康 青 何大維 吳盛德 習林云 魏 春 曾玉佩 茍云鵬 林 濤 魏光輝

(重慶醫(yī)科大學附屬兒童醫(yī)院泌尿外科 兒童發(fā)育疾病研究教育部重點實驗室 兒科學重慶市重點實驗室 兒童泌尿生殖發(fā)育與組織工程重點實驗室 重慶市兒童發(fā)育重大疾病診治與預防國際科技合作基地，重慶 400014)

·臨床研究·

腹腔鏡治療兒童上尿路結(jié)石的療效觀察*

康 青 何大維**吳盛德 習林云 魏 春 曾玉佩 茍云鵬 林 濤 魏光輝

(重慶醫(yī)科大學附屬兒童醫(yī)院泌尿外科 兒童發(fā)育疾病研究教育部重點實驗室 兒科學重慶市重點實驗室 兒童泌尿生殖發(fā)育與組織工程重點實驗室 重慶市兒童發(fā)育重大疾病診治與預防國際科技合作基地，重慶 400014)

目的探討腹腔鏡治療兒童上尿路結(jié)石的效果。方法回顧性分析2010年4月～2016年7月腹腔鏡手術(shù)治療上尿路結(jié)石患兒43例的臨床資料。中位年齡77.5月(16～168個月)。腎結(jié)石9例，左側(cè)3例，右側(cè)5例，雙側(cè)1例，3例合并腎盂輸尿管連接部梗阻。輸尿管結(jié)石34例，左側(cè)19例，右側(cè)13例，雙側(cè)2例。結(jié)果腎結(jié)石中轉(zhuǎn)開放率44%(4/9)，4例均為腎盞結(jié)石，其中2例為多發(fā)結(jié)石；輸尿管結(jié)石中轉(zhuǎn)開放率3%(1/34)。腹腔鏡腎盂切開取石術(shù)手術(shù)時間85～300 min，平均159 min，腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)手術(shù)時間25～300 min，平均117.5 min。輸尿管支架管梗阻1例，雙J管梗阻1例。腎結(jié)石取凈率100%(5/5)，輸尿管結(jié)石取凈率97%(32/33)。隨訪27例，隨訪時間1個月～6年，平均14個月，均未見結(jié)石復發(fā)。結(jié)論腹腔鏡是一種安全、有效的治療兒童上尿路結(jié)石的手術(shù)方式，且具有微創(chuàng)的優(yōu)勢，可用于全段輸尿管結(jié)石及腎盂結(jié)石的治療，但不適用于腎盞結(jié)石的治療。

腹腔鏡； 腎結(jié)石； 輸尿管結(jié)石； 兒童

兒童尿路結(jié)石的形成多伴有尿路畸形或尿路感染，梗阻嚴重者可能影響腎功能[1]。因為兒童的生理特點，結(jié)石直徑>4 mm即很難排出，需行手術(shù)干預[2]。傳統(tǒng)的開放手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后恢復時間長，輸尿管鏡、經(jīng)皮腎鏡、腹腔鏡等微創(chuàng)技術(shù)逐漸成為手術(shù)治療的主要方式。近年來，腹腔鏡技術(shù)發(fā)展?jié)u趨成熟，但應(yīng)用于兒童上尿路結(jié)石的治療效果及可行性仍有爭議。本文回顧性分析我院2010年4月～2016年7月43例腹腔鏡治療兒童上尿路結(jié)石的臨床資料，探討其安全性及臨床應(yīng)用價值。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組43例。男27例，女16例。中位年齡77.5月(16～168個月)。

腎結(jié)石9例，年齡1歲9個月～13歲8個月，中位年齡11歲7個月。男2例，女7例。腰痛4例，腰痛伴血尿3例，排尿困難1例，尿液渾濁1例。B超提示腎結(jié)石，其中左側(cè)3例，右側(cè)5例，雙側(cè)1例；結(jié)石位于腎盞4例，腎盂5例；單發(fā)結(jié)石6側(cè)，多發(fā)結(jié)石4側(cè)，結(jié)石直徑0.5～2.0 cm，平均1.14 cm；均合并腎積水，輕度2例，中度4例，重度3例。1例合并慢性腎功能不全，血肌酐341 μmol/L(正常14.4～88.4 μmol/L)。

輸尿管結(jié)石34例，年齡1歲4個月～14歲，中位年齡6歲6個月。男25例，女9例。腹痛25例，排尿困難9例，伴血尿8例。B超提示輸尿管結(jié)石，其中左側(cè)19例，右側(cè)13例，雙側(cè)2例；結(jié)石位于輸尿管上段10例，中段3例，下段21例；單發(fā)結(jié)石35側(cè)，多發(fā)結(jié)石1側(cè)，結(jié)石直徑0.6～2.0 cm，平均1.15 cm；19例(20側(cè))合并腎積水，輕度11側(cè)，中度5側(cè)，重度4側(cè)。

腹腔鏡手術(shù)入選標準：存在明顯癥狀；B超檢查結(jié)石直徑≥0.4 cm；能耐受腔鏡手術(shù)。

1.2 手術(shù)方法

9例腎結(jié)石行腹腔鏡腎盂切開取石術(shù)。靜脈復合麻醉，健側(cè)45°斜臥位，腰部墊高。臍部建立CO2氣腹，最大報警壓8～10 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，置入5 mm trocar，放置30°觀察鏡，腹腔鏡直視下在臍與劍突中點，臍與髂前上棘連線中點置入第2、第3個trocar。切開患側(cè)結(jié)腸旁溝后腹膜，縫線牽引后腹膜，游離腎盂與腎盂輸尿管連接部(圖1A)，以幽門刀縱行切開腎盂1.5 cm，經(jīng)該切口置入操作鉗，鉗取結(jié)石(圖1B)；輸尿管內(nèi)放置輸尿管導管或雙J管(圖1C)；5-0可吸收縫線間斷縫合腎盂(圖1D)。雙側(cè)腎結(jié)石同樣處理。沖洗手術(shù)野，經(jīng)腹膜后放置硅膠管引流，4-0可吸收縫線縫合后腹膜，縫合皮膚切口。

34例輸尿管結(jié)石行腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)。麻醉、體位、建立氣腹及置入觀察鏡與腹腔鏡腎盂切開取石術(shù)相同。根據(jù)結(jié)石位置在上腹或下腹加置2個trocar。切開患側(cè)結(jié)腸旁溝后腹膜，縫線牽引后腹膜，游離結(jié)石處輸尿管(圖2A)，以幽門刀沿長軸方向切開輸尿管1.0～1.5 cm，取出結(jié)石(圖2B)；輸尿管內(nèi)放置輸尿管導管或雙J管(圖2C)；5-0可吸收縫線間斷縫合輸尿管(圖2D)。雙側(cè)輸尿管結(jié)石同樣處理。沖洗手術(shù)野，經(jīng)腹膜后放置硅膠管引流，4-0可吸收縫線縫合后腹膜，縫合皮膚切口。

圖1 腹腔鏡下腎盂切開取石術(shù)(合并腎盂輸尿管連接部梗阻) A：剝離腎盂輸尿管；B：鉗取結(jié)石；C：置管引流；D：縫合腎盂輸尿管 圖2 腹腔鏡下輸尿管切開取石術(shù) A：剝離輸尿管；B：鉗取結(jié)石；C：置管引流；D縫合輸尿管

1.3 術(shù)后處理

腹膜后引流管無明顯液體引出時拔除。輸尿管支架管引流通暢，引流液清亮時拔除。雙J管術(shù)后2～4周再次入院膀胱鏡下拔除。出院時復查B超了解結(jié)石取凈率，出院后每半年復查B超了解結(jié)石復發(fā)情況。

2 結(jié)果

腎結(jié)石中轉(zhuǎn)開放率44%(4/9)，5例腎盂結(jié)石均成功取出，4例中轉(zhuǎn)開放均為腎盞結(jié)石，其中2例為多發(fā)結(jié)石，因腹腔鏡下難以取凈結(jié)石中轉(zhuǎn)開放；輸尿管結(jié)石中轉(zhuǎn)開放率3%(1/34)，1例因取石后難以置入輸尿管支架管中轉(zhuǎn)開放，術(shù)中見輸尿管末端長約0.5 cm狹窄段，同時行膀胱輸尿管再植術(shù)。腹腔鏡治療上尿路結(jié)石手術(shù)情況見表1。腹腔鏡腎盂切開取石術(shù)后5例留置引流管，3～8 d(平均5.2 d)拔除；4例留置輸尿管支架管，術(shù)后6～8天拔除；1例留置雙J管，23 d拔除；3例合并腎盂輸尿管連接部梗阻同時留置腎造瘺管，術(shù)后8、9、9天拔除。腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)后30例留置引流管，2～9 d(平均4.4 d)拔除；9例留置輸尿管支架管，5～10 d(平均7.6 d)拔除；7例留置雙J管，10～30 d(平均24.4 d)拔除。1例腎結(jié)石術(shù)后出現(xiàn)腹痛、嘔吐，輸尿管支架管沖洗欠通暢，疑發(fā)生梗阻，給予解痙止痛、灌腸、支架管沖洗等處理后癥狀緩解，引流通暢；1例輸尿管結(jié)石術(shù)后左側(cè)腰部疼痛逐漸加劇，更換雙J管為輸尿管支架管后疼痛緩解。27例隨訪1個月～6年，平均14個月，其中8例>24個月，均未見結(jié)石復發(fā)。

3 討論

兒童尿路結(jié)石患病率低，復發(fā)率高，有別于成人尿路結(jié)石。兒童尿路結(jié)石的治療方法與成人一致，包括體外沖擊波碎石(extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL)、輸尿管腎鏡手術(shù)(ureteroscopy，URS)、經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(percutaneous nephrolithotomy，PCNL)、腹腔鏡及開放手術(shù)[3]。目前ESWL是治療大多數(shù)兒童腎結(jié)石的首選方法[4]，結(jié)石清除率46%～100%[5]，但結(jié)石清除率隨結(jié)石體積的增大而降低，且由于兒童輸尿管管徑細小，ESWL治療后殘留結(jié)石碎片很可能會導致癥狀再發(fā)或結(jié)石體積增大等不良后果[6]。URS可用于輸尿管上、中、下段結(jié)石的治療，尤其適用于中下段結(jié)石的治療，在鈥激光的協(xié)助下結(jié)石取凈率可達到89%～100%[5，7]。但URS治療上段輸尿管結(jié)石時若同時合并結(jié)石下方輸尿管扭曲及狹窄，則可能因進鏡困難造成URS失敗，損傷輸尿管黏膜。PCNL可同時處理輸尿管上段結(jié)石和腎結(jié)石，結(jié)石清除率高，但由于兒童腎臟發(fā)育不完全，體積較小，活動度大，穿刺出血的風險高，故國內(nèi)PCNL治療兒童尿路結(jié)石的使用受到一定限制[8]。

腹腔鏡技術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復快、術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)點[9]。2014年Bayar等[10]比較腹腔鏡與開放手術(shù)治療成人上尿路結(jié)石，結(jié)果顯示腹腔鏡術(shù)后住院時間(2.9 d)明顯短于開放手術(shù)(6.1 d)(P=0.01)。但對比腹腔鏡與開放手術(shù)治療兒童上尿路結(jié)石的報道較少。腹腔鏡治療兒童上尿路結(jié)石應(yīng)用范圍廣，不受結(jié)石成分、大小、位置和患者年齡的限制。主要有經(jīng)腹腔入路與腹膜后入路兩種手術(shù)方式，考慮到兒童后腹膜間隙操作空間狹小，本組腎結(jié)石和輸尿管結(jié)石均采用經(jīng)腹腔入路。術(shù)中可見結(jié)石以上輸尿管擴張，結(jié)石處輸尿管膨隆，易于找到結(jié)石所在位置。術(shù)中注意游離輸尿管要輕柔，避免結(jié)石上移進入擴張的腎盂。本組采用幽門刀切開輸尿管壁，斜行間斷縫合輸尿管，避免術(shù)后輸尿管狹窄。

本組腎結(jié)石樣本量小，中轉(zhuǎn)開放率較高，因腹腔鏡取石困難中轉(zhuǎn)開腹的4例結(jié)石均位于腎盞，術(shù)中探查均未能觸及結(jié)石，其中包括2例多發(fā)腎盞結(jié)石。在Agrawal等[11]的回顧性研究中，在研究前期排除腎盞結(jié)石、鹿角形結(jié)石、多發(fā)腎結(jié)石，以及腎內(nèi)腎盂患兒，腹腔鏡治療腎盂結(jié)石和輸尿管結(jié)石的結(jié)石取凈率達到95%(21/22)。我們認為結(jié)石位置是腹腔鏡治療腎結(jié)石成功的關(guān)鍵因素之一，當結(jié)石位于腎盞時，切開、探及結(jié)石的難度增加，可能導致腹腔鏡取石困難甚至失敗。本組3例腎結(jié)石合并腎盂輸尿管連接部梗阻，結(jié)石均位于腎盂，手術(shù)糾正輸尿管畸形為主，在裁剪腎盂的同時取出結(jié)石。Skolarikos等[12]認為結(jié)石合并上尿路畸形是成人腹腔鏡治療上尿路結(jié)石的適應(yīng)證之一，上尿路先天發(fā)育異?？梢鹉蛞轰罅?，在兒童患者亦常常繼發(fā)感染以及結(jié)石，唯有糾正尿路的畸形才能從根本避免結(jié)石復發(fā)，故我們認為結(jié)石合并腎盂輸尿管連接部梗阻不失為腹腔鏡治療兒童上尿路結(jié)石的良好適應(yīng)證之一。目前腹腔鏡治療鹿角形腎結(jié)石的研究較少，成人鹿角形結(jié)石清除率可達80%～88%[13～15]，但腹腔鏡治療兒童鹿角形腎結(jié)石的可行性有待進一步研究。本組34例輸尿管結(jié)石，其中輸尿管上段10例，中段3例，下段21例，1例因術(shù)中難以置入輸尿管支架管中轉(zhuǎn)開腹，發(fā)現(xiàn)輸尿管末端狹窄。輸尿管結(jié)石取凈率為97%(32/33)，僅1例多發(fā)輸尿管結(jié)石殘留位于膀胱輸尿管連接處的結(jié)石。Simforoosh等[16]指出，使用腹腔鏡技術(shù)處理位于膀胱上方膀胱輸尿管連接處水平的結(jié)石較為困難，往往需要更多的經(jīng)驗，這也解釋了本組1例殘留結(jié)石的原因。

腹腔鏡治療腎結(jié)石及輸尿管結(jié)石的主要并發(fā)癥為尿漏及輸尿管狹窄。本組27例隨訪1個月～6年，未發(fā)生上述并發(fā)癥。2例術(shù)后住院期間引流管梗阻，其中1例腎結(jié)石輸尿管支架管梗阻，經(jīng)2天保守處理腹痛、嘔吐癥狀消失，1例輸尿管結(jié)石雙J管梗阻，更換雙J管為輸尿管支架管后腰痛癥狀消失。

目前上尿路結(jié)石的治療方法多，選擇范圍廣，為患兒制定針對性的方案時應(yīng)結(jié)合術(shù)者的經(jīng)驗和設(shè)備條件，同時考慮患兒的具體情況，如年齡、結(jié)石大小、嵌頓時間、尿路有無狹窄等。由于腹腔鏡治療上尿路結(jié)石對患兒的損傷大于ESWL、URS、PCNL等微創(chuàng)技術(shù)，故更應(yīng)該確定腹腔鏡治療上尿路結(jié)石的適應(yīng)證，選擇合適的病例，提高結(jié)石的一次性取凈率和治療效果。結(jié)合我們的經(jīng)驗，我們認為腹腔鏡技術(shù)治療兒童腎結(jié)石可行，尤其適合結(jié)石合并腎盂輸尿管連接部狹窄的治療，可同時糾正尿路畸形，還可用于腎盂結(jié)石的治療，對于腎盞結(jié)石及多發(fā)腎結(jié)石的治療則需要更多的經(jīng)驗；腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)則是一項安全、有效的治療輸尿管結(jié)石的方法，可用于全段輸尿管結(jié)石的治療。

1 Lahme S.Shockwave lithotripsy and endourological stone treatment in children.Urol Res,2006,34(2):112-117.

2 王德娟,邱劍光,方友強,等.小兒上尿路多發(fā)結(jié)石的微創(chuàng)手術(shù)處理.中華腔鏡泌尿外科雜志(電子版),2010,4(3):193-197.

3 Aydogdu O,Karakose A,Celik O,et al.Recent management of urinary stone disease in a pediatric population.World J Clin Pediatr,2014,3(1):1-5.

4 Smaldone MC,Corcoran AT,Docimo SG,et al.Endourological management of pediatric stone disease: present status.J Urol,2009,181(1):17-28.

5 Landau EH.Modern stone management in children.Eur Urol Suppl,2015,14(1):12-19.

6 Dogan HS,Tekgul S.Management of pediatric stone disease.Curr Urol Rep,2007,8(2):163-173.

7 劉定益,俞家順,王 健,等.輸尿管鏡鈥激光治療輸尿管結(jié)石1015例療效分析.中國微創(chuàng)外科雜志,2015,15(8):695-698.

8 龍大治,吳玉婷,鄒曉峰,等.微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療小兒上尿路結(jié)石(附149例報告).微創(chuàng)泌尿外科雜志,2013,5(5):334-336.

9 Borofsky MS,Lingeman JE.The role of open and laparoscopic stone surgery in the modern era of endourology.Nat Rev Urol,2015,12(7):392-400.

10 Bayar G,Tanriverdi O,Taskiran M,et al.Comparison of laparoscopic and open ureterolithotomy in impacted and very large ureteral stones.Urol J,2014,11(2):1423-1428.

11 Agrawal V,Bajaj J,Acharya H,et al.Laparoscopic management of pediatric renal and ureteric stones.J Pediatr Urol,2013,9(2):230-233.

12 Skolarikos A,Papatsoris AG,Albanis S,et al.Laparoscopic urinary stone surgery: an updated evidence-based review.Urol Res,2010,38(5):337-344.

13 Aminsharifi A,Hadian P,Boveiri K.Laparoscopic anatrophic nephrolithotomy for management of complete staghorn renal stone: clinical efficacy and intermediate-term functional outcome.J Endourol,2013,27(5):573-578.

14 Simforoosh N,Radfar MH,Nouralizadeh A,et al.Laparoscopic anatrophic nephrolithotomy for management of staghorn renal calculi.J Laparoendosc Adv Surg Tech A,2013,23(4):306-310.

15 Nouralizadeh A,Simforoosh N,Soltani MH,et al.Laparoscopic transperitoneal pyelolithotomy for management of staghorn renal calculi.J Laparoendosc Adv Surg Tech A,2012,22(1):61-65.

16 Simforoosh N,Aminsharifi A,Nouralizadeh A.Difficulties in Laparoscopic Surgery for Urinary Stones.In:Al-Kandari A,Gill IS,eds.Difficult Conditions in Laparoscopic Urologic Surgery.London:Springer,2011.305-319.

LaparoscopicManagementofPediatricUpperUrinaryCalculi

KangQing,HeDawei,WuShengde,etal.

DepartmentofUrology,Children’sHospitalofChongqingMedicalUniversity,MinistryofEducationKeyLaboratoryofChildDevelopmentandDisorder,KeyLaboratoryofPediatricsinChongqing,ChongqingKeyLaboratoryofChildUrogenitalDevelopmentandTissueEngineering,ChongqingInternationalScienceandTechnologyCooperationCenterforChildDevelopmentandDisorders,Chongqing400014,China

Correspondingauthor:HeDawei,E-mail:dw.he@163.com

ObjectiveTo access the clinical effect of laparoscopy in the treatment of upper urinary calculi in children.MethodsWe retrospectively reviewed 43 patients with urolithiasis who were scheduled to receive trans-peritoneal laparoscopic surgery from April 2010 to July 2016 in our hospital. The median age was 77.5 (range, 16-168) months old. Nine children were diagnosed with renal calculi, including 3 cases of left renal calculi, 5 cases of right renal calculi and 1 case of bilateral renal calculi. Three of them were complicated with ureteropelvic junction obstruction (UPJO). Thirty-four children were diagnosed with urinary calculi, including 19 cases of 1eft sided calculi, 13 case of right sided calculi and 2 cases of bilateral calcui.ResultsThe conversion rate of laparoscopic pyelolithotomy (LP) was 44% (4/9), including 2 patients with solitary calyceal calculi and 2 patients with multiple calyceal calculi. The conversion rate of laparoscopic ureterolithotomy (LU) was 3% (1/34). The duration of LP ranged from 85 min to 300 min (mean, 159 min). The duration of LU ranged from 25 min to 300 min (mean, 117.5 min). Two cases developed drainage obstruction after laparoscopy, one of which was ureteral stent obstruction and the other was double-J stent obstruction. The stone-free rate was 100% (5/5) and 97% (32/33) for LP and LU, respectively. Twenty-seven patients were followed up for 1 months to 6 years (mean, 14 months). None of them was found to have a recurrence.ConclusionLaparoscopic technique can be considered as a safe, mini-invasive and effective management for upper urinary stones in children, especially applicable for stones in renal pelvis and ureter but not appropriate for stones in calyceal.

Laparoscopy; Kidney calculi; Ureteral calculi; Children

A

：1009-6604(2017)09-0790-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2017.09.008

2016-09-06)

(

2016-12-29)

(責任編輯：王惠群)

國家臨床重點?？平ㄔO(shè)項目(國衛(wèi)辦醫(yī)函【2013】544)

**通訊作者，E-mail：dw.he@163.com