黎素清

（廣西貴港市人民醫(yī)院兒科，廣西 貴港 537100）

多耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌致呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的進(jìn)展

黎素清

（廣西貴港市人民醫(yī)院兒科，廣西 貴港 537100）

本文簡(jiǎn)要介紹了多耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌，并綜述了當(dāng)前多耐鮑曼不動(dòng)桿菌致呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的研究進(jìn)展。

多耐藥，鮑曼不動(dòng)桿菌，呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎

1 鮑曼不動(dòng)桿菌介紹

鮑曼不動(dòng)桿菌（acinetobacter baumanii，Ab）屬于革蘭陰性菌，是醫(yī)院獲得性感染的最主要的病原菌之一，多耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌（Multidrug-resistant Acinetobacter baumannnii，MDR-Ab）是指對(duì)3種或3種以上抗生素具有耐藥性的Ab，近年來我國(guó)濫用抗生素，且隨著臨床介入性治療的增加，特別是呼吸機(jī)的使用，多耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌致呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎也逐年增多，下面主要介紹多耐鮑曼不動(dòng)桿菌致呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎治療的相關(guān)進(jìn)展。

2 多耐鮑曼不動(dòng)桿菌致呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的治療進(jìn)展

2.1 碳青霉烯類抗生素治療：碳青霉烯類抗生素是一種抗菌活性最強(qiáng)、抗菌譜最廣的新型β-內(nèi)酰胺抗生素，由于其毒性低以及對(duì)β-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定的特點(diǎn)，已經(jīng)成為臨床上重癥感染治療的首選抗菌藥物。目前臨床較為常見碳青霉烯類抗生素主要有亞胺培南西司他丁納、帕尼培南倍他米隆、美羅培南、厄他培南以及比阿培南等。近年的數(shù)據(jù)雖然顯示Ab的耐藥性正處于不斷上升的趨勢(shì)，但是碳青霉烯類抗生素仍然是臨床MDR-Ab患者治療的重要選擇之一。有研究表明雖然Ab對(duì)亞胺培南具有一定的耐藥性，但是通過改變給藥方式和給藥量，也可以取得較好的療效。此外還有研究顯示碳青霉烯類抗生素聯(lián)合其他藥物一起使用可明顯增強(qiáng)其治療效果，如對(duì)于碳青霉烯類抗生素聯(lián)合氨基酸糖苷使用對(duì)Ab中度耐藥患者具有顯著的治療效果，而對(duì)于Ab重度耐藥的患者聯(lián)合多黏菌素、利福平和妥布霉素一起使用效果效果[1]。

2.2 利福平治療：利福平是一種從利福霉素B中得到半合成抗生素，屬于廣譜抗生素的一種，其抗菌機(jī)制是抑制細(xì)菌DNA的轉(zhuǎn)錄，阻斷mRNA的合成，臨床常用于腸球菌感染和結(jié)核病的治療，此外在分子生物學(xué)試驗(yàn)中也常作為去除細(xì)菌質(zhì)粒的試劑[2]。有研究表明單獨(dú)使用利福平治療多耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌小鼠肺炎，2 d后體內(nèi)和體外實(shí)驗(yàn)均出現(xiàn)耐藥性，但利福平聯(lián)合舒巴坦或亞胺培南組則未出現(xiàn)明顯耐藥性，因此他們指出在多耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌致呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的治療中不宜單獨(dú)使用利福平。另外有體外實(shí)驗(yàn)研究表明利福平和多黏菌素具有協(xié)同作用，同時(shí)能夠?qū)Χ囵ぞ氐漠愘|(zhì)性耐藥的產(chǎn)生起到一定的抑制作用，許多臨床研究也表明利福平聯(lián)合亞胺培南或多黏菌素是臨床治療多耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌致呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的推薦組合。但是從最新的一項(xiàng)研究對(duì)利福平聯(lián)合其他藥物的殺菌活性進(jìn)行了對(duì)比，結(jié)果表明利福平和多黏菌素聯(lián)合用藥的殺菌活性最高僅為41.9%，他們認(rèn)為其殺菌活性主要卻決于菌株的生物學(xué)特點(diǎn)[3]。

2.3 舒巴坦治療：舒巴坦是人工合成的不可逆的競(jìng)爭(zhēng)性β-內(nèi)酰胺酶抑制劑，它對(duì)絕大多數(shù)革蘭陰性和陽性菌產(chǎn)生的β-內(nèi)酰胺酶均有抑制作用，且具有內(nèi)源性抗菌活性，已經(jīng)成為臨床治療Ab感染的主要抗菌藥物。但目前臨床上使用的都不是舒巴坦的單藥制劑，多為其復(fù)合制劑。國(guó)內(nèi)外許多研究均表明舒巴坦抑菌活性與其濃度息息相關(guān)，有研究表明高劑量的舒巴坦/氨芐西林用于多耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌致呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎具有良好的療效，其他的研究也表明舒巴坦/氨芐西林與利福平、美羅培南等聯(lián)用具有協(xié)同作用。從Ab的流行病學(xué)研究表明近年來Ab對(duì)舒巴坦復(fù)合制劑的耐藥性一直處在相對(duì)較低的水平，臨床上也越來越重視舒巴坦復(fù)合制劑對(duì)多耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌致呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎治療效果[4]。

2.4 多黏菌素治療：多黏菌素（Polymyxin）是一種抗菌性多肽，具有廣譜抗菌效果，且對(duì)革蘭陰性菌抑制效果很強(qiáng)，多黏菌素可分為A、B、C、D、E 5種，但臨床上常用的主要有B和E兩種。由于其具有較大的毒性，在臨床治療系統(tǒng)性感染時(shí)應(yīng)用較少，但是近年來臨床上具有高度耐藥性的革蘭陰性菌逐年增多，且缺乏有效的抑制藥物，鑒于其對(duì)革蘭陰性菌的強(qiáng)力抑制效果再次得到臨床重視。目前已經(jīng)有研究表明多黏菌素對(duì)于多耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌導(dǎo)致感染具有明顯的治療效果，多黏菌素E和利福平聯(lián)合用藥對(duì)于多耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌致呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的治療有效率為76%，要高于其他用藥組[5]。此外，國(guó)外有研究系統(tǒng)的綜述了近50年多黏菌素的使用情況，結(jié)果發(fā)現(xiàn)雖然多黏菌素具有較大的毒性，但是近年來醫(yī)師的安全用藥意識(shí)明顯提升，以及臨床避免多粘菌素神經(jīng)毒性和腎毒性相關(guān)研究的深入，目前臨床關(guān)于多黏菌素嚴(yán)重不良反應(yīng)的報(bào)道也越來越少。近年來有研究發(fā)現(xiàn)Ab與金黃色葡萄球菌類似，對(duì)多黏菌素存在異質(zhì)性耐藥的現(xiàn)象，因此有人認(rèn)為Ab會(huì)逐漸對(duì)多黏菌素產(chǎn)生耐藥性，但另外的研究顯示多粘菌素與利福平聯(lián)具有協(xié)同作用，且利福平對(duì)多黏菌素的異質(zhì)性耐藥的產(chǎn)生具有一定的抑制作用[6]。

2.5 新型半合成四環(huán)素治療：新型半合成四環(huán)素是四環(huán)素的衍生物，也屬于一種廣譜類抗生素，臨床常用的主要有替加環(huán)素、多西環(huán)素和米諾環(huán)素等，其殺菌機(jī)制與四環(huán)素也類似，是通過與細(xì)菌核糖體30S亞基的位點(diǎn)特異性結(jié)合，阻止tRNA-氨基酰與該位點(diǎn)的結(jié)合，進(jìn)而組織細(xì)菌蛋白質(zhì)的正常合成。有研究顯示引用多西環(huán)素和米諾環(huán)素治療多耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌致呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎患者10～20 d后，痊愈率為85.7%，細(xì)菌清除率為71.4%，因此他們認(rèn)為多西環(huán)素和米諾環(huán)素可以作為臨床多耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌致呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎患者的治療[7]。

2.6 聯(lián)合用藥：由于多耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)多種抗生素均有耐藥性，臨床上單獨(dú)用藥常無法達(dá)到預(yù)期的治療目的，且易產(chǎn)生新的耐藥性，因此臨床長(zhǎng)采用多種藥物聯(lián)合治療，以期能夠產(chǎn)生協(xié)同作作用，減少單種藥物的用藥量，從而降低其毒性，此外聯(lián)合用藥還可有效避免新的耐藥性的產(chǎn)生[8]。目前臨床上報(bào)道的多耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌致呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的聯(lián)合用藥主要是上述幾種藥物的不同組合，如碳青霉烯類聯(lián)合利福平或舒巴坦，利福平聯(lián)合多黏菌素，亞胺培南聯(lián)合舒巴坦等均有報(bào)道，但上述研究報(bào)道多為動(dòng)物或體外實(shí)驗(yàn)，臨床試驗(yàn)仍然較少，且由于不同研究機(jī)構(gòu)實(shí)驗(yàn)條件和方法的差異，因此得到的結(jié)果也不盡相同，目前尚無公認(rèn)的治療多耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌的最佳聯(lián)合用藥方法[9]。

2.7 臨床防控措施：近年來由于我國(guó)臨床抗生素的濫用，導(dǎo)致鮑曼不動(dòng)桿菌的分離率和耐藥性呈現(xiàn)逐年攀升的趨勢(shì)。有研究表明，除了藥物治療之外，實(shí)施有效的臨床抗生素管理，可明顯遏制或延緩菌株耐藥性的產(chǎn)生。另外的研究也表明院內(nèi)交叉感染是Ab傳染的主要途徑，除了患者外，被Ab污染的醫(yī)護(hù)人員的手、衣物和醫(yī)療器械等都可是Ab的傳播媒介[10]。因此，臨床上醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格無菌操作，切實(shí)執(zhí)行防感染措施，是預(yù)防Ab感染的最重要的方法之一。

3 小 結(jié)

目前臨床對(duì)于多耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌的控制尚無有效的方法，主要有碳青霉烯類、利福平、舒巴坦、多黏菌素以及新型半合成四環(huán)素等藥物聯(lián)合治療，但研究多局限于動(dòng)物和體外實(shí)驗(yàn)，臨床研究仍然較少，也未有公認(rèn)的最佳聯(lián)合用藥方法。但從目前的研究來看，預(yù)防和治療多耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌致呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎除了藥物治療外，更多的在于采取有效的措施控制院內(nèi)感染，并定期監(jiān)測(cè)耐藥菌的變遷，最后還要加大新藥的研發(fā)。

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