管慶徐，羅林海，錢飛，馮軻

(1.昆明醫(yī)科大學(xué)，云南 昆明 650000；2.玉溪市人民醫(yī)院胃腸外科，云南 玉溪 653100)

0 引言

結(jié)直腸癌(Colorectal Cancer，CRC)在世界上所有國家的惡性腫瘤中的發(fā)病率約占總數(shù)的10%，死亡率約為全部惡性腫瘤的9%，惡行腫瘤中排名第二[1]。在我國所有惡性腫瘤中，結(jié)直腸癌的發(fā)病率排名第三[2]；直腸癌占結(jié)直腸癌的60%-75%，直腸癌中65%-70%的為低位直腸癌[3]；手術(shù)是目前直腸癌最常用的治療方式；直腸癌術(shù)后吻合口漏是常見且較嚴重的并發(fā)癥，據(jù)最新研究報道，直腸癌切除術(shù)后有3%-25%的吻合口漏發(fā)生率[4]。檢索國內(nèi)外文獻發(fā)現(xiàn)，吻合口“瘺”和吻合“漏”存在混用情況，很多學(xué)者對其沒有清晰的概念；實質(zhì)上，“瘺”和“漏”存在本質(zhì)上的區(qū)別；本文將在國內(nèi)外數(shù)據(jù)庫中檢索直腸癌術(shù)后吻合口漏相關(guān)方面的文章，對吻合口漏的定義，吻合口漏的分級進行綜述，以期為臨床學(xué)者提供參考。

1 吻合口漏的定義

吻合口漏包括有臨床表現(xiàn)的吻合口漏和無癥狀吻合口漏，一般是由于結(jié)直腸或結(jié)腸肛管縫合線或釘線吻合處腸壁完整性缺損導(dǎo)致的腸腔內(nèi)與腸腔外相通，腸腔內(nèi)糞便可經(jīng)過此通道進入腹腔引起臨床癥狀，此吻合口異常通道稱為吻合口漏[5]，Boyce 等[6]在2017 年發(fā)表的文章中將其定義為任何影像學(xué)或臨床證實的吻合口缺損。在中文期刊中，“漏”和“瘺”經(jīng)?；煊茫謩e用“直腸癌”AND“吻合口漏”和“直腸癌”AND“吻合口瘺”作為關(guān)鍵詞檢索在知網(wǎng)檢索2019 年新發(fā)表的文獻，其中使用“吻合口漏”相關(guān)的文章為36 篇，“吻合口瘺”的文章為37篇，雖然有學(xué)者多次在國內(nèi)知名期刊發(fā)表文章提出了大多數(shù)胃腸外科醫(yī)生“瘺”和“漏”不分的混用現(xiàn)象，并且指出了胃腸外科中術(shù)后早期發(fā)生的吻合口漏正確用法是“漏”而非“瘺”[7]，此后《中華普外科手術(shù)學(xué)雜志》在2013 年的專欄中再次論述了兩者的區(qū)別，并推薦使用“吻合口漏”[8]，2018 年葉穎江等[9]再次對吻合口漏進行定義，他們認為“漏”和“瘺”在國內(nèi)學(xué)術(shù)界經(jīng)常混用，“漏”和“瘺”具有不同含義，不可混用，正確用法應(yīng)該是吻合口漏。查閱相關(guān)英文文獻或教科書，文中直腸癌術(shù)后吻合口漏幾乎為leak 或 leakage 相稱，只有少數(shù)文章表達為“瘺”(fistula)。此外，直腸癌術(shù)后吻合口漏一般是腸內(nèi)容物經(jīng)過不完整的缺口滲漏入腹腔，發(fā)生或不發(fā)生病理改變，多發(fā)生在術(shù)后早期；而瘺是炎癥導(dǎo)致的兩個上皮之間的異常通路(其中一個是空腔臟器)，一般是一個慢性過程。綜上所述，直腸癌手術(shù)后發(fā)生的吻合口漏使用“漏”更確切。

2 吻合口漏的分級

吻合口漏的分級標準較多，但最常用的有兩種，一種是國際直腸癌研究組(ISREC)制定的吻合口漏嚴重程度分級標準[5]，吻合口漏被分為A，B，C 三級，其中A 級為無癥狀吻合口漏，一般通過影像學(xué)檢查被發(fā)現(xiàn)局部有小的吻合口漏，無明顯臨床癥狀，無需特殊處理；B 級表現(xiàn)為腹痛、可有發(fā)熱，白細胞、c 反應(yīng)蛋白升高，膿性或糞渣從引流管、陰道及肛門等流出的臨床表現(xiàn)，需要積極抗生素治療或置管引流，無需手術(shù)治療；C 級表現(xiàn)為腹膜炎、全身性膿毒癥，肛門或引流管引出膿性或糞渣樣引流物，白細胞和CRP 升高，需要二次開腹手術(shù)治療。另一種常用的分級標準是Clavien-Dindo 并發(fā)癥分級標準[10]，該標準將并發(fā)癥由輕到重分為5 級。分級見表1。

表1 Clavien-Dindo 并發(fā)癥分級標準[10]

ISREC 分級標準在總結(jié)了已發(fā)表的相關(guān)大量研究的基礎(chǔ)上，提出了新的診斷分級標準，是目前被國際上所公認的最權(quán)威的直腸癌切除術(shù)后發(fā)生吻合口漏的分級標準的研究，但其意義有限，在吻合口漏發(fā)生后根據(jù)治療措施對其進行分級，不能提前預(yù)判指導(dǎo)治療。Clavien-Dindo 分級標準對并發(fā)癥嚴重程度進行明確分級，對臨床治療有很大的指導(dǎo)意義，其不僅可以評估吻合口漏，其它術(shù)后并發(fā)癥也可同時進行評估，可以對不同并發(fā)癥進行比較。

3 吻合口漏的防治

在直腸癌根治性手術(shù)中，雖然新的手術(shù)器械不斷問世，已有的手術(shù)器械不斷改進，各種高難度甚至以前無法完成的手術(shù)得以順利開展，但直腸癌術(shù)后吻合口漏的發(fā)生率較十年前仍然沒有明顯的降低，術(shù)前充分評估患者病情，在高?；颊咧袘?yīng)用有效的預(yù)防方式極其重要。

相關(guān)研究[11-12]表明，直腸癌術(shù)后吻合口漏的高危因素包括性別、體重指數(shù)、腫瘤位置、術(shù)前營養(yǎng)狀態(tài)、術(shù)前放化療、圍手術(shù)期輸血、美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)評分、腫瘤的大小及侵犯的深度、吻合口張力、較長的手術(shù)時間、術(shù)中出血較多、閉合器使用數(shù)量，吻合器的使用不當、未使用預(yù)防性造口及肛管減壓。其原因是男性患者盆腔空間比女性小，肥胖患者直腸周圍脂肪較多，術(shù)野不佳，手術(shù)操作困難，易導(dǎo)致周圍組織損傷，術(shù)后吻合口漏的風(fēng)險增加；而術(shù)前營養(yǎng)差，低蛋白血癥會降低組織生長恢復(fù)能力，使吻合口不易愈合；患者貧血、術(shù)中出血多會導(dǎo)致紅細胞攜帶氧氣能力下降，組織缺氧不易生長而增加漏的發(fā)生風(fēng)險，術(shù)前放化療會損傷腫瘤周圍正常組織的血供，使小血管損傷閉合，局部組織粘連使切除困難，強行切除將影響血供，腫瘤越大及侵犯深度越深，位置越低的患者手術(shù)操作越難，切除組織越多，吻合后吻合口周圍血供差而易出現(xiàn)吻合口漏；手術(shù)時間長增加應(yīng)激，切割閉合器使用數(shù)量多、閉合差，吻合器使用不當也會影響吻合口的生長恢復(fù)；術(shù)中行預(yù)防性造口和肛管減壓可降低吻合口周圍糞便及腸液的存留，降低局部壓力，從而降低吻合口漏的發(fā)生。Garg 等[13]的一項META 納入了5 篇隨機對照試驗共768 例患者，研究中390人術(shù)中行預(yù)防性造口，378 人未行預(yù)防性腸造口；結(jié)果表明預(yù)防性腸造口降低了吻合口漏的發(fā)生率，同時還降低了因吻合口漏而二次手術(shù)率及因漏導(dǎo)致的死亡率。另一項納入了13項臨床研究8002 例患者的薈萃分析[14]同樣得出了預(yù)防性腸造口可明顯降低直腸癌術(shù)后吻合口漏的發(fā)生率，同時降低了吻合口漏的后果。一項納入398 例病例的隨機對照研究[15]表明，留置肛管減壓可通過引流腸內(nèi)容物、減少腔內(nèi)壓力、促進胃腸蠕動從而降低術(shù)后吻合口漏的發(fā)生率及因漏而導(dǎo)致的嚴重后果。

術(shù)前及術(shù)中充分的了解并掌握病人的高危因素，適當?shù)倪x用預(yù)防措施，不僅可以降低吻合口漏的發(fā)生率，還能降低因吻合口漏而發(fā)生的二次手術(shù)率及因漏導(dǎo)致的死亡率。圍手術(shù)期積極糾正貧血，糾正低蛋白血癥，調(diào)整營養(yǎng)狀態(tài)到最佳，盡量縮短手術(shù)時間并減少術(shù)中出血量，使用切割閉合器時調(diào)整角度，盡量一次閉合切斷，消化道吻合重建精心操作，注意檢查切割下來的遠近端殘端環(huán)的完整性，必要時縫線加固；保證消化道重建后吻合口周圍無張力。對存在不可干預(yù)或不易干預(yù)的高危因素的患者，如男性體重指數(shù)高、ASA 分級＞3 分的患者或出現(xiàn)其他上述高危因素的患者，積極的行預(yù)防性腸造瘺或行肛管減壓。

4 結(jié)論

綜合國內(nèi)外文獻所述，直腸癌低位前切除保肛術(shù)后吻合口漏的正確名稱使用吻合口“漏”更符合臨床，ISREC 分級標準及Clavien-Dindo 分級標準各有優(yōu)缺點，兩種分級方法同時綜合應(yīng)用于臨床吻合口漏分級，更有利于指導(dǎo)臨床。在直腸癌保肛術(shù)中存在高危因素的患者，做好充分的評估，積極應(yīng)用預(yù)防性造瘺或肛管減壓可降低吻合口漏的發(fā)生率。