鄔美花，王燕萍，楊勝，劉博

(上海市浦東新區(qū)老港社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全科，上海 201302)

0 引言

糖尿病(Diabetes mellitus DM)是常見(jiàn)的慢性代謝性疾病，被認(rèn)為是心腦血管疾病、腎臟疾病等慢性病的主要危險(xiǎn)因素，已經(jīng)成為嚴(yán)重危害人民健康的一個(gè)重要的疾病。國(guó)際糖尿病聯(lián)合會(huì)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，2019 年全球成年人中有4.63 億糖尿病患者，預(yù)計(jì)到2045 年該數(shù)字將超過(guò)7 億，其中中國(guó)糖尿病患者達(dá)1.16 億，居全球首位[1]。我國(guó)的流行病學(xué)調(diào)查顯示，2013 年我國(guó)成年人糖尿病的患病率已達(dá)10.9%，較1980 年患病率增加了15 倍[2]。糖化血紅蛋白(HbA1c)測(cè)定反應(yīng)過(guò)去2-3 月血糖總水平。在臨床上已經(jīng)作為評(píng)估血糖長(zhǎng)期控制狀況的金標(biāo)準(zhǔn)，也是臨床決定是否需要調(diào)整治療的重要依據(jù)[3]。研究顯示，糖化血紅蛋白(HbA1c)升高，不僅會(huì)增加糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生率，還會(huì)增加全因死亡率的風(fēng)險(xiǎn)[4]。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心是慢性病防治的責(zé)任主體，全科醫(yī)師作為社區(qū)的健康守門人，在糖尿病防控工作中起著重要的作用，本研究通過(guò)對(duì)老年人體檢數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，旨在了解上海遠(yuǎn)郊社區(qū)2 型糖尿病患者HbA1c 達(dá)標(biāo)情況及綜合管理現(xiàn)狀，并探討影響2 型糖尿病HbA1c 水平的可能因素，進(jìn)而進(jìn)行相關(guān)干預(yù)，早治療、早達(dá)標(biāo)、延緩疾病的進(jìn)展。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

抽取2020 年7 月至2020 年9 月在我中心參加老年人體檢的2 型糖尿病人群1118 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合WHO 糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)年齡≥50 歲且≤80 歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)1 型糖尿?。?2)嚴(yán)重肝腎功能不全；(3)年齡＞80 歲。

1.2 研究方法

1.2.1 一般資料收集

由經(jīng)過(guò)統(tǒng)一培訓(xùn)的醫(yī)務(wù)人員采取面對(duì)面詢問(wèn)的方式收集患者一般資料，如性別、出生年月、既往病史。體格檢查內(nèi)容包括測(cè)量血壓、身高體重，并計(jì)算身體質(zhì)重指數(shù)(Body Mass Index，BMI)。歐姆龍HEM-7210 測(cè)量收縮壓與舒張壓。BMI=身高/體重2。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)室檢查

體檢前要求禁食8-10 小時(shí)，清晨抽血，當(dāng)日分離血清，由體檢中心實(shí)驗(yàn)室專人統(tǒng)一測(cè)定。檢測(cè)內(nèi)容包括HbA1c、血常規(guī)、尿微量白蛋白/尿肌酐(ACR)、血尿酸、血肌酐、尿素氮、空腹血糖、甘油三酯、總膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇(Highdensity lipoprotein cholesterol，HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(Low-density lipoprotein cholesterol，LDL-C)以及腹部B 超。HbA1c 采用愛(ài)科來(lái)HA-8180 高壓液相法檢測(cè)。血常規(guī)采用sysmex XN-1000 檢測(cè)。肝功能、腎功能、血脂四項(xiàng)采用東軟威特曼NT-1000 分析儀，酶法測(cè)定是否增高或降低。東軟威特曼NT-1000 分析儀測(cè)血糖。采集患者隨機(jī)尿10mL，ACR采用普門ACR-300 檢測(cè)。B 超檢查由超聲醫(yī)生完成，B 超機(jī)的型號(hào)為阿樂(lè)卡。腎小球?yàn)V過(guò)率估計(jì)值(estimated glomerular filtration rate，eGFR)用MDRD 簡(jiǎn)化公式計(jì)算，eGFR=186×(血肌酐/88.4)-1.154×年齡-0.203×0.742(女性)。

表1 HbA1c 達(dá)標(biāo)組與未達(dá)標(biāo)組基線資料比較

表2 2 型糖尿病患者HbA1c 水平與各因素的相關(guān)性分析

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

2 型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)參照WHO(1999 年) 標(biāo)準(zhǔn)：具有典型的三多一少的臨床癥狀且隨機(jī)血糖≥11.1mmol/L，或空腹血糖≥7.0 mmol/L，或餐后2 小時(shí)血糖≥11.1 mmol/L，或既往有2 型糖尿病史。根據(jù)2017 年中國(guó)2 型糖尿病防治指南，HbA1c＜7.0 %定義為達(dá)標(biāo)組，HbA1c ≥7.0 %定義為未達(dá)標(biāo)組[2]。BMI 分級(jí)：BMI＜18.5 kg/m2為體重過(guò)輕，18.5 kg/m2≤ BMI ≤23.9 kg/m2為正常體重，24.0 kg/m2≤BMI ≤27.9 kg/m2為超重，BMI ≥28.0 kg/m2為肥胖[5]。我國(guó)2 型糖尿病綜合控制目標(biāo)：空腹血糖(FPG) ≤7.0mmol/L，HbA1c ＜7.0%，TC＜4.5mmol/L，TG＜1.7mmol/L，LDL-C＜2.6mmol/L(未合并動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病)，女性HDL-C＞1.3mmol/L，男性HDL-C＞ 1.0mmol/L，BMI＜24kg/m2[2]。脂肪肝診斷標(biāo)準(zhǔn)：肝內(nèi)光點(diǎn)分布不均，前區(qū)回聲增強(qiáng)，后區(qū)回聲減低。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

使用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料兩組間比較，若符合正態(tài)分布用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示；若計(jì)量資料不符合正態(tài)分布，兩組間比較采用非參數(shù)檢驗(yàn)(Mann-Whitney U 檢驗(yàn))，用M(P25，P75)表示。計(jì)數(shù)資料兩組間比較采用χ2檢驗(yàn)，用例數(shù)(%)表示。男性和女性與各因素的關(guān)系用pearson 相關(guān)性分析，糖化血紅蛋白是否達(dá)標(biāo)的影響因素分析采用二元Logistic 回歸分析。所有檢驗(yàn)都進(jìn)行雙側(cè)檢驗(yàn)，P＜0.05 則差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者基本資料

上海遠(yuǎn)郊社區(qū)50-80 歲2 型糖尿病患者中男性438 人，占39.2%，女性680 人，占60.8%。平均年齡(67.4±7.5) 歲。HbA1c 的總體達(dá)標(biāo)率為36.5%，其中女性達(dá)標(biāo)率為37.9%，男性達(dá)標(biāo)率為34.2%，男性女性HbA1c 達(dá)標(biāo)率無(wú)顯著差異(P＞0.5)。FPG 達(dá)標(biāo)率47.6%。TG 達(dá)標(biāo)率57.6%，TC 達(dá)標(biāo)率26.1%，LDL-C 達(dá)標(biāo)率32.8%，HDL-C 達(dá)標(biāo)率23.2%。BMI 達(dá)標(biāo)率29.2%。

2.2 不同HbA1c 分組2 型糖尿病患者基線資料比較

HbA1c 達(dá)標(biāo)組與未達(dá)標(biāo)組兩組間性別、年齡、收縮壓、舒張壓、BMI、TG、TC、LDL-C、HDL-C、BUN、合并高血壓差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均＞0.05)。兩組間ACR、WBC、FPG、HbA1c、SUA、eGFR、合并脂肪肝差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均＜0.05)。結(jié)果見(jiàn)表1。

2.3 HbA1c 與各因素的相關(guān)性分析

HbA1c 與各因素的相關(guān)性分析見(jiàn)表2，pearson 相關(guān)性分析顯示2 型糖尿病患者HbA1c 水平與ACR、WBC、FPG、SUA、TC 呈正相關(guān)，與年齡、eGFR 呈負(fù)相關(guān)(P均＜0.05)。與BMI、收縮壓、舒張壓、BUN、LDL-C、HDL-C、TG 無(wú)明顯相關(guān)性(P均＞0.05)。結(jié)果見(jiàn)表2。

2.4 HbA1c 相關(guān)影響因素的Logistic 分析

HbA1c 水平的相關(guān)影響因素單因素Logistic 回歸分析結(jié)果見(jiàn)表3，由表3 看出，年齡、WBC、ARC、FPG、eGFR、合并脂肪肝6 個(gè)因素對(duì)HbA1c 水平有明顯影響(P均＜0.05)，其比值比(OR 值)、95%CI、P值見(jiàn)表3。性別、TC、合并高血壓不是HbA1c 水平的影響因素(P＞0.05)。

將單因素篩選出的年齡、WBC、ARC、FPG、eGFR、合并脂肪肝6 個(gè)因素作為自變量，納入多因素Logistic 回歸分析，結(jié)果顯示W(wǎng)BC(OR1.116，95%CI 1.020～1.221)、尿酸(OR 0.998，95%CI 0.996～1.000)、FPG(OR 1.838，95%CI 1.669～2.025) 與HbA1c 不達(dá)標(biāo)相關(guān)，均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)果見(jiàn)表4。

3 討論

本研究為現(xiàn)況調(diào)查，基于社區(qū)老年人體檢數(shù)據(jù)，探討上海遠(yuǎn)郊社區(qū)老年2 型糖尿病患者HbA1c 達(dá)標(biāo)率及影響因素。HbA1c 目前成為糖尿病患者血糖長(zhǎng)期控制情況的金標(biāo)準(zhǔn)。我國(guó)2012 年全國(guó)范圍內(nèi)門診2 型糖尿病患者HbA1c 控制情況現(xiàn)況調(diào)查顯示2 型糖尿病患者HbA1c 達(dá)標(biāo)率32.94%[6]。本研究中，上海遠(yuǎn)郊社區(qū)HbA1c 的總體達(dá)標(biāo)率為36.5%，稍高于全國(guó)的控制水平，但是較上海其他地區(qū)HbA1c 達(dá)標(biāo)率稍低，F(xiàn)PG 達(dá)標(biāo)率47.6%，較上海其他地區(qū)稍高[7-8]。TG 達(dá)標(biāo)率57.6%，TC 達(dá)標(biāo)率26.1%，LDL-C 達(dá)標(biāo)率32.8%，HDL-C 達(dá)標(biāo)率23.2%。BMI 達(dá)標(biāo)率29.2%。2 型糖尿病患者血脂、BMI綜合達(dá)標(biāo)情況有待進(jìn)一步提高。

研究表明，中國(guó)81.0%的糖尿病相關(guān)醫(yī)療費(fèi)被用來(lái)治療各種并發(fā)癥，2 型糖尿病合并微血管病變的患者的年直接醫(yī)療費(fèi)用是無(wú)并發(fā)癥組的3.18 倍[9]。糖尿病腎病是糖尿病患者常見(jiàn)的微血管并發(fā)癥。在我國(guó)，糖尿病腎病已取代慢性腎小球腎炎成為慢性腎臟病的首要病因[10]。糖尿病腎病的早期發(fā)現(xiàn)至關(guān)重要。以往將24 小時(shí)尿微量蛋白定量作為評(píng)價(jià)慢性腎臟病的主要指標(biāo)，但存在一些弊端，在基層醫(yī)院就診的糖尿病患者由于對(duì)疾病認(rèn)識(shí)不夠無(wú)法配合24 小時(shí)尿微量蛋白定量。美國(guó)全國(guó)腎臟病基金會(huì)改善腎臟疾病預(yù)后和生存質(zhì)量的倡議推薦采用ACR 評(píng)估腎臟病患者尿白蛋白的排泄情況，協(xié)助早期診斷糖尿病腎病[10]。在本研究中發(fā)現(xiàn)2 型糖尿病患者HbA1c 控制不佳組ACR 值更大，相關(guān)性分析顯示HbA1c水平與ACR 值有很好的相關(guān)性，研究顯示，糖尿病患者以HbA1c 水平為目標(biāo)強(qiáng)化血糖達(dá)標(biāo)可使9 年發(fā)生微量白蛋白尿的風(fēng)險(xiǎn)降低34%[11]。ACR 測(cè)定操作簡(jiǎn)便，其診斷價(jià)值與24小時(shí)尿微量蛋白定量相當(dāng)，可在社區(qū)普遍開(kāi)展，為全科醫(yī)師及早發(fā)現(xiàn)并識(shí)別早期糖尿病腎病提供依據(jù)。

表3 HbA1c 水平影響因素單因素Logistic 回歸分析

表4 HbA1c 相關(guān)影響因素多因素Logistic 回歸分析

糖尿病及其并發(fā)癥的發(fā)病機(jī)制目前尚不完全清楚，近年來(lái)，炎癥機(jī)制在糖尿病發(fā)病過(guò)程中備受關(guān)注，已有證據(jù)顯示炎癥反應(yīng)與氧化應(yīng)激與胰島素抵抗密切相關(guān)[12]。既往研究顯示，C 反應(yīng)蛋白、腫瘤壞死因子-α、白介素等炎性因子在糖尿病發(fā)生發(fā)展中起重要作用，其主要通過(guò)抑制胰島素受體加重胰島素抵抗[13-14]。在本研究中發(fā)現(xiàn)HbA1c 未達(dá)標(biāo)組WBC更高，Logistic 多因素回歸分析顯示，WBC(OR1.116，95%CI 1.020～1.221)是2 型糖尿病患者HbA1c 未達(dá)標(biāo)的獨(dú)立影響因素。國(guó)外多項(xiàng)研究顯示W(wǎng)BC 及單核細(xì)胞計(jì)數(shù)增加可能在1型糖尿病大血管及微血管并發(fā)癥中發(fā)揮關(guān)鍵的作用[15-16]。一項(xiàng)隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)在無(wú)論是1 型還是2 型糖尿病患者HbA1c水平對(duì)WBC 變化有顯著影響[17]。

本研究的局限性：(1)本研究為單中心現(xiàn)況調(diào)查，其結(jié)果仍需多中心前瞻性研究的證實(shí)。(2)受研究條件限制，本研究未行餐后2 小時(shí)血糖監(jiān)測(cè)，未記錄2 型糖尿病患者飲食、運(yùn)動(dòng)、用藥情況，未分析血糖控制情況與飲食、運(yùn)動(dòng)、用藥間的關(guān)系。

4 結(jié)論

綜上所述，上海遠(yuǎn)郊社區(qū)老年2 型糖尿病患者HbA1c控制情況及綜合達(dá)標(biāo)情況有待進(jìn)一步提高。社區(qū)2 型糖尿病管理應(yīng)在HbA1c 達(dá)標(biāo)的同時(shí)注重血脂、BMI 的綜合管理。HbA1c 與FPG、ACR 具有很好的相關(guān)性，可在一定程度上反應(yīng)早期腎功能損害，協(xié)助診斷糖尿病腎病。炎癥指標(biāo)與HbA1c 水平明顯相關(guān)，炎癥反應(yīng)可能是糖尿病的發(fā)生發(fā)展的機(jī)制之一。