吳 凱 綜述 喻春釗 審校

(南京醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院普外科，南京 210000)

·文獻綜述·

低位直腸癌及其腹腔鏡手術特殊性與預防性造口的選擇*

吳 凱 綜述 喻春釗**審校

(南京醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院普外科，南京 210000)

直腸癌是大腸中第二常見的腫瘤(28%)[1]，我國以中低位直腸癌占大多數(shù)[2]。近20年來，直腸癌手術中越來越重視微創(chuàng)和保肛[3]。腹腔鏡技術廣泛應用于結直腸癌手術中[4～6]。直腸癌切除手術最嚴重的并發(fā)癥為吻合口漏[3]。國際直腸癌研究組(International Study Group of Rectal Cancer)發(fā)布了吻合口漏的通用定義[7]，定義為導致腸管內外相通的吻合口處的腸壁缺陷。吻合口漏引起的盆腔膿毒血癥和腹膜炎導致直腸手術后死亡率升高。吻合口漏與腫瘤局部復發(fā)有關，影響直腸癌術后5年無病生存率[8]。吻合口漏延長住院時間，增加住院費，顯著增加圍手術期并發(fā)癥的發(fā)生率[9]。文獻報道的吻合口漏發(fā)生率有很大差異(1%～25%)[10]。預防性造口用于傳統(tǒng)結直腸手術中以預防吻合口漏。本文總結低位直腸癌特殊性及由其導致的低位直腸癌腹腔鏡手術相比于高中位直腸癌的不同點，以及預防性造口的選擇應用要點。

1 低位直腸癌的特殊性及現(xiàn)狀

1.1 直腸癌定義的不統(tǒng)一及低位直腸劃分的混亂

對于直腸癌的定義，各個主要指南的觀點不一：美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(National Comprehensive Cancer Network，NCCN)指南認為直腸癌是通過硬管腸鏡測量的距離肛緣12 cm以內的直腸癌變；歐洲腫瘤協(xié)會(European Society for Medical Oncology，ESMO)指南認為腫瘤下緣距離肛緣<15 cm的癌變?yōu)橹蹦c癌；而中國指南并沒有具體定義。高中低位直腸的劃分也較為混亂：臨床上以腹膜反折為界，將直腸分為上段直腸和下段直腸；外科學中將距齒狀線<5 cm的腸管劃分為下段直腸，5～10 cm為中段直腸，>10 cm為上段直腸[4，11]；也有依據(jù)腫瘤到肛梳的距離，將直腸劃分為上段直腸(11～15 cm)、中段直腸(7～10 cm)和下段直腸(0～6 cm)，這一分段被大部分西方國家以及許多其他國家所接受[12]；日本大腸癌臨床處理規(guī)范[12]將直腸分為直腸乙狀部(RS)、直腸上段(RA)、直腸下段(RB)，其中直腸上段是第2骶椎下緣到腹膜反折以上，直腸下段是直腸腹膜反折到齒狀線；也有用直觀方法將低位直腸確定為指診能觸及的部位[13]。定義和劃分的不統(tǒng)一無疑給直腸癌的研究和治療帶來諸多不便，統(tǒng)一標準是一個亟待解決的問題。

1.2 低位直腸及其手術相比于高中位直腸的特殊性

流行病學上，中國直腸癌中低位直腸癌所占比例較高[2]。從發(fā)生學上，高中位直腸來源于原始直腸，低位直腸位于原始直腸和原始肛管交匯處，細胞來源較為多樣。解剖學上，直腸上1/3被腹膜覆蓋，腹膜在中段直腸只覆蓋了前方而下1/2，一般意義上我們定義的低位直腸完全在腹膜外[14]。Benzoni等[15]比較腹膜內外直腸癌的不同性，結果顯示，相比于腹膜內腫瘤，位于腹膜外直腸的腫瘤更加有侵襲性以及更易早期轉移，因此低位直腸癌相比于高中位直腸癌可能侵襲性更強。直腸由上到下系膜組織逐漸菲薄，直腸癌中包繞于低位直腸癌的組織要少于中段或上段直腸癌[4]。在手術中，相比于高中位直腸癌，低位直腸癌往往涉及保留肛門的問題。隨著腸管在骨盆中的降低，骨盆空間變得狹小[4]，傳統(tǒng)開腹手術在低位直腸癌處相比于高中位直腸癌操作更加困難，到腹膜反折以下平面不能保證完全在可視狀態(tài)下完成吻合，腸管游離不充分，預留吻合的腸段長度更短[16]。

2 腹腔鏡應用于低位直腸癌手術中的優(yōu)勢

自1991年第一例腹腔鏡結腸切除術以來，腹腔鏡結直腸手術發(fā)展迅速[17]。由于低位直腸位置特殊，骨盆空間狹小，傳統(tǒng)手術難度大。腹腔鏡可抵達狹窄的小骨盆并放大局部視野，對盆筋膜壁臟層之間疏松結締組織間隙的判斷和入路選擇更為準確[18]。陸昌運等[19]比較腹腔鏡和開腹低位直腸癌保肛術，結果顯示腹腔鏡組術中出血少[(120±21)ml vs.(320±53)ml，t=-27.650，P=0.000]，保肛率高[84.4%(38/45)vs.59.1%(26/44)，χ2=7.079，P=0.008]，術后肛門排氣早[(3.2±1.2)d vs.(6.3±3.6)d，t=-5.477，P=0.000]，尿潴留少[4.4%(2/45)vs. 20.5%(9/44)，χ2=5.264，P=0.022]，總住院時間短[(10.3±2.4)d vs.(15.6±2.7)d，t=-9.793，P=0.000]。Bonjer等[4]的包含1044例的隨機試驗顯示，腹腔鏡和開腹高位直腸癌手術局部復發(fā)率為3.0%、3.9%，中位直腸癌為5.7%、4.1%，低位直腸癌為3.8%、12.7%，相比于高中位直腸癌，腹腔鏡應用于低位直腸癌較開腹手術更能顯著降低直腸癌術后局部復發(fā)率和切緣陽性率，作者對此結果的解釋為，隨著直腸在骨盆中的降低，骨盆空間狹小，在腹腔鏡下可以獲得更好的手術視野，相比于開腹手術切除更徹底。大部分未細致區(qū)分高中低位直腸癌的腹腔鏡與開腹手術的對比研究中腹腔鏡會延長手術時間[4]。但在陸昌運等[19]對于低位直腸癌腹腔鏡與開腹手術的對比中，腹腔鏡組手術時間短[(160.5±25.4)min vs.(210.3±45.6)min，t=-6.387，P=0.000]?？梢?，低位直腸癌本身的特點使得腹腔鏡在低位直腸癌中相比開腹手術有其獨特優(yōu)勢，且相比高中位直腸癌其優(yōu)勢更加明顯。腹腔鏡在低位直腸癌中各種策略如預防性造口的選擇和相關研究也不應當簡單地套用高中位直腸癌的經驗。

3 腹腔鏡低位直腸癌手術中的吻合口漏

吻合口漏影響因素眾多，包括男性、肥胖、高齡、腫瘤大、腫瘤浸潤深、淋巴結陽性、吸煙飲酒史、既往腹部手術史、營養(yǎng)不良、中重度貧血等[3,9,16,20～27]。相比于高中位直腸癌，低位直腸癌保肛術后低位吻合本身就是吻合口漏的危險因素之一。其發(fā)生率與吻合口與肛緣的距離有較大關系。在對傳統(tǒng)直腸癌手術的研究中，Mrak等[28]觀察到吻合口低于6 cm吻合口漏發(fā)生率達12.8%，而高于6 cm的只有3%。而在低位直腸癌腹腔鏡手術中，腹腔鏡手術對吻合口漏的發(fā)生也有一定影響，腹腔鏡手術在某些方面提高了吻合口漏的危險因素，如較長的手術時間、缺乏直接觸覺等，而在某些方面降低了危險因素，如較少的出血量等[20,29]。對于腹腔鏡手術后吻合口漏的發(fā)生率各方意見不一，總體為相對于開腹手術降低或不變[4,30]。Kang等[9]對72 055例的回顧性分析顯示，腹腔鏡相對于開腹吻合口漏的發(fā)生率更低，在均不行造口的情況下，開腹組吻合口漏發(fā)生率為13.5%(7705/57 055)，腹腔鏡組為9.4%(350/3730)(P<0.005)，作者認為可能由于腹腔鏡手術創(chuàng)傷更小，從而引起的免疫炎癥反應更少所致。因此，低位直腸癌腹腔鏡保肛術相比于高中位直腸癌，其手術本身便存在著提高和降低吻合口漏發(fā)生率的因素，使得決策更加復雜。單純關注低位直腸癌這一方面的研究相對較少，但涉及的相關研究均顯示腹腔鏡低位直腸癌保肛術相比于開腹手術不會增加吻合口漏發(fā)生率，甚至于可以降低吻合口漏發(fā)生率，Ng等[31]的回顧性研究顯示，在中低位直腸癌保肛術中，腹腔鏡相比開腹手術能降低短期并發(fā)癥的發(fā)生率，其中腹腔鏡組短期并發(fā)癥發(fā)生率為32.5%(13/40)，開腹組為55%(22/40)(χ2=4.11,P=0.043)，其中吻合口漏腹腔鏡組1例(1/40)，開腹組為0(0/40)，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.25)。國內的相關研究中，章平等[32]的研究顯示開腹和腹腔鏡低位直腸癌手術吻合口漏發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義，而李想等[33]進行的包含12項研究1508例的對比腹腔鏡和開腹保肛術治療低位直腸癌效果的Meta分析顯示，腹腔鏡組術后吻合口漏明顯少于開腹組(OR=0.60，95%CI0.37～0.96，P=0.03)。

4 預防性造口在腹腔鏡低位直腸癌手術中的應用選擇

4.1 腹腔鏡手術中預防性造口的方式

預防性造口有回腸造口和結腸造口兩種方式。李建業(yè)等[34]在開腹手術中對比兩種造口方式，橫結腸造口組切口感染發(fā)生率高于末端回腸造口組(27.3% vs. 8.7%，χ2=4.824，P=0.028)，吻合口漏及其他并發(fā)癥差異無統(tǒng)計學意義。在Kang等[9]的回顧性分析中，腹腔鏡手術回腸造口后吻合口漏的發(fā)生率顯著高于結腸造口[19.3%(55/285) vs. 7.1%(15/210)，χ2=14.41，P<0.005]，而開腹手術兩者吻合口漏發(fā)生率接近[15.8%(485/3075) vs. 16.2%(1245/7700),χ2=0.25，P>0.05]，開腹手術兩種造口方式比較的結果與國內研究相一致。因此，開腹手術考慮到感染因素，較為推薦使用回腸造口；而腹腔鏡直腸癌手術中，考慮到吻合口漏的發(fā)生率，推薦使用結腸造口，盡管針對腹腔鏡低位直腸癌保肛術預防性造口方式比較的研究較少，但考慮到Kang的研究結果包含高中低位直腸癌，結合腹腔鏡在低位直腸癌中的優(yōu)勢，我們在腹腔鏡低位直腸癌保肛術中預防性造口方式傾向于選擇結腸造口。但對于低位直腸癌腹腔鏡保肛術預防性造口方式選擇方面研究尚少，需要更進一步的研究證實。

4.2 準確篩選需要預防性造口患者的重要性

大部分研究支持對有高危因素的患者進行預防性造口。由于預防性造口對于患者有負面影響，可增加患者心理壓力，并導致皮膚損傷、營養(yǎng)不良、造口旁疝、造口狹窄、造口脫垂等并發(fā)癥[35,36]，增加住院時間和手術花費[37]。Koperna[38]提出吻合口漏和預防性造口是提高手術花費的主要原因，并提出造口率降低到10%或更低，可以顯著降低社會群體病人手術的平均花費。預防性造口二次手術也帶來了相關風險，還可能影響輔助治療的時機。二次手術后還可能出現(xiàn)吻合口再次漏和狹窄問題。部分患者不適宜二次手術，導致永久性造口。因此，準確篩選需要預防性造口的患者至關重要。

4.3 低位直腸癌腹腔鏡保肛術預防性造口的選擇要點

對于低位直腸癌，一些研究支持常規(guī)行預防性造口[28,39]。Shiomi等[40]的多中心回顧性研究顯示，吻合口漏的發(fā)生危險隨著直腸在盆腔中位置的降低而升高，其中吻合口距離肛緣<5 cm的病例中，不進行預防性造口顯著提高吻合口漏的機率[不造口組吻合口漏達12.7%(13/102)，造口組為3.8%(3/80)]，在吻合口距離肛緣<2 cm的病例中，不造口組吻合口漏發(fā)生率為44.4%(4/9)，造口組為0(0/22)，因此，對吻合口距離肛緣<5 cm尤其<2 cm的患者，作者強烈建議常規(guī)行預防性造口。也有學者認為，即使對于低位直腸癌，良好的術前評估腔鏡操作以及肛管減壓能很好地防止吻合口漏的發(fā)生，無需常規(guī)預防性造口[16]，而對于身體情況不好的重癥低位直腸癌應該常規(guī)預防性造口[41]。這意味著醫(yī)生對于高危患者的判斷的度的松緊會有很大影響，在醫(yī)學越來越追求精準化的今天，醫(yī)生判斷不應當簡單地照搬開腹手術或高中位直腸癌手術的經驗，只看到低位直腸癌這一危險因素而盲目造口。在Shiomi等[40]的多中心回顧性研究中，在傳統(tǒng)手術中，隨著吻合口與肛緣距離的減小，醫(yī)生選擇造口的比例顯著增加，4.1～5 cm造口率為14.3%(6/42)，1～2 cm造口率為71.0%(22/31)，而大于5 cm往往選擇不造口(0/39)，醫(yī)生應該意識到低位直腸癌的特殊性及腹腔鏡手術的優(yōu)勢，同時也不應由于接受腹腔鏡的病人的情況往往比開腹手術的好而盲目樂觀，輕易選擇不造口。而Kang等[9]和Kong等[42]的研究均顯示醫(yī)生盲目樂觀下作出的造口與否的判斷往往會伴隨而來較高的吻合口漏發(fā)生率，所以，對于預防性造口，醫(yī)生應持審慎的態(tài)度個體化判斷，同時，也要意識到吻合口漏影響因素眾多，僅憑醫(yī)生的主觀思考無疑難以做到細致全面。在對腹腔鏡手術后吻合口漏發(fā)生概率的預測方面，Hu等[43]嘗試用相對危險度為參數(shù)制作預測吻合口漏的估計參數(shù)模型，為醫(yī)生決策提供參考，但更精準的參數(shù)模型和量表值尚待研究。

5 小結與展望

預防性造口作為一項對患者的身心有一定負面影響的技術，其決策的考慮因素是多方面的。2017年NCCN結直腸癌指南中以指南的形式第一次推薦將原發(fā)腫瘤部位作為治療選擇的依據(jù)，直腸癌的位置和不同手術方式的影響也應該作為值得注意的方面進行考慮，其態(tài)度應該是嚴肅認真審慎個體化的，簡單粗暴的統(tǒng)一預防性造口或者不造口無疑是不負責任的，不僅會給患者帶來不必要或可以避免的創(chuàng)傷和并發(fā)癥以及隨之帶來的身心痛苦，還可能耽誤后續(xù)治療。但至今直腸癌的定義與高中低位直腸癌的劃分仍存在混亂，使得對直腸癌的研究尤其是腹腔鏡直腸癌手術的研究更多地拘泥于直腸癌這一籠統(tǒng)概念，且往往都是一帶而過，也使得不同位置直腸癌在腹腔鏡手術下效果的不同乃至其造口方式的選擇未能引起重視，相關報道較少。無論從流行病學、發(fā)生學、解剖學、腫瘤侵襲性等方面，都應意識到現(xiàn)今這種籠統(tǒng)的概念和混亂的劃分顯然是不可取的，值得引起注意。吻合口漏繁多的影響因素使得單憑醫(yī)生主觀考慮難以全面，但卻缺乏相應的量表輔助工具，研究中嘗試構建預測模型的相對較少。相信隨著醫(yī)療技術和精準化個體化理念的發(fā)展，相關的盲點會漸漸得到重視，混亂的概念和劃分也會統(tǒng)一，相關規(guī)范化的預測模型和量表也會誕生，幫助醫(yī)生對預防性造口決策的考慮更全面細致，更精準地確定需要預防性造口的患者。

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A

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10.3969/j.issn.1009-6604.2017.09.019

2016-12-16)

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2017-04-21)

(責任編輯：王惠群)

國家自然科學基金面上項目(30972910，81172269)；江蘇省自然科學基金(BK2011858)；江蘇省六大人才高峰基金(WSW-032)

**通訊作者，E-mail：chunzhaoyu@hotmail.com