池詔丞

吉林省腫瘤醫(yī)院結(jié)直腸胃腹部腫瘤外二科 吉林 長春 130012

吻合口漏是結(jié)直腸癌術(shù)后最嚴重的并發(fā)癥之一，有文獻報道其發(fā)生率為1.5%～23%[1]。嚴重的吻合口漏會影響患者的長期生存情況，需二次手術(shù)干預(yù)[2-3]。結(jié)直腸癌術(shù)后吻合口漏一直是國內(nèi)外學(xué)者廣泛關(guān)注的問題[4-5]。既往研究表明，性別、年齡、吸煙、飲酒、BMI、糖尿病、營養(yǎng)狀態(tài)等與結(jié)直腸癌術(shù)后吻合口漏的發(fā)生密切相關(guān)[6-9]。其中，營養(yǎng)不良是結(jié)直腸癌術(shù)后吻合口漏的獨立危險因素[9]。通過實驗室檢查相關(guān)指標預(yù)測結(jié)直腸癌術(shù)后吻合口漏的發(fā)生，有助于臨床醫(yī)師采取積極有效的治療措施。研究表明，圍手術(shù)期營養(yǎng)治療可以降低吻合口漏的發(fā)生率和復(fù)發(fā)率[10-11]。本文就炎癥與代謝相關(guān)指標及營養(yǎng)治療在結(jié)直腸癌術(shù)后吻合口漏中的應(yīng)用進行綜述，以期為臨床醫(yī)師對結(jié)直腸癌術(shù)后吻合口漏的診療提供一定的參考。

1 炎癥與代謝相關(guān)指標在預(yù)測結(jié)直腸癌術(shù)后吻合口漏中的應(yīng)用

探索結(jié)直腸癌術(shù)后吻合口漏的預(yù)測指標，有助于臨床醫(yī)師及早采取干預(yù)措施，減少吻合口漏的發(fā)生，這對改善結(jié)直腸癌患者的預(yù)后具有重要作用。

1.1 CRP與PCT

CRP由肝臟在急性反應(yīng)期或炎癥部位巨噬細胞產(chǎn)生，是一種急性炎性反應(yīng)標志物。Denise等[12]對CRP預(yù)測吻合口漏的23項研究進行Meta分析，結(jié)果表明在術(shù)后第4天至第7天使用CRP水平來預(yù)測吻合口漏的靈敏性和特異性均可以達到100%。Singh等[13]研究表明，結(jié)直腸癌術(shù)后3～5 d CRP水平較低是一個陰性預(yù)測指標，可以幫助預(yù)測發(fā)生吻合口漏可能性低的患者。白蛋白是一種急性時相反應(yīng)蛋白，白蛋白水平與手術(shù)創(chuàng)傷和術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)相關(guān)[14]。低白蛋白血癥是判斷營養(yǎng)不良的指標之一，也是結(jié)直腸癌術(shù)后發(fā)生吻合口漏的危險因素之一[15]。CRP與白蛋白的比值是結(jié)直腸癌術(shù)后吻合口漏的預(yù)測指標。研究表明，將CRP與白蛋白的比值用于預(yù)測吻合口漏的效能優(yōu)于任一指標單獨預(yù)測[16]。PCT是無激素活性的降鈣素糖蛋白，在健康個體血漿中的濃度低，當(dāng)機體出現(xiàn)嚴重的感染時，其血漿濃度會迅速升高。Cousin等[17]基于11項研究的Meta分析結(jié)果顯示，在術(shù)后第5天檢測PCT濃度有助于早期診斷結(jié)直腸癌術(shù)后腹腔內(nèi)感染，包括吻合口漏。意大利的一項前瞻性多中心研究表明，CRP對吻合口漏有較好的預(yù)測作用，且聯(lián)合PCT可以提高對吻合口漏的預(yù)測效能[18]。有研究表明，與CRP、白蛋白相比，PCT是更佳的吻合口漏預(yù)測因子，當(dāng)PCT與CRP或白蛋白聯(lián)合使用時，其預(yù)測吻合口漏的效能顯著提高[19]。

1.2 細胞因子

一項Meta分析的結(jié)果顯示，結(jié)直腸癌術(shù)后第1天至第7天內(nèi)發(fā)生吻合口漏的患者腹腔積液中的IL-6水平高于未發(fā)生吻合口漏的患者，表明腹腔積液中的IL-6水平可作為結(jié)直腸癌術(shù)后吻合口漏的預(yù)測標志物[20]。一項回顧性研究表明，吻合口漏患者術(shù)后1～4 d腹腔引流液中的IL-6和TNF-α水平升高[21]。此外，Sparreboom等[22]的Meta分析結(jié)果顯示，吻合口漏患者腹腔引流液中IL-6、TNF-α水平高于無吻合口漏患者，而全身IL-6、TNF-α水平與無吻合口漏患者比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，提示術(shù)后腹腔引流液中IL-6和TNF-α水平升高與吻合口漏有關(guān)，且可能有助于早期發(fā)現(xiàn)吻合口漏。

1.3 乳酸與pH值

乳酸是糖酵解的代謝產(chǎn)物，是組織缺氧和低灌注的指標[23]。一項前瞻性研究比較了腹膜微透析液中的乳酸濃度與臨床吻合口漏評分系統(tǒng)的應(yīng)用效果，結(jié)果顯示腹膜微透析液中的乳酸濃度預(yù)測吻合口漏的敏感性和特異性均高于臨床評分系統(tǒng)[24]。pH值也是吻合口漏的預(yù)測指標。有學(xué)者對結(jié)直腸癌術(shù)后腹腔引流液的pH值進行檢測，結(jié)果顯示需要二次手術(shù)的吻合口漏患者的腹腔引流液pH值顯著下降，且其預(yù)測吻合口漏的敏感性和特異性最高分別可達98.7%和94.7%[25]。

2 營養(yǎng)狀態(tài)與結(jié)直腸癌術(shù)后吻合口漏

《2021年全球癌癥統(tǒng)計》報道顯示2020年全球新發(fā)結(jié)直腸癌病例約193萬例，約占全球新發(fā)癌癥病例的9.4%[26]。研究表明，20%～60%的結(jié)直腸癌患者存在營養(yǎng)不良[27-28]。營養(yǎng)不良可能使結(jié)直腸癌患者錯失最佳手術(shù)時機，降低輔助治療效果，延長住院時間，增加經(jīng)濟負擔(dān)，增加并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率[29]。Kwag等[30]研究表明，有營養(yǎng)風(fēng)險的結(jié)直腸癌患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率增加，尤其是吻合口漏發(fā)生率。Gancho等[31]的研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前體質(zhì)量下降及營養(yǎng)不良明顯增加直腸癌低位前切除術(shù)后吻合口漏的發(fā)生風(fēng)險。Yamano等[32]的研究表明，直腸癌患者新輔助放化療后有51%的患者出現(xiàn)營養(yǎng)不良，且大部分患者的營養(yǎng)不良狀態(tài)持續(xù)存在，患者手術(shù)時的營養(yǎng)不良狀態(tài)與吻合口漏的發(fā)生顯著相關(guān)。營養(yǎng)狀態(tài)同樣對結(jié)腸癌患者術(shù)后吻合口漏的發(fā)生有影響。Golda等[33]的研究表明，營養(yǎng)不良是結(jié)腸癌術(shù)后發(fā)生回腸—結(jié)腸吻合口漏的危險因素之一。Frasson等[34]的研究也表明，術(shù)前營養(yǎng)不良是限期右半結(jié)腸切除術(shù)后發(fā)生吻合口漏的獨立危險因素。前述研究表明，營養(yǎng)不良在結(jié)直腸癌患者中廣泛存在，且營養(yǎng)不良會增加結(jié)直腸癌術(shù)后吻合口漏的發(fā)生風(fēng)險。因此，評估結(jié)直腸癌患者的營養(yǎng)狀態(tài)，及時發(fā)現(xiàn)和改善營養(yǎng)不良，對預(yù)防吻合口漏的發(fā)生具有重要意義。

3 營養(yǎng)治療在結(jié)直腸癌術(shù)后吻合口漏中的應(yīng)用與研究

目前，結(jié)直腸癌患者圍手術(shù)期的營養(yǎng)治療已成為多學(xué)科綜合治療的重要組成部分。圍手術(shù)期營養(yǎng)支持治療可降低營養(yǎng)不良患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率[35]。營養(yǎng)治療的方式主要包括腸內(nèi)營養(yǎng)和腸外營養(yǎng)。腸內(nèi)營養(yǎng)是指通過胃腸道經(jīng)口或管飼提供代謝所需的各種營養(yǎng)素。腸外營養(yǎng)是指營養(yǎng)素不經(jīng)胃腸道消化吸收直接進入血液循環(huán)以滿足機體需要。其中，腸內(nèi)營養(yǎng)是營養(yǎng)治療的首選方式，主要針對自然進食營養(yǎng)攝入不足但胃腸道消化吸收功能尚可的患者。

術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)治療作為結(jié)直腸手術(shù)圍手術(shù)期加速康復(fù)的其中一項措施被廣泛應(yīng)用[36]。研究表明，術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)治療明顯降低了術(shù)后總體并發(fā)癥發(fā)生率，且不影響吻合口的愈合[37]。Tian等[38]研究顯示，早期腸內(nèi)營養(yǎng)治療可以降低術(shù)后吻合口漏的發(fā)生率。羅光恩[39]的研究表明，結(jié)腸癌術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)干預(yù)降低吻合口漏發(fā)生率的作用方式可能與刺激吻合口組織再生有關(guān)。吳肇漢等[40]認為結(jié)直腸癌術(shù)后消化道吻合部位較低，進行腸內(nèi)營養(yǎng)治療對吻合口的影響較小，術(shù)后早期進食有助于改善患者營養(yǎng)狀態(tài)，促進患者機體代償功能和組織修復(fù)。梅天明等[41]研究對比了11例接受術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)治療與同期12例接受常規(guī)治療的吻合口漏患者，分析兩組患者的住院時間、漏口愈合時間，結(jié)果顯示早期腸內(nèi)營養(yǎng)治療組平均漏口愈合時間、平均住院時間均短于常規(guī)治療組，提示對直腸癌低位前切除術(shù)后吻合口漏患者進行早期腸內(nèi)營養(yǎng)治療是一種安全、可行的治療措施。對于術(shù)后吻合口漏風(fēng)險高的患者，靜脈營養(yǎng)支持聯(lián)合腸道休息亦是可選擇的替代預(yù)防性腸造口的治療方案之一[42]。對于已發(fā)生吻合口漏且伴有腹膜炎的患者，首先應(yīng)進行胃腸減壓，給予腸外營養(yǎng)，待腹膜炎體征消失、胃腸功能恢復(fù)后再進行腸內(nèi)營養(yǎng)治療[5]。

營養(yǎng)治療常用的營養(yǎng)素有蛋白質(zhì)、氨基酸、脂肪、維生素、膳食纖維等。臨床上應(yīng)根據(jù)患者的實際情況補充一種或多種營養(yǎng)素，進行營養(yǎng)強化。谷氨酰胺是人體內(nèi)含量最豐富的氨基酸，具有重要的免疫調(diào)節(jié)作用[43]。一項探討谷氨酰胺對結(jié)直腸癌患者免疫功能及術(shù)后并發(fā)癥的影響的Meta分析結(jié)果表明，補充谷氨酰胺可顯著改善結(jié)直腸癌患者的體液免疫及細胞免疫功能，并降低包括吻合口漏在內(nèi)的手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率[44]。膳食纖維是維持人類健康的必要營養(yǎng)素[45]。動物實驗表明，在膳食中添加可溶性膳食纖維菊粉和低聚半乳糖可以促進小鼠腸吻合口的愈合，改善腸道屏障功能[46]。丁酸是腸道細菌消化膳食纖維后產(chǎn)生的一種短鏈脂肪酸，是結(jié)腸細胞的主要能量來源。動物研究表明，丁酸可以促進結(jié)直腸癌術(shù)后腸管吻合部位愈合[47]。然而，一項回顧性研究顯示，結(jié)直腸癌患者術(shù)前習(xí)慣性攝入膳食纖維雖可以減少大部分手術(shù)并發(fā)癥，但并沒有降低術(shù)后吻合口漏的發(fā)生率[48]。

4 小結(jié)

結(jié)直腸癌患者圍手術(shù)期多存在營養(yǎng)不良，加之感染或手術(shù)引起的高分解代謝狀態(tài)及營養(yǎng)素消化和吸收障礙，導(dǎo)致營養(yǎng)不良進一步加劇，嚴重影響患者的生活質(zhì)量和預(yù)后。結(jié)直腸癌術(shù)后吻合口漏是臨床常見且嚴重的并發(fā)癥，營養(yǎng)不良明顯增加患者術(shù)后吻合口漏的發(fā)生風(fēng)險。圍手術(shù)期營養(yǎng)治療可以改善患者的營養(yǎng)狀態(tài)，降低吻合口漏的發(fā)生風(fēng)險。然而吻合口漏的發(fā)生是多種因素共同作用的結(jié)果，通過炎癥與代謝相關(guān)指標預(yù)測吻合口漏的發(fā)生，有助于對患者進行早期營養(yǎng)干預(yù)，改善患者預(yù)后。現(xiàn)有的關(guān)于營養(yǎng)治療對結(jié)直腸癌術(shù)后吻合口漏的影響的研究較少，且大部分研究為動物實驗及臨床回顧性研究，該課題仍需高質(zhì)量的前瞻性隨機對照研究加以探究。

利益沖突聲明 全體作者均聲明不存在與本文相關(guān)的利益沖突。