賈蓬勃 孫學(xué)軍 李小慶鄧 睿 何耀鵬 李 博

(陜西省咸陽(yáng)市第一人民醫(yī)院肝膽外科，咸陽(yáng) 712000)

·臨床研究·

經(jīng)膽囊管留置導(dǎo)絲在腹腔鏡聯(lián)合十二指腸鏡同期治療膽囊結(jié)石并肝外膽管結(jié)石中的應(yīng)用

賈蓬勃 孫學(xué)軍①李小慶*鄧 睿 何耀鵬 李 博

(陜西省咸陽(yáng)市第一人民醫(yī)院肝膽外科，咸陽(yáng) 712000)

目的探討經(jīng)膽囊管留置導(dǎo)絲在腹腔鏡聯(lián)合十二指腸鏡同期治療膽囊結(jié)石并肝外膽管結(jié)石中的應(yīng)用價(jià)值。方法回顧性分析2014年5月～2015年10月膽囊結(jié)石并肝外膽管結(jié)石63例患者的臨床資料。先行腹腔鏡膽囊切除術(shù)，經(jīng)膽囊管斷端留置導(dǎo)絲至十二指腸，引導(dǎo)十二指腸鏡同期手術(shù)治療肝外膽管結(jié)石。結(jié)果63例均一次手術(shù)成功，結(jié)石取凈。術(shù)后無(wú)胰腺炎、膽道出血、膽管炎、穿孔等并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后高淀粉酶血癥7例，常規(guī)保守治療治愈。住院時(shí)間(6.5±2.4)d。隨訪6～12個(gè)月，平均10.6月，無(wú)特殊不適，超聲檢查未見(jiàn)膽管結(jié)石殘余或復(fù)發(fā)，肝功能指標(biāo)無(wú)明顯異常。結(jié)論腹腔鏡聯(lián)合十二指腸鏡同期治療膽囊結(jié)石并肝外膽管結(jié)石安全可行，經(jīng)膽囊管留置導(dǎo)絲對(duì)內(nèi)鏡手術(shù)起到了很好的引導(dǎo)幫助作用，簡(jiǎn)化內(nèi)鏡治療過(guò)程，內(nèi)鏡手術(shù)成功率高，內(nèi)鏡并發(fā)癥少。

膽石癥； 導(dǎo)絲； 腹腔鏡； 膽道鏡； 十二指腸鏡

隨著臨床內(nèi)鏡技術(shù)的日趨成熟，腔鏡、內(nèi)鏡聯(lián)合手術(shù)已成為治療膽囊結(jié)石合并肝外膽管結(jié)石的主要術(shù)式，在全麻下先行腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy,LC)，再行內(nèi)鏡十二指腸乳頭括約肌切開(kāi)術(shù)(endoscopic sphincterotomy,EST)，兩次手術(shù)一次麻醉下完成，減少患者痛苦，一旦出現(xiàn)手術(shù)意外、并發(fā)癥等情況，可立即開(kāi)腹手術(shù)，具有便于操作、縮短手術(shù)時(shí)間等優(yōu)點(diǎn)[1]。但內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)有插管失敗可能，提高內(nèi)鏡插管成功率是腔鏡、內(nèi)鏡聯(lián)合手術(shù)成功的關(guān)鍵[2,3]。2014年5月～2015年10月，我科對(duì)63例肝外膽管結(jié)石行腹腔鏡聯(lián)合十二指腸鏡同期手術(shù)，腹腔鏡術(shù)中經(jīng)膽囊管留置導(dǎo)絲，引導(dǎo)十二指腸鏡同期手術(shù)治療肝外膽管結(jié)石，手術(shù)效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組63例，男23例，女40例。年齡28～76歲，平均56.2歲。體重指數(shù)(BMI)23.18±5.84。以腹痛、寒戰(zhàn)發(fā)熱為首發(fā)癥狀入院21例，14例體溫38.5～39.5 ℃，7例<38.5 ℃，其中白細(xì)胞、轉(zhuǎn)氨酶和膽紅素升高13例；以黃疸為首發(fā)癥狀31例，白細(xì)胞正常，轉(zhuǎn)氨酶、堿性磷酸酶、γ谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶和膽紅素均升高；無(wú)癥狀11例，均有肝功能異常。B超或(和)MRCP檢查確診為膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石，膽管結(jié)石0.4～1.2 cm，結(jié)石數(shù)目2～8枚，膽總管直徑0.8～1.2 cm，排除肝內(nèi)膽管結(jié)石?？偰懠t素升高39例，(74.91±18.73)μmol/L(正常值5.1～19.0 μmol/L)；直接膽紅素升高39例，(56.23±7.96)μmol/L(正常值1.7～6.8 μmol/L)；丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶升高41例，(236.71±132.29)IU/L(正常值7～50 IU/L)；堿性磷酸酶升高53例，(297.86±154.21)IU/L(正常值35～135 IU/L)；γ谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶升高53例，(308.54±169.41)IU/L(正常值7～60 IU/L)。血常規(guī)白細(xì)胞升高21例，(13.15±1.68)×109/L。63例術(shù)前常規(guī)選用頭孢三代聯(lián)合抗厭氧菌類(lèi)抗生素治療，術(shù)后根據(jù)膽汁細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果調(diào)整抗生素。急診手術(shù)15例，擇期手術(shù)48例。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：膽管結(jié)石<1.2 cm，結(jié)石數(shù)目≥2枚，膽總管直徑≥0.8 cm，排除肝內(nèi)膽管結(jié)石、膽道蛔蟲(chóng)、膽道系統(tǒng)腫瘤，無(wú)上腹部手術(shù)病史，可耐受腹腔鏡十二指腸鏡同期手術(shù)，無(wú)嚴(yán)重手術(shù)禁忌。

1.2 手術(shù)方法

氣管插管全身麻醉，取頭高足低位10°～15°，左側(cè)傾斜10°～15°，先行常規(guī)三孔或四孔法腹腔鏡膽囊切除術(shù)，膽囊管近端暫不結(jié)扎，經(jīng)膽囊管殘端置入超滑導(dǎo)絲至膽總管，在3 mm膽道鏡(奧林巴斯，CHF-P60)輔助下將超滑導(dǎo)絲通過(guò)十二指腸乳頭進(jìn)入十二指腸腔內(nèi)，可吸收生物夾適度力量夾閉膽囊管，以能進(jìn)出活動(dòng)超滑導(dǎo)絲為佳。清理腹腔，視情況放置腹腔引流管，取出膽囊，縫合切口，暫留通過(guò)導(dǎo)絲之切口，結(jié)束腹腔鏡操作，此時(shí)超滑導(dǎo)絲一端在腹壁切口外，一端在十二指腸腔內(nèi)。改仰臥位，經(jīng)口插入十二指腸鏡，見(jiàn)通過(guò)乳頭開(kāi)口之超滑導(dǎo)絲，用活檢鉗將導(dǎo)絲頭端拉出至十二指腸鏡鉗道外，導(dǎo)絲末段位于膽總管內(nèi)，循導(dǎo)絲置入切開(kāi)刀完成膽管深插管，至此經(jīng)十二指腸鏡活檢孔道完全撤出預(yù)留之導(dǎo)絲。膽管造影確定膽管內(nèi)徑及結(jié)石數(shù)目、大小、分布情況，行乳頭小切開(kāi)及球囊擴(kuò)張，取石網(wǎng)籃球囊等完成膽管取石。3例因結(jié)石超過(guò)1.0 cm行網(wǎng)籃機(jī)械碎石后取石。取石完成后，再次造影確定無(wú)異常，置入鼻膽管，完成內(nèi)鏡操作?？p合腹壁原先留置導(dǎo)絲之切口。

2 結(jié)果

63例均一次完成手術(shù)，結(jié)石取凈。手術(shù)時(shí)間(92.4±16.2)min，術(shù)中出血量(36.5±15.4)ml，術(shù)后肛門(mén)排氣時(shí)間1～1.5 d。19例留置腹腔引流管，2～3 d拔除。術(shù)后3～5 d拔除鼻膽管。住院日(6.6±2.2)d。術(shù)后無(wú)膽漏、腹腔出血、膽管出血、穿孔、腹腔感染、膽管炎、胰腺炎等并發(fā)癥。術(shù)后高淀粉酶血癥7例，經(jīng)常規(guī)保守治療治愈。術(shù)后隨訪6～12個(gè)月，平均10.6月，B超檢查未發(fā)現(xiàn)膽管結(jié)石殘余或復(fù)發(fā)，肝功能指標(biāo)無(wú)明顯異常。

3 討論

3.1 腹腔鏡內(nèi)鏡聯(lián)合手術(shù)的可行性及優(yōu)勢(shì)

我國(guó)成人膽囊結(jié)石的患病率為7%～10%，其中10%～15%膽囊結(jié)石合并肝外膽管結(jié)石[4]。因病程、結(jié)石大小、部位、膽管直徑、患者狀態(tài)等情況不同，治療方法的選擇及次序也多種多樣[5，6]。對(duì)于病史短、膽管擴(kuò)張不明顯、膽管壁充血水腫的病例，行膽總管切開(kāi)取石一期縫合易出現(xiàn)針孔處漏膽汁及膽管狹窄，留置T管需長(zhǎng)時(shí)間帶管，導(dǎo)致住院及恢復(fù)時(shí)間延長(zhǎng)[7]。經(jīng)膽囊管探查膽管取石技術(shù)要求高，適應(yīng)證較嚴(yán)格，手術(shù)成功與膽囊管解剖結(jié)構(gòu)及膽總管結(jié)石大小、位置關(guān)系密切，不適合所有病例[8]。內(nèi)鏡下十二指腸乳頭球囊擴(kuò)張(endoscopic papillary balloom dilatation,EPBD)或EST取石作為微創(chuàng)高效的方法在治療膽管結(jié)石方面已得到廣泛推廣。本組63例膽囊結(jié)石并膽管結(jié)石采用腹腔鏡聯(lián)合內(nèi)鏡的方法，先行LC，再行ERCP及取石，全部同期成功完成手術(shù)，操作方便，顯示了極好的微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)。

3.2 經(jīng)膽囊管入路留置導(dǎo)絲的價(jià)值

腹腔鏡術(shù)前行ERCP、EST取石有插管失敗可能。反復(fù)經(jīng)十二指腸乳頭插管及乳頭括約肌預(yù)切開(kāi)插管是術(shù)后發(fā)生胰腺炎、穿孔的危險(xiǎn)因素[9]。Miscusi等[10]報(bào)道由膽囊管插入導(dǎo)絲經(jīng)過(guò)膽總管到達(dá)十二指腸大乳頭，從而指導(dǎo)ERCP置管。本組LC術(shù)中經(jīng)膽囊管留置導(dǎo)絲引導(dǎo)十二指腸鏡行造影、取石等操作，為十二指腸鏡手術(shù)提供了方便途徑。經(jīng)膽囊管留置導(dǎo)絲引導(dǎo)，有利于十二指腸鏡操作，簡(jiǎn)化十二指腸鏡治療過(guò)程，保證十二指腸鏡治療成功率。導(dǎo)絲可正確顯示乳頭的位置及膽管的走向，導(dǎo)絲引導(dǎo)避免插管困難、導(dǎo)絲進(jìn)入胰管、乳頭預(yù)切開(kāi)并發(fā)胰腺炎、穿孔等并發(fā)癥。本組均無(wú)膽管出血、穿孔、膽管炎、胰腺炎等并發(fā)癥。實(shí)踐證明導(dǎo)絲引導(dǎo)下的內(nèi)鏡治療更安全、有效、可靠，并發(fā)癥發(fā)生率低。

3.3 操作要點(diǎn)

經(jīng)膽囊管留置導(dǎo)絲應(yīng)注意以下問(wèn)題：導(dǎo)絲盡可能選用超滑導(dǎo)絲，有利于導(dǎo)絲順利通過(guò)腔道。膽囊管殘端可留稍長(zhǎng)一些，便于牽引固定膽囊管進(jìn)行后續(xù)操作。導(dǎo)絲留置十二指腸成功后修剪膽囊管殘端，適度夾閉膽囊管，以能進(jìn)出移動(dòng)超滑導(dǎo)絲為好。留置導(dǎo)絲成功后，助手在腹壁切口外用手固定保護(hù)好導(dǎo)絲，防止移位脫出。經(jīng)十二指腸鏡鉗道牽拉導(dǎo)絲對(duì)接時(shí)要輕柔勻速，可由助手經(jīng)腹腔鏡腹壁手術(shù)切口外輕柔內(nèi)送導(dǎo)絲，十二指腸鏡術(shù)者和助手配合一致，避免導(dǎo)絲快速進(jìn)出脫出膽管或?qū)δ懝茉斐汕懈顡p傷。十二指腸鏡取石治療結(jié)束后常規(guī)放置鼻膽管，如果造影發(fā)現(xiàn)膽囊管殘端有造影劑外溢，可再次腹腔鏡下處理膽囊管殘端。本組早期2例膽囊管殘端造影劑外溢，經(jīng)腹腔鏡下再次夾閉膽囊管殘端，術(shù)后無(wú)異常。

總之，對(duì)于能熟練操作腹腔鏡及十二指腸鏡的外科醫(yī)師而言，腹腔鏡聯(lián)合十二指腸鏡同期治療膽囊結(jié)石并肝外膽管結(jié)石是安全、可行的，經(jīng)膽囊管留置導(dǎo)絲對(duì)十二指腸鏡手術(shù)有很好的引導(dǎo)幫助作用，手術(shù)過(guò)程簡(jiǎn)化，并發(fā)癥少，同時(shí)住院時(shí)間短，具有很好的應(yīng)用前景。

1 王亞明.腹腔鏡與十二指腸鏡聯(lián)合在膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石中的療效觀察.河北醫(yī)藥,2014,36(17):2631-2632.

2 陳安平,胡 鋌,李華林，等.同期腹腔鏡、膽管鏡、十二指腸鏡多入路治療膽囊結(jié)石合并細(xì)徑膽總管結(jié)石71例.中國(guó)普外基礎(chǔ)與臨床雜志,2014,21(8):946-950.

3 刁紅亮,葉 舟,羅超英，等.腹腔鏡術(shù)中逆行放置鼻膽管在治療膽囊結(jié)石并膽總管結(jié)石的臨床價(jià)值.中國(guó)微創(chuàng)外科雜志,2013,13(10):873-876.

4 黃志強(qiáng).膽道外科基礎(chǔ)與臨床.北京:人民衛(wèi)生出版社,2003.3-7.

5 孫曉東,邱 偉,呂國(guó)悅，等.2364例肝外膽管結(jié)石三鏡聯(lián)合微創(chuàng)外科治療的臨床療效.中華消化外科雜志,2016,15(4):357-362.

6 張永杰.對(duì)“2364例肝外膽管結(jié)石三鏡聯(lián)合微創(chuàng)外科治療的臨床療效”的點(diǎn)評(píng).中華消化外科雜志,2016,15(4):362.

7 Zhu QD,Tao CL,Zhou MT,et al.Primary closure versus T-tube drainage aft er common bile duct exploration for choledocholithiasis.Langenbecks Arch Surg,2011,396(1):53-62.

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9 張奇增.腹腔鏡、膽道鏡聯(lián)合十二指腸鏡在膽道結(jié)石治療中的應(yīng)用體會(huì).現(xiàn)代診斷與治療,2015,26(3):612-613.

10 Miscusi G,Gasparrini M,Petruzziello L,et al.Endolaparoscopic “Rendez-vous” in the treatment of cholecysto-choledochal calculosis.G Chir,1997,18(10):655-657.

(修回日期：2016-12-29)

(責(zé)任編輯：王惠群)

ApplicationofIndwellingGuidewireThroughCysticDuctinLaparoscopyCombinedwithEndoscopyintheTreatmentofGallbladderCalculiComplicatedwithExtrahepaticBileDuct

CalculiJiaPengbo*,SunXuejun,LiXiaoqing*,etal.

*DepartmentofHepatobiliarySurgery,TheFirstPeople’sHospitalofXianyang,Xianyang712000,China

Correspondingauthor:LiXiaoqing,E-mail:xiaoqing8150@126.com

ObjectiveTo investigate the application of indwelling guidewire through cystic duct in laparoscopy combined with endoscopy in the treatment of gallbladder calculi complicated with extrahepatic bile duct calculi.MethodsA total of 63 patients with cholelithiasis and choledocholithiasis from May 2014 to October 2015 were retrospectively analyzed. Laparoscopic cholecystectomy was performed firstly, and then a guidewire was placed through cystic duct to duodenum for guiding duodenoscope to treat choledocholithiasis.ResultsThe operation was successfully completed on one session in all the 63 cases. The stone free rate was 100%. There was no pancreatitis, hematobilia, cholangitis, or perforation in postoperation. Hyperamylasemia was found in 7 cases, all of which were cured after conventional treatment. The average admission time was (6.5±2.4) days. All the cases were followed up for 6-12 months (mean, 10.6 months). No discomfort was seen. No bile duct residual stone or recurrence was found under ultrasonography. No obvious abnormality in liver functions was noted.ConclusionsLaparoscopy combined with endoscopy in the treatment of gallbladder calculi complicated with extrahepatic bile duct calculi is safe and feasible. Indwelling guidewire through cystic duct can simplify endoscopic surgery, increase success rate, and reduce complication rate.

Cholangiolithiasis; Guildwire; Laparoscopy; Choledochoscopy; Duodenoscopy

A

：1009-6604(2017)09-0777-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2017.09.004

2016-05-08)

*通訊作者，E-mail：xiaoqing8150@126.com

① (西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院肝膽外科，西安 710061)