錢路創(chuàng) 沙洪存 綜述 洪曉明** 審校

(寧波大學(xué)醫(yī)學(xué)院，寧波 315211)

·文獻(xiàn)綜述·

快速康復(fù)外科在腹腔鏡胃癌根治術(shù)的研究進(jìn)展*

錢路創(chuàng) 沙洪存①綜述 洪曉明**①審校

(寧波大學(xué)醫(yī)學(xué)院，寧波 315211)

快速康復(fù)外科(fast track surgery，F(xiàn)TS)是指通過圍手術(shù)期的多模式優(yōu)化方案，減弱手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，維持生理狀態(tài)，減少術(shù)后并發(fā)癥，從而達(dá)到加速術(shù)后恢復(fù)的效果。目前，快速康復(fù)外科在腹腔鏡胃癌根治術(shù)中的應(yīng)用仍處于起步階段，其有效性及安全性仍待驗(yàn)證?，F(xiàn)就快速康復(fù)外科理念在腹腔鏡下胃癌根治術(shù)的臨床應(yīng)用措施、經(jīng)濟(jì)學(xué)效益及未來展望作一綜述。

快速康復(fù)外科； 圍手術(shù)期； 腹腔鏡胃癌根治術(shù)

隨著對圍手術(shù)期病理生理變化的不斷認(rèn)知以及多模式康復(fù)方案的問世，快速康復(fù)外科(fast track surgery，F(xiàn)TS)理念也逐漸為世界各地的外科醫(yī)生所熟悉。快速康復(fù)外科通過硬膜外麻醉、微創(chuàng)外科技術(shù)、最佳術(shù)后疼痛控制以及早期活動和術(shù)后飲食等圍手術(shù)期處理，減少應(yīng)激反應(yīng)，降低器官功能障礙的風(fēng)險，維持生理狀態(tài)，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)，從而縮短住院時間[1]?？焖倏祻?fù)外科理念最早由丹麥醫(yī)生Kehlet[2]提出，其內(nèi)容包括：①術(shù)前準(zhǔn)備及宣教；②合理的麻醉和手術(shù)操作；③術(shù)后的康復(fù)治療。目前，快速康復(fù)外科在腹腔鏡胃癌根治手術(shù)中的優(yōu)越性，因其樣本量的限制，仍有待驗(yàn)證，但已經(jīng)有研究[3]證明其臨床應(yīng)用的合理性。

胃癌是最常見的消化道惡性腫瘤之一，我國屬于胃癌發(fā)病率和死亡率均較高的國家。段紀(jì)俊等[4]的研究顯示，我國男性胃癌世界標(biāo)化死亡率為30.80/10萬，發(fā)達(dá)國家僅為16.30/10萬，發(fā)展中國家為17.00/10萬，我國女性胃癌世界標(biāo)化死亡率為13.80/10萬，發(fā)達(dá)國家為6.0/10萬，發(fā)展中國家為8.30/10萬?？焖倏祻?fù)外科在腹腔鏡胃癌根治術(shù)中的應(yīng)用雖處于起步階段，但其推廣的前景相當(dāng)樂觀。現(xiàn)就快速康復(fù)外科在腹腔鏡胃癌根治術(shù)的臨床應(yīng)用措施、經(jīng)濟(jì)學(xué)效益及未來展望作一綜述。

1 快速康復(fù)外科的圍手術(shù)期處理方法

1.1 術(shù)前準(zhǔn)備

1.1.1 術(shù)前宣教 術(shù)前向病人進(jìn)行圍手術(shù)期治療的相關(guān)知識的宣教，對于快速康復(fù)外科療效發(fā)揮具有影響，適當(dāng)?shù)男g(shù)前宣教，包括快速康復(fù)外科術(shù)前準(zhǔn)備措施，腹腔鏡與開放胃癌根治術(shù)的區(qū)別及前者的優(yōu)越性，術(shù)后早期腸內(nèi)飲食指導(dǎo)并協(xié)助早期下床活動的必要性，有利于緩解病人緊張情緒，減少手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)。Thorell等[5]的研究表明，手術(shù)、創(chuàng)傷和急性焦慮，均能引起一系列多向神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)，該反應(yīng)顯著影響機(jī)體的新陳代謝。

1.1.2 術(shù)前胃腸道準(zhǔn)備 傳統(tǒng)的方法即術(shù)前禁食8～12 h、禁飲4 h會引起患者饑渴焦躁，在一定程度上影響術(shù)后創(chuàng)傷組織的愈合?？焖倏祻?fù)外科理念認(rèn)為，術(shù)前2～3 h口服碳水化合物，可降低術(shù)后分解代謝、減少負(fù)氮平衡、降低胰島素抵抗及促進(jìn)術(shù)后胃腸功能的恢復(fù)[6]；Brady等[7]的研究表明，快速康復(fù)外科理念的臨床應(yīng)用安全且有效，術(shù)前90 min飲水并不增加術(shù)中嘔吐及窒息的風(fēng)險。Svanfeldt等[8]對663例擇期手術(shù)通過高胰島素正常葡萄糖鉗夾試驗(yàn)觀察到，術(shù)前2～3 h口服碳水化合物，對于減少術(shù)后負(fù)氮平衡、降低胰島素抵抗具有積極作用(P<0.001)。

傳統(tǒng)術(shù)前胃腸道準(zhǔn)備采用放置胃管、手術(shù)前一晚口服緩瀉劑；快速康復(fù)外科提倡術(shù)前不進(jìn)行傳統(tǒng)胃腸道準(zhǔn)備，避免細(xì)菌移位，增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。Slim等[9]對1454例進(jìn)行meta分析，其中FTS組720例，傳統(tǒng)組734例，結(jié)果顯示傳統(tǒng)術(shù)前胃腸道準(zhǔn)備可能引起水電解質(zhì)紊亂、術(shù)后腹腔感染以及增加吻合口漏的發(fā)生。許威等[10]報道158例擇期胃癌手術(shù)，F(xiàn)TS理念腹腔鏡組(n=79)與傳統(tǒng)理念開腹組(n=79)相比，腹腔鏡胃癌根治術(shù)不常規(guī)放置胃管，術(shù)后進(jìn)半流質(zhì)時間明顯短于傳統(tǒng)組(平均2.99 d vs. 3.84 d，t=-11.551，P<0.05)。

1.2 快速康復(fù)外科的術(shù)中操作

1.2.1 手術(shù)方式 目前，胃癌的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式是D2淋巴結(jié)清掃的胃切除術(shù)，但其術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高。隨著微創(chuàng)外科的發(fā)展，腹腔鏡胃癌根治術(shù)在國內(nèi)外早已得到認(rèn)可，其手術(shù)方式可減少術(shù)中組織損傷，減少手術(shù)應(yīng)激，縮短住院時間，加快手術(shù)恢復(fù)。Bo等[11]觀察到，腹腔鏡胃癌根治術(shù)組(n=117)與開放手術(shù)組(n=117)相比，腹腔鏡胃癌根治術(shù)遠(yuǎn)期療效及安全性優(yōu)于開腹手術(shù)。Liu等[12]報道快速康復(fù)外科圍手術(shù)期處理聯(lián)合腹腔鏡胃癌根治手術(shù)組(n=248)與傳統(tǒng)圍手術(shù)期處理聯(lián)合開放性胃癌根治手術(shù)組(n=167)相比，前者的術(shù)后住院時間明顯短于后者(平均12.3 d vs. 6.4 d，Z=-14.881，P=0.000)。張占學(xué)等[13]回顧性分析86例進(jìn)展期胃癌臨床資料，與開放手術(shù)(n=46)相比，腹腔鏡胃癌根治術(shù)(n=40)出血量明顯少于開放組(平均226.6 ml vs. 305.3 ml，t=-9.107，P=0.000)。

1.2.2 術(shù)中體溫管理 傳統(tǒng)圍手術(shù)期處理并不重視術(shù)中保溫，Sessler[14]認(rèn)為體核溫度34.0～36.0 ℃應(yīng)定義為輕度低體溫，機(jī)體從低體溫至正常體溫過程中，發(fā)生應(yīng)激反應(yīng)，進(jìn)而影響凝血功能，增加心血管并發(fā)癥，增加切口感染率及寒戰(zhàn)發(fā)生率等。術(shù)中保持正常體溫可減少術(shù)中出血，降低感染風(fēng)險，降低機(jī)體分解代謝作用[15]。

1.2.3 術(shù)中液體管理 液體管理是快速康復(fù)外科中一項(xiàng)重要內(nèi)容，過量的液體輸注會引起循環(huán)超負(fù)荷，引發(fā)機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，進(jìn)而影響胃腸道功能恢復(fù)和切口愈合。Boland等[16]的研究顯示，術(shù)中輸液超過3500 ml的患者住院時間長于該研究的平均住院時間8 d(P=0.03)?？焖倏祻?fù)外科理念認(rèn)為，術(shù)中合理的液體輸注，能夠促進(jìn)手術(shù)后創(chuàng)傷組織愈合[17]。Holte等[18]提出新的補(bǔ)液方案，通過經(jīng)食管多普勒超聲監(jiān)測與心排血量相關(guān)的液體量變化，進(jìn)而指導(dǎo)術(shù)中液體量的輸注。

1.3 快速康復(fù)外科的術(shù)后相關(guān)措施

1.3.1 術(shù)后鎮(zhèn)痛 疼痛是引起術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)的原因之一，因此，術(shù)后鎮(zhèn)痛成為快速康復(fù)外科術(shù)后管理的目標(biāo)之一。有效且充分的術(shù)后鎮(zhèn)痛可以減少術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)，促進(jìn)患者提早下床活動，利于患者康復(fù)，縮短住院時間。持續(xù)局部的硬膜外鎮(zhèn)痛是一種較為理想的鎮(zhèn)痛方法。持續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛除了起到良好的鎮(zhèn)痛作用外，對術(shù)后腸麻痹的控制也有一定優(yōu)勢[19]。此外，還有靜脈自控式鎮(zhèn)痛泵、非甾體抗炎藥物、多模式鎮(zhèn)痛方案等，但至今仍沒有一種方案可達(dá)到術(shù)后完全無痛，因此，術(shù)后鎮(zhèn)痛仍是有待突破的難題。

1.3.2 術(shù)后導(dǎo)管留置 尿潴留是胃腸道手術(shù)后并發(fā)癥之一。術(shù)后留置導(dǎo)尿管是目前大多數(shù)手術(shù)后常規(guī)處理，傳統(tǒng)觀念認(rèn)為手術(shù)后留置導(dǎo)尿管4～7 d后拔除，但目前很少有相關(guān)研究對術(shù)后導(dǎo)尿管的留置時間作出明確界定。導(dǎo)尿管留置超過3 d，其泌尿道感染的發(fā)生率就會高達(dá)90%，有研究表明[20,21]，低位直腸手術(shù)后導(dǎo)尿管留置時間應(yīng)少于3 d，結(jié)腸手術(shù)應(yīng)少于1 d。目前大多數(shù)術(shù)后常規(guī)處理是留置鼻胃管至肛門排氣，傳統(tǒng)理念認(rèn)為，這些措施有助于術(shù)后轉(zhuǎn)歸。但Kehlet等[22]觀察到，對于腹部擇期手術(shù)，術(shù)后鼻胃管的使用是沒有必要的，甚至可能引起肺部一系列并發(fā)癥。

1.3.3 早期腸內(nèi)營養(yǎng) 傳統(tǒng)觀念認(rèn)為，術(shù)后一段時間內(nèi)應(yīng)禁食，直至胃腸功能恢復(fù)后，再從液體、軟食逐步恢復(fù)正常飲食。Basse等[23]的研究表明，早期恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食不增加吻合口漏的風(fēng)險，在有效地控制術(shù)后惡心、嘔吐及腸麻痹的前提下，早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持有助于減少術(shù)后感染，降低術(shù)后高分解代謝，縮短住院時間。陳平等[24]報道55例浸潤性胃癌，其中FTS組35例，對照組25例，快速康復(fù)理念應(yīng)用于腹腔鏡胃癌根治術(shù)中安全、有效，能有效促進(jìn)術(shù)后腸鳴音恢復(fù)(平均19.6 h vs. 24.8 h，F(xiàn)=13.4，P<0.01)，縮短術(shù)后住院時間(平均6.4 d vs. 7.7 d，F(xiàn)=18.5，P<0.01)。

1.3.4 早期活動 術(shù)后因手術(shù)創(chuàng)傷、術(shù)中失血、藥物治療及醫(yī)院環(huán)境等因素常出現(xiàn)術(shù)后機(jī)體疲勞，Jakobsen等[25]認(rèn)為，術(shù)后機(jī)體疲勞延長住院時間，影響術(shù)后恢復(fù)。長期臥床引起肌肉流失、肌肉強(qiáng)度下降，損害肺功能和組織含氧量，誘發(fā)血栓栓塞和肺部相關(guān)并發(fā)癥?？焖倏祻?fù)外科理念主張術(shù)后早期活動，早期活動可以緩解術(shù)后疲勞，提高睡眠質(zhì)量，減少并發(fā)癥發(fā)生，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)，縮短住院時間。

2 快速康復(fù)外科的經(jīng)濟(jì)效益以及未來展望

快速康復(fù)外科通過標(biāo)準(zhǔn)化、協(xié)調(diào)性及多學(xué)科合作的圍手術(shù)期管理方案，減小手術(shù)創(chuàng)傷，促進(jìn)機(jī)體功能恢復(fù)，減少并發(fā)癥，從而縮短住院時間，但其主要目的并不單單是縮短住院時間，而是通過加速恢復(fù)時間，降低并發(fā)癥率，減少可變性，最終表現(xiàn)為住院時間縮短。隨著醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用的不斷增加，既能改善術(shù)后轉(zhuǎn)歸，又能降低住院期間醫(yī)療費(fèi)用的臨床方案深受歡迎。Stowers等[26]觀察到，經(jīng)濟(jì)評估已經(jīng)成為新型醫(yī)療技術(shù)評價系統(tǒng)的一部分，對于醫(yī)院管理層、政府以及政策制定者所作出的融資決策起到重要作用?？焖倏祻?fù)外科理念的應(yīng)用，明顯縮短住院時間，同時，較短的手術(shù)時間、有效控制術(shù)后疼痛以及較低的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，壓縮藥物成本，降低醫(yī)療費(fèi)用。快速康復(fù)外科理念在有效提高醫(yī)療質(zhì)量的同時，降低醫(yī)療費(fèi)用[27]。

目前，許多外科手術(shù)都已經(jīng)成功地應(yīng)用了快速康復(fù)理念，并且取得了可觀的成效，其中以結(jié)直腸切除手術(shù)的快速康復(fù)外科治療方案較為成功[28]?？焖倏祻?fù)外科的目標(biāo)體現(xiàn)了以患者為中心的新醫(yī)學(xué)模式宗旨，順應(yīng)了外科的發(fā)展方向和潮流。在我國，快速康復(fù)外科仍然處于起步階段，快速康復(fù)外科理念在胃癌手術(shù)中的可靠性證據(jù)仍然不夠充分，而我國又屬于胃癌發(fā)病率和病死率均較高的國家，因此，快速康復(fù)外科理念在腹腔鏡胃癌根治術(shù)的臨床應(yīng)用研究更具現(xiàn)實(shí)指導(dǎo)意義?？焖倏祻?fù)外科包含的內(nèi)容十分繁多，臨床操作其所有內(nèi)容較為困難，但已有研究[29～31]證明其部分操作的可行性及合理性。腹腔鏡技術(shù)和快速康復(fù)外科均是近10年的醫(yī)療進(jìn)展，雖然目前的研究結(jié)果尚有爭議，但多數(shù)研究顯示快速康復(fù)外科聯(lián)合腹腔鏡胃癌根治術(shù)對于促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)、減少并發(fā)癥、縮短住院時間具有積極作用[32]。

3 小結(jié)

快速康復(fù)外科通過多模式的一系列圍手術(shù)期處理，控制病理生理變化，減少應(yīng)激引起的神經(jīng)內(nèi)分泌改變，維持機(jī)體生理狀態(tài)，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)，減少并發(fā)癥的發(fā)生率，從而縮短住院時間。快速康復(fù)外科在我國仍處于起步階段，在腹腔鏡胃癌根治術(shù)的臨床應(yīng)用的有效性、安全性亦需要進(jìn)一步的研究驗(yàn)證，但快速康復(fù)外科的理念及其所包含的內(nèi)容，正逐漸為更多的學(xué)者所認(rèn)知及接受，將被不斷整合并應(yīng)用至更多的手術(shù)中。

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(修回日期：2016-12-26)

(責(zé)任編輯：王惠群)

Research Progress of Fast Track Surgery in Laparoscopic Radical Gastrectomy for Gastric Cancer

QianLuchuang*,ShaHongcun,HongXiaoming.

*MedicalCollegeofNingboUniversity,Ningbo315211,China

Correspondingauthor:HongXiaoming,E-mail:hongxiaoming@alyun.com

【Summary】 Fast track surgery(FTS) can reduce the patients’ surgery stress response, maintain the physiological state of the patients, decrease the risk of postoperative complications and then accelerate recovery after surgery. At present, the FTS protocol in laparoscopic radical gastrectomy for gastric cancer is still in a preliminary stage, and its safety and validity remains to be verified. This systemic and comprehensive review focused on the concept of rapid rehabilitation surgery, the program of perioperative treatment, the economic benefit and its future outlook.

Fast track surgery; Perioperative; Laparoscopic radical gastrectomy for gastric cancer

寧波市科技計劃項(xiàng)目(2015C50017)

A

1009-6604(2017)05-0471-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2017.05.022

2016-10-28)

** 通訊作者，E-mail：hongxiaoming@aliyun.com

①(浙江省寧波市鄞州區(qū)第二醫(yī)院普外科，寧波 315142)