厲琳杰，孫凌宇

哈爾濱醫(yī)科大學附屬第四醫(yī)院腫瘤外科 黑龍江 哈爾濱 150000

結(jié)直腸手術(shù)是擇期手術(shù)中手術(shù)部位感染（surgical site infections，SSI）發(fā)生率（5.4%～23.2%）最高的手術(shù)之一[1]。結(jié)直腸手術(shù)的并發(fā)癥還包括傷口感染、腹腔感染、吻合口漏等。以往普遍認為機械性腸道準備（mechanical bowel preparation，MBP）可以降低腸腔內(nèi)細菌含量，聯(lián)合術(shù)前口服腸道不可吸收抗生素，可進一步降低腸道細菌含量從而降低術(shù)后感染發(fā)生率。但隨著循證醫(yī)學的發(fā)展、對腸道準備研究的深入及加速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）的應(yīng)用，人們對擇期結(jié)直腸手術(shù)腸道準備的認識呈螺旋式上升。本文通過梳理擇期結(jié)直腸手術(shù)MBP的發(fā)展歷史與爭議，對其應(yīng)用現(xiàn)狀作一述評，以期為臨床實踐提供參考。

1 MBP的興起階段

1959年，Hirsch等[2]最早報道在結(jié)腸手術(shù)前采用MBP聯(lián)合口服抗生素腸道準備（oral antibiotics bowel preparation，OABP）的研究，結(jié)果顯示所有患者均未發(fā)生切口感染、吻合口漏、葡萄球菌性腸炎等并發(fā)癥，無患者死亡，初步驗證了MBP聯(lián)合OABP方法的有效性和安全性。1971年，Nichols等[3]明確表示，經(jīng)長期的臨床經(jīng)驗證實，機械性地去除結(jié)腸內(nèi)糞便可以降低結(jié)直腸手術(shù)切口感染和吻合口漏的發(fā)生風險，從而降低結(jié)腸手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率。1973年，Nichols等[4]的回顧性研究顯示MBP加口服新霉素及紅霉素相比僅用MBP降低了術(shù)后感染性并發(fā)癥的發(fā)生率和死亡率。1977年，Clarke等[5]的一項前瞻性隨機雙盲研究結(jié)果顯示，采用MBP聯(lián)合口服新霉素及紅霉素進行結(jié)直腸手術(shù)腸道準備，術(shù)后SSI發(fā)生率從43%下降至9%，傷口感染率從35%下降至9%，且吻合口漏發(fā)生率亦下降。此后相當長的時間內(nèi)，腸道不可吸收抗生素和口服瀉藥的組合方案（亦稱Nichols-Condon腸道準備）成為結(jié)直腸手術(shù)腸道準備的“金標準”。隨后多項研究也證實MBP聯(lián)合OABP可有效降低結(jié)直腸手術(shù)SSI發(fā)生率、再住院率和縮短住院時間[6-8]。

2 MBP的被挑戰(zhàn)階段

20世紀70年代開始，有研究顯示術(shù)前MBP不僅沒有益處，反而增加患者腸道負擔。1972年，Hughes等[9]對2 312名接受擇期結(jié)腸手術(shù)的患者進行隨訪，發(fā)現(xiàn)與未行MBP組相比，術(shù)前行MBP組在術(shù)后切口感染、腹膜炎發(fā)生率和死亡率等方面無明顯優(yōu)勢，行MBP組的腸腔反而更加飽滿，更容易出現(xiàn)水樣糞便，不利于手術(shù)的進行。1987年，Irving等[10]對連續(xù)納入的72例急診手術(shù)均未行腸道準備的患者的臨床資料進行分析，這些患者僅接受了一次術(shù)中靜脈滴注抗生素的治療，結(jié)果沒有患者發(fā)生術(shù)后吻合口漏，只有8.3%的患者發(fā)生傷口感染。與之相似的，多個薈萃分析并未發(fā)現(xiàn)MBP可以改善患者術(shù)后結(jié)局[11-13]。由于MBP可以引起脫水、腸麻痹甚至腸內(nèi)容物外溢，擇期腹部手術(shù)MBP作為“金標準”受到質(zhì)疑[14-15]。

也有研究認為，MBP患者吻合口漏的發(fā)生率明顯更高[16-18]。一項薈萃分析（包含7個隨機臨床試驗，1 454名結(jié)直腸手術(shù)患者）結(jié)果顯示，與未行MBP的患者相比，MBP患者術(shù)后吻合口漏發(fā)生率升高，兩者SSI發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義[19]。2011年，一項Cochrane系統(tǒng)評價（包括18個隨機對照試驗，5 805名接受擇期結(jié)直腸手術(shù)的患者）未發(fā)現(xiàn)MBP患者與非MBP患者，或MBP患者與單純直腸灌腸患者之間在吻合口漏發(fā)生率、死亡率、再次手術(shù)率和切口感染發(fā)生率方面的差異[20]。2012年，加速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）協(xié)會、歐洲臨床營養(yǎng)與代謝協(xié)會（European Society for Clinical Nutrition and Metabolism，ESPEN）、國際外科代謝與營養(yǎng)協(xié)會（the International Association for Surgical Metabolism and Nutrition，IASMEN）聯(lián)合發(fā)布的《擇期結(jié)腸手術(shù)圍手術(shù)期護理指南：加速康復(fù)外科》和《擇期直腸/盆腔手術(shù)圍手術(shù)期護理指南：加速康復(fù)外科》指出：在結(jié)腸手術(shù)中不應(yīng)常規(guī)使用MBP（證據(jù)級別高，強烈推薦）；直腸低位前切除術(shù)使用MBP（證據(jù)級別高，強烈推薦）；TME+回腸造口術(shù)患者使用MBP（證據(jù)級別低，弱推薦）[21-22]。歐洲和中國的ERAS指南亦廢棄MBP作為腹部手術(shù)前常規(guī)腸道準備的方法[23-24]。《加速康復(fù)外科中國專家共識及路徑管理指南》不推薦對結(jié)直腸手術(shù)患者常規(guī)進行MBP，MBP僅適用于需要術(shù)中結(jié)腸鏡檢查定位或有嚴重便秘的患者，針對左半結(jié)腸及直腸手術(shù)可選擇性進行短程的腸道準備[25]。

3 MBP的再引入階段

美國國家外科質(zhì)量改進計劃（national surgical quality improvement program，NSQIP）的一項納入8 415名擇期結(jié)直腸手術(shù)患者的回顧性研究結(jié)果顯示，MBP聯(lián)合OABP的患者術(shù)后SSI發(fā)生率、住院時間、再住院率均優(yōu)于無MBP、單獨使用MBP或OABP的患者[26]。2017年，歐洲結(jié)直腸學會的一項前瞻性非隨機多中心隊列研究顯示，接受MBP聯(lián)合OABP的患者比無腸道準備的患者的吻合口漏發(fā)生風險更低[27]。有研究通過NSQIP數(shù)據(jù)庫對5 021名患者進行回顧性分析，結(jié)果顯示MBP聯(lián)合OABP的患者與僅接受MBP或者僅接受OABP的患者相比，手術(shù)部位淺表感染、吻合口漏和腹腔感染發(fā)生率顯著降低[28]。新近的一項大型回顧性研究分析了美國國家健康 保 險 局 （national health insurance service，NHIS）數(shù)據(jù)庫中26 024名結(jié)直腸癌手術(shù)患者的臨床資料，發(fā)現(xiàn)與僅接受MBP的患者相比，接受MBP聯(lián)合OABP的患者的SSI發(fā)生率、創(chuàng)面裂開發(fā)生率、住院費用明顯降低，住院時間明顯縮短，但術(shù)后30天內(nèi)的死亡率和再住院率與僅接受MBP的患者相比無明顯差異[29]。MBP再次進入人們的視野。

Scarborough等[30]通過NSQIP數(shù)據(jù)庫對4 999名接受擇期結(jié)直腸手術(shù)的患者進行分析，結(jié)果顯示接受MBP聯(lián)合OABP的患者與未接受任何腸道準備的患者相比，術(shù)后30天內(nèi)切口感染、吻合口漏發(fā)生率和手術(shù)相關(guān)的再住院率明顯更低。Kiran等[31]對8 442名接受擇期結(jié)直腸手術(shù)的患者進行回顧性分析，結(jié)果顯示MBP聯(lián)合OABP組的吻合口漏發(fā)生率低于未行腸道準備組，多因素分析結(jié)果顯示MBP聯(lián)合OABP是降低吻合口漏和術(shù)后腸梗阻發(fā)生率的獨立影響因素。Cannon等[8]回顧性分析了9 940名接受擇期結(jié)直腸手術(shù)的患者，其中只有7.3%的患者僅接受OABP，僅使用MBP與無腸道準備的患者SSI發(fā)生率接近（20.0%vs.18.1%；P=0.81），接受MBP聯(lián)合OABP的患者術(shù)后SSI發(fā)生率較無腸道準備的患者降低了57%（OR=0.43，95%CI為0.34～0.55）。另一項納入8 180名接受擇期結(jié)直腸手術(shù)的患者的回顧性研究結(jié)果顯示，MBP聯(lián)合OABP、僅MBP、無腸道準備組出院后30天內(nèi)再住院率分別為12.7%、15.0%和16.1%（P=0.002）[32]。近來的一項多中心隨機前瞻性研究納入并分析了529名接受擇期結(jié)直腸手術(shù)的患者，結(jié)果顯示MBP聯(lián)合OABP與僅MBP相比，SSI發(fā)生率和吻合口漏發(fā)生率明顯降低[33]。另一項隊列研究評估65家醫(yī)院擇期結(jié)直腸手術(shù)患者中采用OABP和MBP在降低SSI發(fā)生率方面的效果，在單因素分析中，OABP和MBP與降低總體SSI發(fā)生率有關(guān)，而在多因素分析中，只有OABP可降低總體SSI和器官感染發(fā)生率[34]。2016年，世界衛(wèi)生組織（world health organization，WHO）在其預(yù)防手術(shù)部位感染的全球指南中建議術(shù)前采用MBP聯(lián)合OABP以降低擇期結(jié)直腸手術(shù)患者的SSI風險，并提出不應(yīng)單獨使用MBP[35]。同年，美國外科醫(yī)師學會和外科感染學會也提出了一項類似的建議[36]。美國結(jié)直腸外科醫(yī)師協(xié)會（American Society of Colon and Rectal Surgeons，ASCRS）及美國胃腸與內(nèi)鏡外科醫(yī)師學會（Society of American Gastrointestinal and Endoscopic Surgeons，SAGES）的ERAS指南指出：MBP聯(lián)合OABP是首選的結(jié)直腸手術(shù)腸道準備方法，可降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率[37]。2019年，ASCRS的《擇期結(jié)直腸手術(shù)腸道準備指南》亦推薦MBP聯(lián)合OABP作為患者腸道準備的方法[38]。

美國指南與歐洲指南的推薦內(nèi)容不一致，甚至相反，其中可能的原因是歐洲指南[21,23,39-40]很大程度上依賴于2011年的Cochrane審查，該審查沒有納入2010年之后的研究數(shù)據(jù)[20]，因而未能及時更新。而美國指南納入了近期的多項大型回顧性和觀察性研究的數(shù)據(jù)[8,30-32,41]，因而提出了新的推薦意見。還應(yīng)注意的是部分被歐洲指南納入的研究中[11,18,42]，小于2 cm的病變被排除在外，所以結(jié)論不能外推至這類病變，原因是這類病變可能需要術(shù)中結(jié)腸鏡檢查定位。直腸癌患者和開放手術(shù)的患者更需要OABP[29]。美國指南[38]納入的研究與歐洲指南相比，就手術(shù)方式而言，腹腔鏡手術(shù)占比較高，就手術(shù)部位而言，直腸手術(shù)占比較高，這些也可能會造成研究結(jié)果的差異，詳見后述。

4 MBP與原發(fā)腫瘤位置，尤其是直腸癌手術(shù)的關(guān)系

在結(jié)直腸手術(shù)中，吻合口距離肛門越近，吻合口漏的發(fā)生率越高[43]，腸道準備可能對結(jié)腸和直腸手術(shù)產(chǎn)生不同的影響。對接受左半結(jié)腸切除術(shù)的患者，尤其是低位前切除術(shù)患者，歐洲和美國的許多醫(yī)師更愿意在術(shù)前采用MBP[44-45]。直腸手術(shù)常需附加造口術(shù)，通過MBP可以避免腸道中糞便殘留[46]。Bretagnol等[47]針對直腸癌保留括約肌手術(shù)進行一項多中心、單盲、隨機對照研究，納入178名接受直腸低位前切除術(shù)的患者，其中超過80%的患者同時接受了預(yù)防性造口術(shù)，結(jié)果顯示，與行MBP相比，術(shù)前未行MBP與患者術(shù)后30天內(nèi)的總體并發(fā)癥發(fā)生率和感染發(fā)生率增加有關(guān)（44%vs.27%，P=0.018；34%vs.16%，P=0.005），且吻合口漏（19%vs.10%，P=0.09）和腹膜炎（7%vs.2%，P=0.15）的發(fā)生率有增加的趨勢。Golder等[48]的研究結(jié)果顯示MBP聯(lián)合OABP可顯著降低左半結(jié)腸或直腸切除術(shù)患者總體并發(fā)癥、感染性并發(fā)癥和SSI的發(fā)生率。Ghuman等[49]的研究結(jié)果顯示，MBP聯(lián)合OABP與僅MBP相比，直腸切除術(shù)的總體感染發(fā)生率（15.3%vs.26.2%）和淺表感染發(fā)生率（4.4%vs.11.1%）顯著降低，但器官間隙感染發(fā)生率（10.9%vs.15.1%）沒有大幅度下降。

目前，對于直腸手術(shù)前實施MBP存在一些不同的觀點。Zmora等[50]的研究結(jié)果顯示，在接受擇期左半結(jié)腸和直腸手術(shù)的患者中，無MBP組和MBP組手術(shù)感染性并發(fā)癥的發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義（13.2%vs.12.5%）。同樣，Van’t Sant等[51]報道，在接受低位前切除術(shù)的患者中，MBP組和無MBP組在吻合口漏或膿毒癥的發(fā)生率方面沒有明顯的差異。一項針對接受直腸癌保留括約肌手術(shù)患者的病例對照研究中納入52名無MBP患者和60名MBP患者，結(jié)果顯示兩組的吻合口漏發(fā)生率相似，無MBP組較MBP組的總體SSI發(fā)生率低（31%vs.51%）[52]，這提示在沒有MBP的情況下，保肛手術(shù)是安全的。該研究為無MBP的直腸癌手術(shù)的安全性提供了初步證據(jù)，然而，其他研究表明，非MBP組的直腸癌限期手術(shù)感染性并發(fā)癥的總體發(fā)生率更高[48,53-54]。

此外，對比美國和歐洲的結(jié)直腸手術(shù)以及腸道準備相關(guān)指南發(fā)現(xiàn)，歐洲指南納入的研究中右半結(jié)腸切除術(shù)占比較高，直腸切除術(shù)占比較低，F(xiàn)a-Si-Oen等[17]的研究中右半結(jié)腸切除術(shù)占47.2%，Scabini等[55]的研究中右半結(jié)腸切除術(shù)占36.8%。除此之外，不少研究均未納入直腸低位前切除術(shù)[17,42]。而美國指南納入的研究中直腸切除術(shù)占比相對較高，也有更多的直腸低位前切除術(shù)（29.7%）[26]。在Mahajna等[56]的研究中，直腸低位前切除術(shù)占20%；Scarborough等[30]的研究中，低位盆腔吻合術(shù)占23.2%。直腸手術(shù)比例高低的不同可能是歐美指南結(jié)論不一致的原因之一，筆者根據(jù)這些研究結(jié)果結(jié)合多年臨床實踐經(jīng)驗認為，直腸手術(shù)前仍應(yīng)常規(guī)進行MBP聯(lián)合OABP，以最大程度減少術(shù)后SSI及吻合口漏等感染性并發(fā)癥的發(fā)生率。非MBP方案是否可以推廣至直腸手術(shù)患者，這仍然需要更多高級別證據(jù)的研究來嚴格評估。

5 MBP與腹腔鏡手術(shù)的關(guān)系

早期大部分關(guān)于結(jié)直腸手術(shù)MBP的研究納入的研究對象多是開放手術(shù)患者，因而不能將其結(jié)論直接外推至腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)。歐洲相關(guān)指南納入的研究中多個排除了腹腔鏡手術(shù)及造口術(shù)患者[6,17,51,57-58]，而美國指南納入的研究對象中并未將腹腔鏡手術(shù)及造口術(shù)患者排除在外[26,28,30,31,41,59-61]，甚至在一些研究中腹腔鏡手術(shù)患者占比更高，例如Scarborough等[30]的研究中腹腔鏡手術(shù)占69.1%，Moghadamyeghaneh等[28]的研究中腹腔鏡手術(shù)占60.4%。Kiran等[31]對NSQIP數(shù)據(jù)庫的研究分析中，69.0%的患者接受腹腔鏡手術(shù)，超過2 000名患者在腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)前接受了MBP聯(lián)合OABP。Morris等[26]對8 415名接受擇期結(jié)直腸手術(shù)的患者進行回顧性分析，其中有5 291名患者（62.9%）接受腹腔鏡手術(shù)。以上研究的結(jié)果均支持在腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)前行MBP聯(lián)合OABP，以減少術(shù)后SSI、吻合口漏等并發(fā)癥的發(fā)生。

一些外科醫(yī)師認為，MBP可以使腹腔鏡手術(shù)便于操作。首先，擴張的腸道會干擾腹腔鏡手術(shù)視野，增加操作的難度，因此有必要考慮MBP[19]。Won等[62]的研究表明，MBP改善了腹腔鏡手術(shù)視野和腸道清潔程度。此外，MBP有助于術(shù)中行結(jié)腸鏡檢查[63-65]。對于有小病變的患者，尤其是直徑小于3 cm的病變，必須進行MBP，為術(shù)中結(jié)腸鏡檢查腫瘤定位做準備[66]?？紤]到這些優(yōu)勢，SAGES建議在腹腔鏡手術(shù)前進行MBP，以便于手術(shù)過程中的腸道操作，并利于外科醫(yī)師在需要時行術(shù)中結(jié)腸鏡檢查[64]。

另外，經(jīng)肛全直腸系膜切除術(shù)（transanal total mesorectal excision，taTME）是利用TEM或TAMIS平臺，采用“由下而上”的操作路徑，并遵循TME原則而實施的經(jīng)肛腔鏡直腸切除手術(shù)，我國《直腸癌經(jīng)肛全直腸系膜切除專家共識及手術(shù)操作指南》建議taTME術(shù)前行MBP清潔腸道，減少直腸和肛管部位的糞便污染，以降低盆腔和腹腔感染的發(fā)生風險[67]。經(jīng)自然腔道取標本手術(shù)（natural orifice specimen extraction surgery，NOSES）是使用腹腔鏡器械、電子結(jié)腸鏡或軟質(zhì)內(nèi)鏡等設(shè)備完成腹腔內(nèi)手術(shù)操作，經(jīng)自然腔道（直腸或陰道）取標本的腹壁無輔助切口手術(shù)，NOSES術(shù)前亦需要進行充分的腸道準備以避免發(fā)生腹腔感染[68]。

6 小結(jié)

現(xiàn)已有多個研究證實擇期結(jié)直腸手術(shù)前進行MBP聯(lián)合OABP可以降低術(shù)后SSI、吻合口漏等感染性并發(fā)癥的發(fā)生率，尤其是在擇期直腸切除術(shù)、腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)等方面可以降低術(shù)后總體并發(fā)癥發(fā)生率。在腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)前進行MBP聯(lián)合OABP可更好地暴露手術(shù)視野和利于術(shù)中結(jié)腸鏡檢查定位。通過比較分析歐美多個重要指南的內(nèi)容，我們發(fā)現(xiàn)由于各自納入的研究類型、納入患者的標準不同，導(dǎo)致其推薦意見上有差異。結(jié)合我國指南中的推薦意見和筆者團隊的臨床實踐經(jīng)驗，我們更推薦對于接受擇期結(jié)直腸手術(shù)的患者，應(yīng)遵循MBP聯(lián)合OABP的做法，尤其是行腹腔鏡手術(shù)、直腸手術(shù)，需要術(shù)中結(jié)腸鏡檢查定位，接受taTME或NOSES的患者，以最大程度降低術(shù)后SSI發(fā)生率，避免術(shù)后吻合口漏及腹腔感染等的發(fā)生。關(guān)于腸道準備方式的改進及其在結(jié)直腸手術(shù)中的作用，仍值得進一步深入研究。

利益沖突聲明 全體作者均聲明不存在與本文相關(guān)的利益沖突。