽水膨宮不發(fā)生TURP綜合征。長時間膨宮壓力下及子宮血竇開放，忽略液體控制，大量生理鹽水被吸收，同樣發(fā)生液體超負荷，發(fā)生急性肺水腫與左心衰。

生理鹽水的應用能減少低鈉血癥的發(fā)生，但仍有體液超負荷的危險，所以不論是用5%葡萄糖或生理鹽水作為膨宮介質均需要關注術中膨宮液的吸收量，并在術中、術后嚴密觀察患者電解質的變化，才能避免TURP綜合征的發(fā)生。

3.3 膨宮液體吸收量

術中準確記錄液體的吸收量極為重要，作為利尿處理的重要指標。對于健康人，應用低滲液體非電解質膨宮液時最大吸收量為1000 ml，如果應用高滲液體，最大吸收量不應超過500 ml，老年人或心肺功能受損的患者吸收量<300 ml，對于心功能或腎功能受損的患者，應給予高度警惕[13]。電解質膨宮液差值最大吸收量1500 ml[19]，當差值超過最大吸收量時，應立即檢測血中電解質的濃度，給予利尿劑和靜脈補充含電解質的液體。劉柳英等[20]報道408例宮腔鏡手術，術中1例發(fā)生TURP綜合征，使用5%葡萄糖液膨宮，灌流液的出、入量未詳細記錄，術中患者出現血壓下降、心率加快，動脈血氧飽和度下降至43%，立即停止宮腔鏡操作，急查血鈉為128.2 mmol/L，可見，密切觀察膨宮液體出入量是預防TURP關鍵因素。單艷麗[21]報道膨宮液的吸收量對宮腔鏡手術并發(fā)癥TURP綜合征發(fā)生的影響程度要高于手術時間。Kayatas等[22]回顧分析841例宮腔鏡手術結果顯示，采用1.5%甘氨酸灌流，膨宮壓力110 mm Hg，要求膨宮液吸收量達到1000～2000 ml時停止手術。

加強對TURP綜合征個體差異性的預防，具體措施應在宮腔鏡手術開始前，通過計算最大液體吸收量(MAFAlimite)=17.6 ml/kg×體重(kg)，測算出術中允許的MAFAlimite，一般為1000～1500 ml[23]。趙巧英等[24]將改良版貼膜連接到表面帶有刻度線儲液罐上能夠準確記錄出入量差值。根據術前每位患者的最大液體吸收量和術中出入量的準確記錄，巡回護士應及時提醒手術醫(yī)師給予利尿處理，補充丟失電解質。

3.4 手術時間

在膨宮壓力和膨宮介質都相同的情況下，增加手術時間必然會增加膨宮液的吸收量。宮腔鏡手術中，膨宮介質吸收的速度為10～30 ml/min，照此計算，手術時間應控制在1 h以內完成。在操作過程中每停止10 min宮腔灌流，可使膨宮液吸收量減38.7%～85.8%[25]。TURP綜合征一經診斷，應及時停止手術，并給予呋塞米1 mg/kg靜脈注射，減輕循環(huán)超負荷，同時應控制靜脈輸液入量，監(jiān)測血電解質的濃度，密切監(jiān)測患者的體溫、脈搏、呼吸、心率、尿量、神志，發(fā)生代謝性酸中毒時監(jiān)測血pH值。當手術時間短、液體吸收量不多時，機體通過自身調節(jié)，可以不出現水中毒癥狀。

納入標準：(1)研究納入的肺癌患者必須有明確的病理診斷；(2)研究結局為肺癌總生存期或無進展生存期；(3)文章自報HPV感染與肺癌預后相關性的HR及95% CI，或有生存曲線等數據可以估計出HR及95% CI；(4)英文文章。排除標準：(1)針對多次發(fā)表的研究，納入研究對象例數最多、最新發(fā)表或信息最完整的文獻；(2)文獻類型不符，包括薈萃分析、綜述、病例報告、評論、采訪、摘要及出版物等。

3.5 麻醉方式的選擇和術中配合

麻醉方式主要選擇椎管內麻醉和全麻。椎管內麻醉(硬膜外麻醉、腰麻或腰麻聯合硬膜外麻醉) 時患者處于清醒狀態(tài)，可以隨時述說不適的感覺，有利于醫(yī)務人員及時發(fā)現異常情況，利于盡早發(fā)現TURP綜合征癥狀。全身麻醉狀態(tài)時，術中應密切監(jiān)測生命體征、心率、血氧飽和度、呼氣末CO2分壓等，當出現血壓升高、心率減慢、血氧飽和度下降等癥狀及時給予關注。當氣道阻力異常增加、出現粉紅色泡沫樣痰液、心電圖異常時，應立即停止手術[26]。麻醉醫(yī)師最先觀察到患者TURP綜合征的發(fā)生，及時使用利尿劑[27]。術中動脈血氣分析，如發(fā)生稀釋性低鈉血癥，血鈉離子濃度在130～140 mmol/L，不需要治療；血鈉離子濃度下降至120～130 mmol/L，利尿劑治療同時可補充生理鹽水；血鈉離子濃度低于120 mmol/L，應給予3%的高滲鹽水，所需補鈉量[3](g)=(140-測得的血鈉)×體重(kg)×0.2/17，開始時先給予總量的1/3或1/2，或所需補鈉量(mmol)[28]=血清鈉的下降值×體重×0.6。忌快速補鈉、高濃度靜脈補鈉，在低鈉血癥急性期血鈉每小時提高1～2 mmol/L即可緩解癥狀[29]。

在宮腔鏡手術中，麻醉醫(yī)師需要嚴密觀察，最先發(fā)現TURP綜合征的發(fā)生，及時給予利尿處理，如發(fā)生稀釋性低鈉血癥準確給予補鈉量，才能夠杜絕TURP綜合征的發(fā)生。

4 宮腔鏡四級手術預防TURP綜合征

4.1 重度宮腔粘連

March[30]根據鏡下所見對重度宮腔粘連定義為：累及宮腔>3/4，宮壁粘著或粘連帶肥厚，輸卵管開口和宮腔上端閉鎖。重度宮腔粘連是宮腔鏡手術中難度最大，也是最容易出現并發(fā)癥的手術，術中必須要有B超進行監(jiān)護，可使充盈的膀胱及充滿膨宮液的宮腔形成雙重透聲窗。由于宮腔粘連的患者大多曾經有過宮腔操作的病史，既往術中是否有肌層的損傷或形成假道不得而知，對宮腔鏡檢查或手術都是隱匿的風險，B超監(jiān)護下進行操作能夠幫助術者進行指導和定位，避免宮腔鏡進入子宮肌層甚至穿透肌層，減少TURP綜合征的發(fā)生。

4.2 黏膜下肌瘤

黏膜下肌瘤選擇電切術時，如肌瘤表面距漿膜面的距離<0.5 cm、肌瘤>5 cm、肌瘤在肌層內的體積>60%，將增加手術風險[31]。術前黏膜下肌瘤患者使用促性腺激素釋放激素激動劑(gonadotropin-releasing hormone agonist，GnRH-a)預處理可縮小子宮及子宮肌瘤體積，并有助于糾正貧血[32]。實時超聲監(jiān)護下宮腔鏡操作有利于準確定位子宮肌瘤大小、位置及距子宮表面的距離，膀胱內充盈約300 ml滅菌生理鹽水，建立良好的前透聲窗，欲顯示子宮后壁者，用18號針頭經后穹隆穿刺，進入子宮直腸陷凹，注入生理鹽水，建立良好的后透聲窗。膨宮液進入宮腔后，通過子宮回聲可清晰地觀察宮壁厚度。盡可能縮短膨宮的時間，最好不超過30 min，減少電切的時間，盡量先通過電切縮窄肌瘤蒂部，之后用卵圓鉗鉗夾、旋轉切除肌瘤。如果手術超過1 h，建議停止手術，必要時二次手術治療[33]。

鉗夾肌瘤、實時B超監(jiān)護、術前GnRH-a的預處理都是縮短手術時間的重要方法。通過卵圓鉗鉗夾肌瘤的方法，肌組織破壞少，血管開放的數量少，膨宮介質吸收量較少、對體內電解質的影響較小。第1次手術后，由于子宮肌肉的收縮及原肌瘤表面張力的解除，剩余肌瘤瘤體會向宮腔方向移動，使肌瘤向黏膜面脫出，可以使剩余瘤體轉變成Ⅰ型黏膜下肌瘤，第2次手術難度降低，手術時間縮短，出血少。

4.3 剖宮產切口憩室

剖宮產切口憩室位于子宮峽部，少數位于宮頸上段，主要與原剖宮產切口部位及行剖宮產時是否臨產、宮頸有無縮短和擴展有關[34]。宮腔鏡剖宮產切口憩室切除聯合超聲監(jiān)護和腹腔鏡監(jiān)護更加準確定位及判斷子宮厚度，可見子宮前壁下段肌層“斷裂”現象，通過改變超聲探頭方向即可測得憩室大小徑線。如果憩室寬而且深大，局部呈拱形穹隆樣改變，且憩室上方的子宮肌層非常薄弱時，需要手術切除薄弱的肌壁組織，要在腹腔鏡手術監(jiān)護下進行[35]。

4.4 子宮內膜切除

宮腔鏡子宮內膜切除術是治療難治性功能失調性子宮出血的有效手段，通過環(huán)形電極切除子宮內膜全層及其下方的淺肌層組織，達到閉經或減少經量的目的，內膜電切的深度是影響預后的最主要因素。內膜電切越深，子宮內膜的基底層破壞越徹底，術后越易達到閉經的目的。當然，內膜切除越深，血竇開放越多，吸收灌流介質越多，TURP綜合征發(fā)生率越高。劉建等[36]分析30例宮腔鏡下子宮內膜切除術，30例手術均存在膨宮介質吸收，血鈉下降，且術后血鈉的下降與灌流液吸收呈正相關，因此，宮腔鏡下子宮內膜切除術者要密切監(jiān)測血鈉水平。在內膜切除手術中，為預防TURP綜合征的發(fā)生，將縮宮素10 U加入500 ml林格氏液，手術過程中按400 mU/min靜脈滴注，灌流液吸收量明顯低于未應用縮宮素組[37]。因此，內膜切除術對切割的深度要求嚴格，該手術必須由熟練及有經驗的醫(yī)生完成。術中靜脈滴注縮宮素促進子宮收縮，以減少膨宮液的吸收，并在術后及時化驗電解質，如出現異常及時糾正。

4.5 生殖道畸形

中隔子宮是最常見的子宮畸形，中隔又分為不完全中隔和完全中隔，完全中隔的中隔從宮底延伸至宮頸，達到或超過子宮頸內口，將整個宮腔分隔成兩部分。術中常規(guī)行腹腔鏡監(jiān)護，并進行透光試驗，透光成燈籠狀停止手術。如果無腹腔鏡監(jiān)護，術中要聯合超聲監(jiān)護，在超聲下測量宮底厚度、中隔長度及寬度，實時進行縱、橫切掃描，觀察切除基底組織的強回聲帶是否居中，當中隔底部距離宮底厚度0.5～1.0 cm時，停止切割[38]。因此，在宮腔鏡完全子宮中隔手術中，要進行腹腔鏡或超聲監(jiān)護，以免切割組織過深，血管暴露過多，防止機體吸收膨宮液體過多導致TURP綜合征。

5 小結

由于宮腔鏡四級手術創(chuàng)面大、時間長、術野要求膨宮壓力大，使大量膨宮介質通過子宮內膜肌層開放的血竇及腹膜、腹膜-血管途徑吸收，更容易導致TURP綜合征的發(fā)生。TURP綜合征是宮腔鏡手術嚴重并發(fā)癥，醫(yī)護人員必須積極預防這一并發(fā)癥的發(fā)生，在保證術野清晰的情況下降低膨宮壓力，選擇安全有效的膨宮介質，準確記錄出入量，選擇合適的麻醉方式，及時發(fā)現生命體征變化。針對不同宮腔鏡四級手術采取不同的方法，重度宮腔粘連、生殖道畸形、剖宮產切口憩室手術要在腹腔鏡或超聲監(jiān)護下進行；黏膜下肌瘤做好術前處理，超聲定位子宮肌瘤大小及鉗夾位置；子宮內膜切除術要嚴格把握內膜切割深度。手術醫(yī)師要完成宮腔鏡四級手術必須要達到四級手術的操作水平，麻醉醫(yī)師密切觀察生命體征，巡回護士要準確記錄膨宮液出入量差值并及時告知醫(yī)生，才能預防TURP的發(fā)生，保證患者安全。但現在在臨床中仍會出現TURP的發(fā)生，需要重點在四級手術膨宮液的收集方面再做進一步研究，確?；颊咻^少的吸收膨宮介質及準確記錄吸收量，才能及時對TURP綜合征給予糾正。

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(修回日期：2016-10-02)

(責任編輯：李賀瓊)

Advances in Prevention of Transurethral Resection of Prostate Syndrome in Four Stage Surgical Complications of Hysteroscopy

SunJing,XuMingjun,ZhaoXia.

DepartmentofAnesthesiology,BeijingObstetricsandGynecologyHospital,CapitalMedicalUniversity,Beijing100006,China

Correspondingauthor:ZhaoXia,E-mail: 13520139418@163.com

【Summary】 In hysteroscopic surgery, transurethral resection of prostate (TURP) syndrome is due to the pressure and distention of uterine distention medium. A large number of uterine distention fluid absorption causes dilution hyponatremia and hypervolemia and a series of clinical symptoms. When not timely diagnosed and treated, it may become fatal. The four stage hysteroscopic surgery is the highest difficult and the most prone to TURP syndrome. This paper reviewed current situation of hysteroscopy with TURP syndrome in recent years and explored the risk factors of TURP syndrome during hysteroscopy, for a more targeted prevention of TURP syndrome.

Four stage hysteroscopic surgery; Transurethral resection of prostate syndrome

首都醫(yī)科大學附屬北京婦產醫(yī)院青年基金(FCYYQN201403)

A

1009-6604(2017)05-0466-05

10.3969/j.issn.1009-6604.2017.05.021

2016-07-19)

** 通訊作者,E-mail:13520139418@163.com