張磊， 孫劉芳， 楊璐， 陳先鋒， 孫奕

以服務(wù)接觸理論的理念構(gòu)建患者滿意評價體系的探索性研究

張磊， 孫劉芳， 楊璐， 陳先鋒， 孫奕

目的 嘗試運用服務(wù)接觸理論思想探索構(gòu)建患者滿意評價體系內(nèi)容與結(jié)構(gòu)的方法。方法 通過敘事研究方法采集三甲醫(yī)院門診患者就醫(yī)經(jīng)歷，采用服務(wù)接觸理論對影響患者滿意度的因素進(jìn)行分析、歸納，在此基礎(chǔ)上確定患者滿意的各類觸點，這些觸點是構(gòu)建評價體系內(nèi)容與結(jié)構(gòu)的依據(jù)。結(jié)果 在醫(yī)療服務(wù)各環(huán)節(jié)存在的服務(wù)觸點有結(jié)果、過程、交流與互動3個維度，又再分為人的觸點、設(shè)施的觸點、信息的觸點3個方面。這些觸點都可成為影響滿意度的因素，是構(gòu)成患者滿意評價體系的基本內(nèi)容：如候診環(huán)節(jié)座椅不夠?qū)儆诰歪t(yī)過程維度的設(shè)施觸點，就診環(huán)節(jié)醫(yī)生態(tài)度冷淡屬于交流與互動維度的人的觸點，檢查環(huán)節(jié)不能當(dāng)天取結(jié)果屬于結(jié)果維度的設(shè)施觸點等。及時找出弱項服務(wù)觸點并加以整改，將有效提升患者滿意度。結(jié)論 根據(jù)服務(wù)接觸理論整理出的各類服務(wù)觸點能為構(gòu)建合理有效的患者滿意評價體系的具體內(nèi)容和結(jié)構(gòu)提供依據(jù)，敘事研究方法作為一種質(zhì)性研究方法，可作為有效的患者滿意度評價工具進(jìn)行探索性研究階段的信息收集。

患者滿意度； 敘事研究； 質(zhì)性研究； 服務(wù)接觸理論

患者滿意評價是提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的重要手段，滿意度評價體系包含的內(nèi)容對評價結(jié)果的有效性和實用性起著至關(guān)重要的作用。不論政府職能部門還是醫(yī)院都非常關(guān)注患者滿意評價結(jié)果。三甲醫(yī)院位列中國醫(yī)院最高等級，擁有最先進(jìn)的醫(yī)療設(shè)備和最好的醫(yī)務(wù)人員，具備提供高水平醫(yī)療服務(wù)的能力，成為眾多患者就醫(yī)首選。三甲醫(yī)院擁有醫(yī)療水平最高的醫(yī)務(wù)人員和設(shè)施配置，其服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)療效果也應(yīng)該是最好的。但實際上在三甲醫(yī)院每天都有患者因掛不上號而失去就醫(yī)機會，即便掛上號對許多患者來說其就診過程也是一個十分糟糕的經(jīng)歷[1]?；颊咴卺t(yī)院的大量時間花費在掛號、候診、檢查以及取檢查結(jié)果上[2]，患者就醫(yī)體驗往往被忽略。各種不良體驗是影響患者滿意的重要的非醫(yī)療技術(shù)因素。根據(jù)服務(wù)接觸理論，服務(wù)觸點(service encounter)是顧客與服務(wù)系統(tǒng)互動過程中的真實瞬間，它與各種真實體驗息息相關(guān)；對任何觸點缺乏足夠重視和改善都可能因為服務(wù)接觸失誤(service encounter failures)導(dǎo)致顧客不滿；優(yōu)質(zhì)的服務(wù)接觸有利于有效管理，有利于提高顧客滿意度[3]。目前該理論較多應(yīng)用在酒店和航空服務(wù)等領(lǐng)域。醫(yī)療服務(wù)也屬于服務(wù)領(lǐng)域，可以運用服務(wù)接觸理論的理念尋找影響醫(yī)療服務(wù)滿意的觸點，并根據(jù)這些觸點確定醫(yī)療服務(wù)滿意評價體系的內(nèi)容和結(jié)構(gòu)?；颊叩闹饔^體驗在醫(yī)療護(hù)理中是十分重要的[4]，滿意度取決于患者在醫(yī)療服務(wù)中的體驗是否達(dá)到了最初期望[5]。經(jīng)典的瑞典顧客滿意指數(shù)模型指出：顧客滿意度受到感知價值與預(yù)期質(zhì)量的共同作用；在醫(yī)療服務(wù)中，患者滿意度受到患者就醫(yī)過程中的真實經(jīng)歷感受與患者就醫(yī)期望的共同影響[6]。服務(wù)觸點是影響服務(wù)質(zhì)量感知的直接來源，包括顧客在消費過程中發(fā)生的所有“接觸”，如服務(wù)人員、環(huán)境布局、設(shè)施等可以感知到的一切要素[7]。故可以推斷影響患者就醫(yī)滿意的因素即觸點廣泛分布在患者就醫(yī)的各個環(huán)節(jié)，且與環(huán)境設(shè)施、服務(wù)流程、醫(yī)護(hù)人員態(tài)度等非醫(yī)療技術(shù)性因素息息相關(guān)。本研究首次將服務(wù)接觸理論運用于醫(yī)療領(lǐng)域，通過對患者就醫(yī)全流程的非參與式的跟蹤觀察，收集動態(tài)的患者就醫(yī)經(jīng)歷與體驗資料，對現(xiàn)行醫(yī)療服務(wù)模式下影響患者滿意的服務(wù)觸點信息使用敘事研究方法進(jìn)行探索及評價，以進(jìn)一步充實完善我國醫(yī)療服務(wù)體系中患者滿意度的評價方法。

1 研究方法

1.1 研究對象

以武漢市某兩所三甲醫(yī)院門診部作為調(diào)查場所，以門診患者作為調(diào)查對象，進(jìn)行方便抽樣，樣本信息收集遵循飽和原則，即質(zhì)性特征信息重復(fù)出現(xiàn)則停止收集。

1.2 信息收集與分析

以4名高年級臨床專業(yè)學(xué)生作調(diào)查員，調(diào)查前接受專業(yè)培訓(xùn)，調(diào)查歷時1周。調(diào)查員采用非參與式跟蹤觀察法觀察病人，要求調(diào)查員不暴露身份，保持客觀和中立，且不干預(yù)治療過程。

跟蹤觀察從病人進(jìn)入醫(yī)院門診大廳開始，患者首先掛號，然后在相應(yīng)科室候診，之后進(jìn)入診室就診，接著醫(yī)生有可能讓其到檢查科室做檢查，拿到結(jié)果后再返回診室就診，最后根據(jù)具體情況開方拿藥治療。

調(diào)查員使用事先設(shè)計的統(tǒng)一記錄表即時筆錄患者就醫(yī)全過程的經(jīng)歷、體驗，采用開放式填寫方式記錄觀察信息，內(nèi)容包括患者基本資料，以及患者在就醫(yī)各環(huán)節(jié)經(jīng)歷的事件和患者當(dāng)時的反應(yīng)，如患者與醫(yī)護(hù)人員的言語、行為、表情、情緒變化等[8]。通過對文字資料進(jìn)行分析、歸納，以敘事研究方法總結(jié)出影響患者滿意的各類服務(wù)觸點。

1.3 服務(wù)接觸理論的運用

狹義的服務(wù)接觸是指顧客與服務(wù)提供者之間的雙向互動，而廣義的服務(wù)接觸是指發(fā)生在服務(wù)傳遞過程中的以人際互動為核心的各種交互作用，包括實體要素和無形要素的交互[9]。服務(wù)接觸理論通過考察服務(wù)提供者與顧客之間的關(guān)鍵觸點上的行為確定服務(wù)成敗，并分析具體原因，以改進(jìn)服務(wù)措施。該理論摒棄了以往將服務(wù)概念無限擴大使實際工作者無從入手的弊端，直擊影響顧客滿意的核心環(huán)節(jié)，有效提高了服務(wù)質(zhì)量評價效率，降低了服務(wù)改進(jìn)成本[10]。有研究者認(rèn)為應(yīng)從以下3個維度對服務(wù)觸點進(jìn)行評價[11]：結(jié)果(outcome)、過程(process)、交流與互動(communication)?？紤]到服務(wù)接觸要素遍布醫(yī)療服務(wù)全程，在上述維度基礎(chǔ)上本研究進(jìn)一步從服務(wù)人員的觸點(attendant)、設(shè)施與環(huán)境的觸點(setting)、信息的觸點(information)3個方面對服務(wù)觸點進(jìn)行雙重定義，即每一個被觀測到的滿意影響因素即觸點都具有以上雙重屬性。按以上雙重屬性對記錄的文本資料進(jìn)行分類整理，使用敘事研究方法對關(guān)鍵觸點進(jìn)行歸納，如發(fā)生在交流互動(C)中并與服務(wù)人員的觸點(A)有關(guān)的事件——“醫(yī)生態(tài)度的冷淡或是過于強勢”標(biāo)記作CA。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對象基本情況

本次研究共記錄門診患者信息32例，男性16例，女性16例；少兒5例，青年7例，中年11例，老年9例；首診患者28例，復(fù)診患者4例。

2.2 掛號環(huán)節(jié)影響患者滿意的服務(wù)觸點

簡便迅捷的掛號體驗?zāi)苁够颊呓⒘己玫木歪t(yī)感受。在掛號環(huán)節(jié)觀察到可能對患者就醫(yī)滿意造成影響的服務(wù)觸點有：①高峰期人工掛號窗口排隊時間長(PS)；②部分患者對電子掛號系統(tǒng)陌生，不會使用(PI)；③醫(yī)院科室劃分多且細(xì)，部分患者不知該掛哪個?？频奶?PI)；④普通號好掛，專家號難求(PA)。

2.2.1 場景示例 胸外科診室一母親帶著孩子就診，結(jié)果醫(yī)生看到患者為兒童便建議轉(zhuǎn)診至兒科，并告訴這位母親小孩子的病應(yīng)該先到兒科去看，而不應(yīng)該來其他科室。孩子母親排隊等了很長時間，想請醫(yī)生先給孩子看一看，但被醫(yī)生拒絕，最后只能帶著孩子離開。以上示例既有就醫(yī)過程服務(wù)人員的服務(wù)接觸失誤，也有就醫(yī)過程信息發(fā)布的服務(wù)接觸失誤。

2.2.2 案例解讀 大醫(yī)院分科細(xì)致，很多患者由于缺乏醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識不能根據(jù)相應(yīng)病癥正確選擇就診科室。排長隊掛號會導(dǎo)致患者不滿，掛不上號患者也會不滿，掛錯號患者更加不滿。

2.3 候診環(huán)節(jié)影響患者滿意的服務(wù)觸點

安靜有序的候診環(huán)境和較短的候診時間有利于平復(fù)患者就醫(yī)焦慮與緊張情緒。在候診環(huán)節(jié)觀察到可能影響患者滿意的服務(wù)觸點有：①候診等待時間長(PA)；②候診區(qū)域座椅不夠用，相對擁擠、嘈雜(PS)；③候診秩序混亂，缺乏專人管理(PA)；④候診過程單調(diào)、乏味(PS)。

2.3.1 場景示例 早上8：30分，皮膚科候診區(qū)已坐滿等待的患者，部分人站著，走廊略顯擁擠。值班護(hù)士叫號時一位患者上前詢問為什么號數(shù)在自己后面的患者反而比自己先叫到。原來該患者不知道候診前要把掛號單交給值班護(hù)士，再由護(hù)士登記后才能被叫到。由于叫號系統(tǒng)未錄入該患者信息，他必須重新排隊等候。以上示例屬于就醫(yī)過程信息發(fā)布的服務(wù)接觸失誤，以及就醫(yī)過程設(shè)施環(huán)境的服務(wù)接觸失誤。

2.3.2 案例解讀 由于沒有根據(jù)病人的病情輕重分流到各級醫(yī)院的管理方法，大量患者直接涌入三甲醫(yī)院，既有急需治療的疑難危重患者，也有本可以在社區(qū)就診的輕癥患者。三甲醫(yī)院門診醫(yī)生每人每半天約需接診30名患者[12]，形成門診人流量大、候診人數(shù)多、候診時間長的普遍現(xiàn)象，就醫(yī)時間的延長使患者感到不滿。

2.4 就診環(huán)節(jié)影響患者的服務(wù)觸點

醫(yī)療服務(wù)供需雙方多處于不對等地位，供方醫(yī)生掌握著信息、技術(shù)的主導(dǎo)權(quán)，在服務(wù)中處于優(yōu)勢地位，而需方患者相對弱勢。在就診環(huán)節(jié)觀察到可能影響滿意的服務(wù)觸點有：①醫(yī)生接診時間短(CA)；②醫(yī)生態(tài)度的冷淡或是過于強勢(CA)；③可能存在的隱私暴露問題(CA)；④醫(yī)護(hù)人員對患者除看病以外的其他要求基本不予理會，人文關(guān)懷和服務(wù)意識不強(CA)。

2.4.1 場景示例 皮膚科，某診室醫(yī)生沒有助手協(xié)助，診治時診室與門外走廊僅一簾之隔，常有患者及家屬中途進(jìn)入打斷醫(yī)生診治，也有患者直接入內(nèi)等候。醫(yī)生只能在擁擠、嘈雜的環(huán)境中對病人問診并進(jìn)行體格檢查，其他患者及家屬作圍觀，場面略顯混亂。以上示例屬于就醫(yī)過程設(shè)施設(shè)置的服務(wù)接觸失誤。

2.4.2 案例解讀 患者聚集、醫(yī)護(hù)工作人員相對不足、管理不夠細(xì)致等原因?qū)е箩t(yī)院門診有混亂、擁擠、嘈雜現(xiàn)象，醫(yī)生正常診療活動受到干擾，患者隱私也得不到有效保護(hù)。在如此環(huán)境中工作醫(yī)生會煩躁、缺乏耐心，對待患者的態(tài)度也可能變差，從而引起患者不滿。另外，患者尤其是女性患者在感到隱私受到侵犯時會引起不同程度的負(fù)面心理反應(yīng)。

2.5 檢查及復(fù)診環(huán)節(jié)影響患者的服務(wù)觸點

在檢查及復(fù)診環(huán)節(jié)觀察到可能影響滿意的服務(wù)觸點包括：①長時間候診等待后患者見著醫(yī)生沒說兩句話又被安排做其他檢查(CA)；②做檢查需再花費長時間排隊(PS)；③檢查項目因等候人數(shù)多當(dāng)天做不了或者當(dāng)天拿不到結(jié)果，拖延就診(OS)；④檢查科室工作人員不主動告知領(lǐng)取結(jié)果時間(CA)；⑤檢查科室未張貼關(guān)于領(lǐng)取結(jié)果時間、步驟的說明(PS)。

2.5.1 場景示例 一胸外科患者于下午3點就診，醫(yī)生讓患者先做檢查，但患者預(yù)約CT時被告知已排到第二天，患者只能離開。一青年男性從進(jìn)入診室(約9：00)到做完血液檢查(約10：00)和頭部CT(約11：30)，不包括領(lǐng)取結(jié)果已花費兩個半小時。以上示例屬于就醫(yī)結(jié)果設(shè)施設(shè)置的服務(wù)接觸失誤。

2.5.2 案例解讀 醫(yī)院建筑規(guī)模大且科室分散使患者不能在短時間內(nèi)找到目的地。盡管建筑物之間及內(nèi)部設(shè)有路標(biāo)指示，但從門診到檢查科室只有小部分病人能完成獨立尋找，更多患者需求助于遇到的醫(yī)務(wù)人員或是導(dǎo)診臺護(hù)士。如果當(dāng)天不能完成檢查治療的全過程，甚至拖延到數(shù)天之后，對患者特別是外地患者來說無疑是令人沮喪的結(jié)果。

3 討論

本研究根據(jù)醫(yī)療服務(wù)的結(jié)果、過程、交流互動3個維度，以及人的觸點、設(shè)施的觸點、信息的觸點3個方面，嘗試以服務(wù)接觸理論理念對患者滿意評價體系的構(gòu)建進(jìn)行探索性研究，驗證服務(wù)接觸理論在大型醫(yī)院管理中應(yīng)用的可行性。這些維度不同的服務(wù)觸點可以為構(gòu)建合理有效的患者滿意評價體系的具體內(nèi)容和結(jié)構(gòu)提供依據(jù)。從醫(yī)院管理層面出發(fā)，進(jìn)行滿意度調(diào)查的目的不僅是為了看到較高的滿意度測評結(jié)果，更重要的是根據(jù)結(jié)果發(fā)現(xiàn)在哪些地方、哪些環(huán)節(jié)上出了問題，這樣才能切實地從改善患者體驗的角度采取措施提高醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量。及時找出弱項服務(wù)觸點并加以整改將有效提升患者滿意度。以非參與式觀察法收集資料、以敘事研究方法歸納及分析資料的方式，可比普通的問卷問答考慮到更全面的信息，其研究結(jié)果能提示該從哪里考慮改善問題以及該如何賦予各類觸點權(quán)重，亦可作為進(jìn)一步的患者滿意度測評問卷的設(shè)計依據(jù)，提高問卷設(shè)計的內(nèi)容有效性。

基于敘事方法的服務(wù)接觸研究本質(zhì)上是一種質(zhì)性研究方法，通過結(jié)構(gòu)化、開放式的問題搜集資料，再經(jīng)研究者進(jìn)行內(nèi)容分析、歸納以得知結(jié)果。服務(wù)是一個動態(tài)的過程，顧客的質(zhì)量感知以一連串事件的方式保存在記憶中，服務(wù)評價即是對關(guān)鍵觸點的評價。在不同環(huán)節(jié)中各類服務(wù)觸點所起作用不同，有時只有部分維度起作用，如在就診環(huán)節(jié)，交流互動維度所起作用明顯大于其他維度。進(jìn)行各類服務(wù)觸點質(zhì)量管理的重點在于如何合理地分配服務(wù)資源，避免或減少服務(wù)接觸失誤，以改善顧客體驗、促使顧客形成優(yōu)質(zhì)服務(wù)的心理感知。醫(yī)療服務(wù)單位可通過規(guī)范醫(yī)務(wù)人員行為、改善醫(yī)療服務(wù)設(shè)施、優(yōu)化服務(wù)環(huán)境、完善服務(wù)信息發(fā)布等方式，從不同角度影響患者體驗，提高服務(wù)觸點感知質(zhì)量。在實際工作中，對于特定觸點上的每一種要素還可以進(jìn)一步展開細(xì)化，如醫(yī)院設(shè)施與環(huán)境的觸點可以具化為光線、溫度、濕度、嘈雜程度、人性化設(shè)施等一系列具體評價指標(biāo)。

現(xiàn)代醫(yī)療服務(wù)強調(diào)“以人為本”的人文關(guān)懷思想，在中國文化背景下更新醫(yī)療服務(wù)管理理念與滿意測評體系近年來受到較多關(guān)注。對服務(wù)接觸理論在醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域中的應(yīng)用展開驗證，將更多地指導(dǎo)醫(yī)院將醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量評價的重點放在患者就醫(yī)的實際經(jīng)歷與內(nèi)心感受上，而不只局限于簡單計算治愈率、患者滿意度等指標(biāo)。

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A Application of Service Encounter Theory in Medical Service：An Exploratory Study on Patients' Satisfaction Evaluation System

ZHANG Lei，SUN Liufang，SUN Yi，et al.

HuazhongUniversityofScienceandTechnology，Wuhan，40030，China

Objectives To explore the method of constructing patients' satisfaction evaluation system by service encounter theory.Methods We used narrative inquiry method to collect the patients' experience information in Chinese Third Grade Class A hospitals and analyzed the data according to the service encounter theory.Results The service encounter at any stage of medical treatment process can become a potential factor affecting the patients' satisfaction，for example，it belongs to setting and procedure dimension that there is no enough seats available during waiting，doctor's indifferent attitude toward patients belongs to attendant and interaction dimensions，it belongs to setting and outcome dimensions that patients cannot get their clinical tests results on the same day，etc.Timely improving the weakness of service encounter can effectively increase the satisfaction of patients.Conclusions Various service touch points can provide the basis of constructing a reasonable and effective patients' satisfaction evaluation system.Narrative inquiry method proved effective and may be used as a tool to supplement questionnaire method，which can be used to collect information in exploratory research stage.

Patient satisfaction； Narrative inquiry； Qualitative research； Service encounter theory

國家社科基金項目(14BSH138)

華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院公共衛(wèi)生學(xué)院，湖北武漢，430030

孫奕

R197.1

A

10.3969/j.issn.1673-5625.2017.03.022

2016-07-23)(本文編輯 王芳)