嚴(yán)善梅， 黃海

基于慢性病防治的公私合作模式探討

嚴(yán)善梅1，2， 黃海1，2

慢性病不僅威脅人類健康，也給社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展帶來沉重的負(fù)擔(dān)。以慢性病的防治為切入點(diǎn)，對我國慢性病的防治現(xiàn)狀及存在的問題進(jìn)行分析，針對慢性病防治財(cái)政投入不足的情況，提出借助公私合作模式在英國、西班牙衛(wèi)生領(lǐng)域中的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，探索我國的慢性病防治新模式、新機(jī)制。

慢性?。?防治現(xiàn)狀； 公私合作模式

隨著我國進(jìn)入老齡化社會，心腦血管疾病已成為“頭號殺手”。慢性病發(fā)病率高、死亡率高、致殘率高、費(fèi)用高等特點(diǎn)不但給患者及家屬帶來極大痛苦，也給國家、社會帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[1]。我國現(xiàn)有的慢性病防治模式在財(cái)政投入、人員配置等方面存在不合理現(xiàn)象。本文通過分析相關(guān)資料，對其中存在的問題提出了慢性病防治的公私合作模式，對創(chuàng)新我國的慢性病防治模式、提升慢性病防治水平具有重要參考價(jià)值。

1 慢性病及其危害

慢性病全稱慢性非傳染性疾病，是對一類起病隱匿，潛伏期長、病程長、一旦發(fā)病不能自愈且很難治愈，缺乏確切的傳染性生物病因證據(jù)的疾病的概括性總稱[2]。從廣義上來講，慢性病是由于不良生活習(xí)慣、不健康的飲食習(xí)慣、長期緊張疲勞、暴露于環(huán)境污染、忽視自我保健和心理應(yīng)變平衡逐漸積累而發(fā)生的疾病[2]。包括心腦血管疾病(高血壓、冠心病、腦卒中)、糖尿病、惡性腫瘤、慢性阻塞性肺部疾病、精神異常和精神病等。

近年來我國的慢性病發(fā)病人數(shù)激增，現(xiàn)有確診的慢性病患者2.6億人，慢性病導(dǎo)致的死亡人數(shù)已占到全國總死亡人數(shù)的86.6%，導(dǎo)致的疾病負(fù)擔(dān)占疾病總負(fù)擔(dān)近70%[3-4]。據(jù)WHO統(tǒng)計(jì)，2012年，全球因慢性非傳染性疾病導(dǎo)致的死亡多達(dá)3 800萬，慢性病致死數(shù)占全球死亡總數(shù)的68%，預(yù)計(jì)到2020年將上升到70%。慢性病不僅嚴(yán)重威脅人群健康，也給經(jīng)濟(jì)帶來沉重的負(fù)擔(dān)，WHO估計(jì)2005—2015年由慢性病帶來的經(jīng)濟(jì)損失將達(dá)到5 580億美元[2]。

2 我國慢性病防治現(xiàn)狀

我國現(xiàn)已初步建立慢性病防治體系。在機(jī)構(gòu)設(shè)置上，我國建立了中國疾病預(yù)防控制中心、慢性病防治中心、國家癌癥中心、國家心血管病中心，指導(dǎo)協(xié)調(diào)全國慢性病防治工作，約有半數(shù)省份也已建立腫瘤、心血管病、口腔疾病等慢性病防治辦公室，負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)的慢性病防治工作；在機(jī)制上探索慢性病防治新機(jī)制、新舉措，探索建立“政府主導(dǎo)、部門協(xié)同、動員社會、全民參與”的慢性病防治新工作機(jī)制；在技術(shù)上構(gòu)筑慢性病與營養(yǎng)監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)，在原有監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)的基礎(chǔ)上逐步整合、拓展監(jiān)測內(nèi)容、監(jiān)測范圍，初步形成覆蓋居民死因、慢性病危險(xiǎn)因素、腫瘤隨訪登記、居民營養(yǎng)狀況等領(lǐng)域的綜合監(jiān)測系統(tǒng)，基本掌握了重點(diǎn)慢性病與營養(yǎng)現(xiàn)況及其變化趨勢；在實(shí)踐上不斷完善慢性病防治策略措施，推動重點(diǎn)癌癥早期診斷、心腦血管疾病篩查、兒童口腔疾病綜合干預(yù)等工作，截止到2014年，我國已經(jīng)建成265個(gè)國家級慢性病防治示范區(qū)，542個(gè)省級示范區(qū)[5]。

現(xiàn)階段我國慢性病防治存在的主要問題是財(cái)政投入不足，相關(guān)配套措施不完善，它嚴(yán)重制約著我國慢性病防治模式的發(fā)展和創(chuàng)新，具體體現(xiàn)在政府對衛(wèi)生的投入主要集中在基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)改造、設(shè)備等衛(wèi)生體系建設(shè)，對慢性病的重視程度不夠、投入不足，且未形成完善的補(bǔ)償和籌資機(jī)制；社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員薪酬較低，整體質(zhì)量不高，人員配置不合理，技術(shù)水平良莠不齊，無法擔(dān)當(dāng)起慢性病防治“守門人”的重任；忽視衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)的投入，特別是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系不完善，服務(wù)內(nèi)容、形式單一，居民健康檔案等流于形式、利用率低；慢性病的健康教育與促進(jìn)工作未深入開展，“重治療、輕預(yù)防”的弊病長期存在。

我國現(xiàn)行的慢性病防治模式大都是在政府財(cái)政支持下實(shí)行的，是基于微觀層面的考量，鮮有私營機(jī)構(gòu)參與，更缺乏全面系統(tǒng)深入的運(yùn)作。慢性病防治是一個(gè)艱巨的任務(wù)，僅由政府參與，在某些方面難免力不從心，引入社會資本，納入私營部門的管理技術(shù)應(yīng)用于慢性病防治或許是一種新思路。

3 公私合作模式簡介

我國是一個(gè)發(fā)展中的人口大國，人民日益增長的醫(yī)療衛(wèi)生需求與有限供給之間存在很大的矛盾，考慮到我國現(xiàn)階段的醫(yī)療衛(wèi)生情況，慢性病防治經(jīng)費(fèi)完全由政府買單是不現(xiàn)實(shí)的，借助非政府組織或是社會公眾的力量籌集經(jīng)費(fèi)，加強(qiáng)基層慢性病防治能力是一個(gè)可行的方法。在這方面，可以借鑒公私合作(public private partnerships，PPP)模式的運(yùn)用。

3.1 PPP模式概念

PPP是指公共部門和私營部門為了提供公共產(chǎn)品或服務(wù)而建立起來的一種長期伙伴合作關(guān)系，在合作框架內(nèi)雙方發(fā)揮各自的優(yōu)勢，以期實(shí)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)，收益共享[6]。英國在20世紀(jì)90年代首先將其應(yīng)用到醫(yī)療、教育等公益福利性設(shè)施建設(shè)中，隨后PPP模式在歐美等發(fā)達(dá)國家得到發(fā)展，現(xiàn)已形成一套比較成熟的運(yùn)行模式。

3.2 PPP模式的主要特點(diǎn)

3.2.1 投資主體多元化，實(shí)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān) 傳統(tǒng)上公共項(xiàng)目由政府全權(quán)負(fù)責(zé)，政府負(fù)責(zé)公共產(chǎn)品的供給、公共項(xiàng)目的設(shè)計(jì)、審批、建設(shè)、投資、運(yùn)營、維護(hù)，但一些大型的公共設(shè)施建設(shè)或是公共產(chǎn)品的提供僅由政府自身難以高效完成。對于政府難以提供的設(shè)施等，借助私營機(jī)構(gòu)例如金融機(jī)構(gòu)、醫(yī)藥企業(yè)、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)等在項(xiàng)目設(shè)計(jì)、施工、設(shè)施管理等方面的優(yōu)勢，不但能提高項(xiàng)目的完成效率，還能減少項(xiàng)目在投入、運(yùn)營階段的經(jīng)營風(fēng)險(xiǎn)。另外，私營機(jī)構(gòu)也可以借助政府的公信力，獲得良好的融資信譽(yù)，籌集更多的資金，減輕項(xiàng)目投資的財(cái)務(wù)壓力；依靠政府的公信力，私營機(jī)構(gòu)可以更好地處理同各個(gè)利益相關(guān)者的關(guān)系，為項(xiàng)目的順利實(shí)施創(chuàng)造條件。

3.2.2 轉(zhuǎn)換政府職能，減輕財(cái)政負(fù)擔(dān) 政府是公共項(xiàng)目的投資者、經(jīng)營者和監(jiān)管者，在執(zhí)行力、公信力、統(tǒng)籌規(guī)劃方面具有比私營機(jī)構(gòu)難以比擬的優(yōu)勢，而私營機(jī)構(gòu)在設(shè)計(jì)、管理、運(yùn)營、效率等方面也有自己的長處，借助公私合作模式可以讓政府從繁重的事務(wù)中解脫出來，從公共服務(wù)的提供者轉(zhuǎn)變?yōu)楸O(jiān)督者，從大局著手，監(jiān)督私營機(jī)構(gòu)各個(gè)環(huán)節(jié)的工作，保證公共項(xiàng)目的高效完成；另外，私營機(jī)構(gòu)可提供充足的資金，保障項(xiàng)目順利進(jìn)行，減輕政府財(cái)政負(fù)擔(dān)。

3.3 PPP模式在國外醫(yī)療領(lǐng)域中的應(yīng)用

英國是世界上首個(gè)在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域引入PPP模式的國家。英國政府從1992年開始探索利用PPP機(jī)制建設(shè)和運(yùn)營醫(yī)院，英國衛(wèi)生部于1997年設(shè)立了私人融資司，啟動了私人融資計(jì)劃，此后醫(yī)院PPP項(xiàng)目進(jìn)入實(shí)施階段，現(xiàn)已有數(shù)量不少的醫(yī)院PPP項(xiàng)目建成運(yùn)營。2000年英國政府啟動了local improvement finance trust(LIFT)計(jì)劃，通過簽署股東協(xié)議、戰(zhàn)略合作協(xié)議、租賃附加協(xié)議，使得多重PPP模式有機(jī)結(jié)合，提供符合實(shí)際需要的最佳方案，用于解決初級衛(wèi)生保健、社區(qū)醫(yī)療現(xiàn)代化建設(shè)問題。

與英國政府限制私營資本進(jìn)入核心醫(yī)療服務(wù)提供的政策不同，西班牙政府采取了比較寬松的政策，西班牙政府實(shí)行alzira模式：私營部門負(fù)責(zé)醫(yī)院的基建，并對公立醫(yī)院的醫(yī)療和非醫(yī)療部分擁有經(jīng)營管理權(quán)，政府依據(jù)該院的就診人數(shù)給予資金補(bǔ)助。目前，西班牙約有15%～20%的醫(yī)院服務(wù)屬于公辦私立性質(zhì)。

從目前醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域運(yùn)用PPP模式的經(jīng)驗(yàn)來看，合作項(xiàng)目主要涉及基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)、醫(yī)學(xué)研究和衛(wèi)生保健服務(wù)提供[7]。經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)國家的醫(yī)保體系相對成熟，開展的PPP項(xiàng)目一般不涉及核心醫(yī)療服務(wù)的轉(zhuǎn)移，而發(fā)展中國家(例如印度)醫(yī)保體系不健全，僅僅依靠政府舉辦醫(yī)院難以滿足居民對基本醫(yī)療的需求，私營機(jī)構(gòu)通過PPP合作項(xiàng)目參與醫(yī)療服務(wù)的提供也符合其國情、民情。

4 我國慢性病防治PPP模式

4.1 可行性分析

新醫(yī)改中“鼓勵(lì)和引導(dǎo)社會資本發(fā)展醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)”“鼓勵(lì)社會資本依法興辦非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)”“加快形成多元辦醫(yī)格局”等相關(guān)規(guī)定，為私營資本進(jìn)入醫(yī)藥衛(wèi)生領(lǐng)域創(chuàng)造了較為寬松的政策環(huán)境。長期以來，政府對醫(yī)療領(lǐng)域的投入難以滿足現(xiàn)實(shí)的需求，在有限的醫(yī)療財(cái)政投入中，重治療、輕預(yù)防的詬病長期存在，應(yīng)用到慢性病預(yù)防的經(jīng)費(fèi)更是有限，巨大的資金缺口是制約我國慢性病防治工作發(fā)展的一道坎。慢性病防治工作中PPP模式的應(yīng)用，一方面可以借助私營機(jī)構(gòu)的資金、管理、運(yùn)營等方面的優(yōu)勢，提升基層醫(yī)療服務(wù)水平，另一方面政府的監(jiān)管又可以保證醫(yī)療服務(wù)的公益性，為廣大的人民群眾謀取福利。截止到目前，雖然我國官方尚未正式提出“公私伙伴關(guān)系”或“公私合作關(guān)系”等類似的PPP中文名稱，但現(xiàn)階段出臺的一些政策或措施已經(jīng)為醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域引入PPP鋪平道路。

4.2 PPP模式具體操作方法

4.2.1 操作路徑 政府通過遴選的方式擇優(yōu)社會資本進(jìn)入慢性病防治項(xiàng)目中來，通過簽訂慢性病防治項(xiàng)目協(xié)議書，授權(quán)私營機(jī)構(gòu)進(jìn)行項(xiàng)目設(shè)計(jì)、融資、建設(shè)、經(jīng)營管理等工作。并由政府部門對PPP項(xiàng)目進(jìn)行全過程的監(jiān)管、績效考核。具體來講就是以市場競爭的方式，引入私營的資本和管理方式，通過公私合營的方式，降低運(yùn)營成本，提升政府部門的工作效率。4.2.2 主要部門的職責(zé) ①私營機(jī)構(gòu)：由私營機(jī)構(gòu)抽調(diào)或是聘請專業(yè)人員負(fù)責(zé)經(jīng)營、管理、績效考核等工作；合理改造升級現(xiàn)有基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的設(shè)備、設(shè)施，定期進(jìn)行轄區(qū)內(nèi)(城市里可以是幾個(gè)社區(qū)，農(nóng)村可以是幾個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn))居民的體檢；負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)衛(wèi)生工作人員的培訓(xùn)學(xué)習(xí)；根據(jù)衛(wèi)生部門的統(tǒng)一要求，定期舉行座談會、宣講會等形式傳授慢性病的防治知識與經(jīng)驗(yàn)；對慢性病患者定期回訪，做好慢性病患者的登記記錄并定期更新，為慢性病防治部門的決策提供數(shù)據(jù)支持；專人負(fù)責(zé)慢性病信息網(wǎng)絡(luò)維護(hù)，及時(shí)更新相關(guān)信息；推行家庭醫(yī)生服務(wù)模式，暢通慢性病雙向轉(zhuǎn)診的渠道，做好慢性病的“守門人”；有條件的分區(qū)可以提供重癥慢性病患者的陪護(hù)工作。②政府機(jī)構(gòu)：政府或是衛(wèi)生行政部門通過招標(biāo)的方式遴選管理優(yōu)秀、經(jīng)營有道、口碑良好、資金雄厚的私營機(jī)構(gòu)參與到慢性病防治工作中來，私營機(jī)構(gòu)可以是大型企業(yè)、醫(yī)療集團(tuán)或銀行等金融機(jī)構(gòu)，政府通過簽訂協(xié)議的方式授權(quán)私營機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)區(qū)域內(nèi)的慢性病防治工作；為私營機(jī)構(gòu)融資貸款擔(dān)保；協(xié)調(diào)、監(jiān)督私營機(jī)構(gòu)在項(xiàng)目建設(shè)過程中各項(xiàng)工作的進(jìn)展；監(jiān)督私營機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)工作；慢性病防治工作評價(jià)等。公開PPP項(xiàng)目招標(biāo)過程及其他相關(guān)事項(xiàng)，接受社會公眾監(jiān)督，保證工作的透明度。

4.2.3 PPP項(xiàng)目運(yùn)轉(zhuǎn) 在慢性病防治項(xiàng)目建設(shè)完成后，在政府授權(quán)的運(yùn)營期限內(nèi)，由私營部門負(fù)責(zé)項(xiàng)目日常管理運(yùn)營，政府進(jìn)行監(jiān)管。授權(quán)期滿后，根據(jù)PPP的具體模式可以實(shí)行build-operate-transfer(BOT)模式，即公共部門與私營機(jī)構(gòu)簽訂特許權(quán)協(xié)議，私營機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)籌資和建設(shè)慢性病防治所需設(shè)備、設(shè)施，并在特許期內(nèi)擁有運(yùn)營和維護(hù)該設(shè)施，回收投資并取得合理利潤的權(quán)利，特許期滿后，交還給公共部門。或是BTO模式即私營機(jī)構(gòu)投資建設(shè)慢性病診療所需的基礎(chǔ)設(shè)施，以約定價(jià)格移交給公共部門，公共部門再將該設(shè)施租賃給私營機(jī)構(gòu)經(jīng)營和管理，以獲取回報(bào)。綜上所述，除移交項(xiàng)目獲得的資金外，私營機(jī)構(gòu)利潤還可以來源于該區(qū)居民的慢性病保險(xiǎn)籌資(居民體檢、就診時(shí)享有補(bǔ)貼)；慢性病就診人群的診療費(fèi)用；政府對其服務(wù)的人頭數(shù)的額外補(bǔ)貼。

4.3 慢性病防治PPP模式實(shí)施的建議

4.3.1 加強(qiáng)投資領(lǐng)域法律法規(guī)建設(shè)，提高法制化水平 制度與法規(guī)的建立與完善是PPP發(fā)展運(yùn)行的有力保障，目前國內(nèi)參照的法規(guī)主要有《市政公用事業(yè)特許經(jīng)營管理辦法》《招標(biāo)投標(biāo)法》等[7]。但對于慢性病防治PPP伙伴關(guān)系的招標(biāo)選擇、融資渠道、運(yùn)營管理等具體操作事項(xiàng)國內(nèi)尚無針對性的制度出臺，且相關(guān)的理論研究還不夠深入，配套措施也不夠完善，使得慢性病防治PPP模式在我國發(fā)展受限。此外，PPP模式所具有的融資風(fēng)險(xiǎn)、法律政策變更風(fēng)險(xiǎn)、項(xiàng)目審批風(fēng)險(xiǎn)、市場收益風(fēng)險(xiǎn)等也都會影響PPP模式的落地。針對PPP這種合同式的投資合作方式，從法律層面上明確界定政府與私營機(jī)構(gòu)在慢性病防治項(xiàng)目中需要承擔(dān)的責(zé)任、義務(wù)和風(fēng)險(xiǎn)，保護(hù)雙方利益，使雙方合作有章可循。

4.3.2 配套跟進(jìn)PPP模式運(yùn)作機(jī)制，增強(qiáng)項(xiàng)目實(shí)施的透明度 PPP合作模式涉及到權(quán)利運(yùn)行與資金流向的敏感話題，由于現(xiàn)階段PPP模式運(yùn)作機(jī)制還不完善，操作空間很大，往往導(dǎo)致權(quán)力尋租行為。完善PPP模式相關(guān)配套措施，建立多元的監(jiān)督機(jī)制，特別要加強(qiáng)對權(quán)利運(yùn)作和資金流向等敏感問題的監(jiān)督，將其納入到更加透明、公開的環(huán)境中，對于PPP項(xiàng)目的順利實(shí)施尤為重要。慢性病防治項(xiàng)目具有社會公益性，對個(gè)人健康、家庭幸福、社會穩(wěn)定有巨大意義，對此要規(guī)范其運(yùn)作機(jī)制包括慢性病防治PPP模式的適用范圍、招投標(biāo)程序、特許權(quán)協(xié)議、風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)、權(quán)利與義務(wù)設(shè)定、監(jiān)督與管理、準(zhǔn)入與退出機(jī)制等，以減少甚至遏制權(quán)力尋租行為，規(guī)范慢性病防治領(lǐng)域秩序。4.3.3 完善績效考核體系 慢性病防治是一項(xiàng)龐大的系統(tǒng)工程，其利潤薄、投資周期長、回報(bào)預(yù)期低，在運(yùn)營過程中由于政府、私營機(jī)構(gòu)信息不對稱，投資和運(yùn)營的分切容易導(dǎo)致后續(xù)運(yùn)營成本增高。在慢性病防治項(xiàng)目實(shí)際運(yùn)作中要著重規(guī)范政府、私營機(jī)構(gòu)的行為，完善公共會計(jì)體系，引入PPP專家進(jìn)行專業(yè)財(cái)務(wù)管理與績效考核，政府要通過適當(dāng)?shù)恼{(diào)控手段，控制可能形成的高額利潤，遏止超額利潤的產(chǎn)生，實(shí)現(xiàn)社會公益性。

4.3.4 加強(qiáng)輿論引導(dǎo)，實(shí)現(xiàn)社會公益 慢性病防治具有社會公益性質(zhì)，實(shí)施公私合作的慢性病防治項(xiàng)目最終目標(biāo)是為了提升民眾的健康水平和生活質(zhì)量。醫(yī)療領(lǐng)域中引進(jìn)社會資本并不意味著要削弱醫(yī)療服務(wù)的公益性，慢性病防治的PPP模式也不意味著私營機(jī)構(gòu)把握了賺錢的良機(jī)。保持公益性是創(chuàng)新慢性病防治模式的前提和保障。社會、政府、媒體等要加強(qiáng)對參與慢性病防治項(xiàng)目的私營機(jī)構(gòu)的輿論引導(dǎo)，使其樹立正確的價(jià)值觀，明確自身的使命與肩負(fù)的社會責(zé)任，不已營利為目的，為公益性服務(wù)。

5 對PPP模式的分析和啟示

在現(xiàn)階段衛(wèi)生工作重治療、輕預(yù)防的長期弊病下，改革創(chuàng)新慢性病防治模式顯得十分重要，PPP模式所具有的多元參與、協(xié)同合作、風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)、互利共贏等特點(diǎn)為創(chuàng)新慢性病防治模式提供新思路。慢性病防治是一個(gè)復(fù)雜的系統(tǒng)工程，考慮到目前PPP模式在相關(guān)法律、運(yùn)作機(jī)制等配套措施方面還不完善，慢性病防治PPP模式研究也還停留在理論層面，其可行性受很多因素影響，中國慢性病防治的PPP模式落地還有很長的路要走。但在全球醫(yī)療行業(yè)PPP模式盛行的大背景下，有理由相信PPP模式在國外醫(yī)療領(lǐng)域應(yīng)用的成功經(jīng)驗(yàn)會給中國的醫(yī)改帶來啟發(fā)，對未來中國的衛(wèi)生事業(yè)產(chǎn)生深遠(yuǎn)影響。

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Discussion based on Public-private Partnership Model of Chronic Disease Prevention

YAN Shanmei，HUANG Hai.

SouthernMedicalUniversity，Guangzhou，510515，China

Chronic diseases not only threaten the health of people，but also bring a heavy burden to the economic and social development.In this paper，chronic disease prevention and control and problems as an entry point for prevention and treatment of chronic diseases of the status quo were analyzed.For chronic disease prevention and control of financial investment is insufficient，by means of a public-private partnership model in the UK，Spain，the practical experience in the field of health，the prevention and control of chronic diseases in China-public-private partnership model were discussed to provide new ideas for the follow-up of chronic disease prevention and control work.

Chronic diseases； Present situation of prevention and control； Public-private partnership model

1南方醫(yī)科大學(xué)，廣東廣州，5105152廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院，廣東廣州，510010

黃海

R184

A

10.3969/j.issn.1673-5625.2017.03.003

2016-09-16)(本文編輯 喬巖)