徐桂娟 宋 震 王婧懿

作者單位：110164 沈陽，沈陽市安寧醫(yī)院

綜 述

抑郁癥的非藥物治療研究進展

徐桂娟 宋 震 王婧懿

作者單位：110164 沈陽，沈陽市安寧醫(yī)院

抑郁癥是一種常見的精神障礙，隨著現(xiàn)代社會人們生活節(jié)奏的加快，抑郁癥的發(fā)病率逐年增高。據世界衛(wèi)生組織預測，到2020年抑郁癥將成為第二大疾病負擔。目前抑郁癥治療的主要方式是藥物治療，但仍然存在不足。本文闡述了抑郁癥的非藥物治療的主要方法，包括心理治療、電休克治療、經顱磁刺激、迷走神經刺激、沙盤游戲、繪畫分析、中醫(yī)適宜技術等，并分析了諸多治療抑郁癥的方法及未來發(fā)展前景。

抑郁癥；發(fā)病機制；藥物治療；非藥物治療；心理治療

抑郁癥是當今常見的一種精神障礙，患者主要表現(xiàn)為顯著并且持久的情緒低落、興趣減退和快感消失，嚴重者可伴有軀體癥狀、自殺觀念及行為等。抑郁癥患者的社會功能受到嚴重損害，為個人和社會帶來沉重負擔。隨著現(xiàn)代社會人們生活節(jié)奏加快，人們在心理、生理等方面壓力不斷增加，致使抑郁癥的發(fā)病率增高。因此，抑郁癥已經成為當今社會的多發(fā)病和常見病。據世界衛(wèi)生組織(WHO)預測，到2020年，抑郁癥將會成為世界第二大疾病負擔，僅位居于冠心病之后。抑郁癥患者自殺風險極高，因此對抑郁癥進行治療及早期干預意義重大。目前治療抑郁癥的主要方式是藥物治療，雖然抗抑郁藥物種類多樣并有確定的療效，但藥物治療仍然存在不足之處。據研究，抗抑郁藥物首次治療的有效率僅能達到50%左右，而復發(fā)性抑郁癥患者有效率更低，部分患者通過藥物治療不能達到滿意效果。并且藥物治療起效較慢，不能滿足患者迅速緩解臨床癥狀的需求。因此，臨床工作者開始積極尋求抑郁癥的非藥物治療方法來補充、替代藥物治療，以控制副作用、凸顯臨床療效。

1 抑郁癥的發(fā)病機制

1.1 單胺類假說 單胺類神經遞質是一類含有芳乙胺結構的神經遞質和神經調質，主要包括5-羥色胺(5-HT)、去甲腎上腺素(NE)和多巴胺(DA)，缺乏和不足都將會引起心理活動的異常。上世紀五十年代就已經有研究認為單胺類神經遞質缺乏與抑郁癥的發(fā)病有關。因此，單胺類神經遞質也被稱為抗抑郁藥研發(fā)的橋梁[1]。研究發(fā)現(xiàn)，在抑郁癥患者腦脊液中5-HT、DA、NE代謝產物五羥吲哚乙酸(5-HIAA)、3,4-二羥基苯乙酸(DOPAC)、高香草酸(HVA)含量均有所下降[2]，間接表明了單胺類神經遞質表達量與抑郁癥之間的關系。

1.2 神經內分泌系統(tǒng)紊亂假說 神經內分泌系統(tǒng)在機體代謝調節(jié)和情緒控制活動過程中起重要作用。神經內分泌紊亂假說主要指下丘腦-垂體-腎上腺軸(HPA)亢奮、下丘腦-垂體-甲狀腺軸(HPT)功能異常、下丘腦-垂體-性腺軸(HPG)失調及褪黑素水平低下等。有研究顯示，抑郁癥狀、學習和記憶功能減弱均與HPA軸的亢奮有關[3]。普遍研究認為抑郁癥的發(fā)病與HPT軸異常關系密切，抑郁癥患者血漿T3水平下降[4-5]、T4水平顯著降低[6]。當然，抑郁癥患者在患病期間出現(xiàn)性欲減退，這與HPG軸功能失調也有一定關系[7]。褪黑素作為調節(jié)人體睡眠幾率的內源性睡眠誘導劑，其表達量的下降與抑郁癥的發(fā)生發(fā)展有著緊密聯(lián)系[8]。

1.3 神經可塑性假說 多數抑郁癥患者海馬神經形態(tài)發(fā)生改變，神經可塑性假說主要針對該現(xiàn)象做出解釋，該假說的理論基礎與抑郁癥的發(fā)病機制有關。神經可塑性假說主要包括海馬神經元體積萎縮和海馬神經再生受損。Bell研究發(fā)現(xiàn)，抑郁癥患者右側海馬體積比正常組減小，隨著抑郁時間的推移表現(xiàn)出更顯著的腦結構異化現(xiàn)象[9]。亦有研究表明[10]，應激能夠造成抑郁癥患者的神經元樹突長短及數量改變，使新生神經元成熟速度減慢，導致海馬神經再生能力損傷。經過長期、持續(xù)及慢性的不可預見應激刺激，海馬神經再生的損傷通常不可逆，這種受損就會導致抑郁癥發(fā)病。

1.4 腦源性神經營養(yǎng)因子(B D N F)缺乏假說 BDNF不僅對神經元的生長和分化有促進作用，也在神經結構和功能可塑性方面起著重要的作用。BDNF與抑郁癥的關系主要是因應激對BDNF的影響而得到人們的注意，認為應激能夠誘發(fā)和加劇抑郁。Smith等[11]的報道指出，束縛應激可以引起海馬BDNF的mRNA減少，從而導致BDNF的下調，引起海馬神經元的萎縮甚至死亡，這一理論的提出在應激相關的心理疾病起到重要的作用。亦有研究表明[12]，BDNF是5-HT能神經元的生長因子，在大鼠中腦緩慢注射BDNF能夠提高5-HT的更新率及NE水平；將BDNF注射在成年大鼠新皮層中甚至能產生新的茂盛的5-HT神經末梢。神經營養(yǎng)因子和抑郁癥的關系主要表現(xiàn)在BDNF對5-HT神經元的生長和再生作用。大量研究發(fā)現(xiàn)[13-14]，BDNF可能參與了抑郁癥的發(fā)生：在抑郁癥患者尸檢組織內發(fā)現(xiàn)其腦內BDNF表達水平降低；而抗抑郁藥治療后腦內BDNF表達能夠恢復至正常水平。

1.5 免疫功能異常假說 人的精神活動與免疫系統(tǒng)的活動是分不開的，有觀點表明，抑郁癥的重要發(fā)病機制之一則是細胞因子介導的免疫功能紊亂，從而成為目前抑郁癥的研究熱點。以往有觀點指出，抑郁癥患者的細胞免疫功能較為低下[15-16]，也就是說輔助性T細胞被抑制，而被抑制的T細胞處于激活狀態(tài)[17]，細胞免疫功能低下使得神經-內分泌-免疫的協(xié)調性被破壞，導致內環(huán)境失衡，產生精神癥狀。一些研究表明，免疫功能激活與抑郁癥的發(fā)病有著一定聯(lián)系。楊坤等[18]通過實驗證實，抑郁癥患者的單核巨噬細胞被激活，說明抑郁癥患者由細胞因子所介導的免疫功能異常。

2 抑郁癥的診斷

目前為止，沒有特異的抑郁癥診斷工具。在臨床中，常用的癥狀評定量表有3種：漢密爾頓抑郁分級量表(HAMD)、貝克抑郁自評問卷(BDI)和抑郁自評量表(SDS)，能夠用來可靠的評定抑郁程度。常用的臨床診斷標準包括：《國際疾病與健康問題分類·第10版》(ICD-10)、《精神障礙診斷統(tǒng)計手冊·第5版》(DSM-V)、《中國精神障礙分類與診斷標準·第3版》(CCMD-3)。目前國內以WHO正式公布的《國際疾病與健康問題分類·第10版》(ICD-10)診斷標準最為常用。目前，利用腦電圖反應抑郁癥患者的腦電活動已在臨床上有廣泛研究。Pollock和Schnei-der[19]在研究抑郁癥患者的定量腦電圖中發(fā)現(xiàn)，抑郁癥患者腦電圖的α波偏低。袁勇貴等[20]通過研究指出，抑郁癥患者的左、右兩個枕區(qū)的α功率值明顯下降。李成和肖正軍[21]的研究中也發(fā)現(xiàn)了抑郁癥患者腦電圖的異常率明顯高于對照組，其異常主要表現(xiàn)在0波的增多和α波慢化。因此，腦電圖檢查在抑郁癥早期診斷、療效評估等方面起到一定的作用。

3 抑郁癥非藥物治療現(xiàn)狀

目前，抑郁癥的藥物治療仍是當今主要的治療方式?？挂钟舻乃幬锓N類繁多，主要包括選擇性5-HT再攝取抑制劑、NE和特異性5-HT能抗抑郁藥物、5-HT和NE再攝取抑制劑、三環(huán)類和四環(huán)類抗抑郁藥及單胺氧化酶抑制劑等，抗抑郁藥物治療雖具有肯定的療效，但是仍然存在不足，如起效時間長、藥物反應率低，首次抗抑郁藥物治療有效率僅為50%，副作用常見。因此，臨床工作者開始積極尋求抑郁癥的非藥物治療方法來補充、替代藥物治療以控制副作用、凸顯臨床療效。目前主要的治療方法有心理治療、電休克治療、經顱磁刺激、迷走神經刺激、沙盤游戲、繪畫分析、中醫(yī)適宜技術。

3.1 心理治療 心理治療通過矯正患者不良認知的方式，減輕其抑郁情緒，并且通過家庭、集體治療等心理干預與社會支持措施取得療效，降低抑郁癥的復發(fā)率。針對單一藥物治療僅有部分療效或依從性差，且在發(fā)病間歇期社會功能恢復慢等不利方面，結合心理治療還可進一步消除患者的社會心理問題，有助于改善病情，也能減少或避免藥物的不良反應。由Aaron發(fā)展而來的認知治療是最早針對抑郁障礙的心理治療模式。研究證實，認知治療短期療效和藥物治療療效無差別，長期療效甚至好于藥物[22-23]。如果抑郁障礙的發(fā)作與家庭動力學或功能不良的家庭交流模式相關，家庭治療就會是重要的選擇。研究表明，對家庭進行的抑郁障礙心理教育會延長復發(fā)時間。團體心理治療能夠使藥物治療的依從性得到提高，改善社會功能。精神動力學心理治療也常用于抑郁障礙治療，目前有證據支持精神動力學心理治療在抑郁障礙的治療效果方面不劣于認知行為治療和抗抑郁藥[24-25]。

3.2 無抽搐電休克治療(MECT) 無抽搐電休克技術本身屬物理療法類型, 同時又是一種新興的治療手段。在具體實踐中，患者處于全麻狀態(tài)，通過合理設定電流量，在對機體大腦結構展開刺激的基礎上，誘發(fā)抽搐現(xiàn)象發(fā)生，從而實現(xiàn)對病情的充分控制。臨床上針對抑郁癥的治療主要以藥物為主，但其起效慢，而大多數藥物需在2～4周后初顯療效，使得患者在用藥早期病情取得不到良好控制。無抽搐電休克則是一種非常有效的抑郁癥治療方法，可以使病情迅速得到控制[26]。席國勝研究證實，在抑郁癥患者的治療過程中，無抽搐電休克治療能夠保證確切療效，而且安全可靠[27]。同時，MECT是一種安全、快速的治療手段，因此，對難治性抑郁、老年抑郁的治療具有一定的優(yōu)勢。任艷萍等[28]認為患上難治性抑郁癥后，患者通常會有意志力降低、情緒低落及思維遲緩等現(xiàn)象發(fā)生，當病情愈加嚴重后，患者人格也可能隨之發(fā)生變化，因此要及時展開無抽搐電休克技術。趙蕾等認為，MECT對老年抑郁癥患者急性期治療有效率高達80%～90%，且安全性較高[29]?？偠灾琈ECT是一種安全、有效、快速的抗抑郁治療手段。

3.3 經顱磁刺激(TMS) TMS是一種無創(chuàng)的治療手段，通過腦組織神經元的去極化、超極化，影響腦內諸多代謝和電活動起到治療作用。該治療的優(yōu)勢在于操作簡單、見效快，并能在一定程度上減少認知損害。亦有研究證實，大腦左側前額葉皮質功能不足能夠引發(fā)抑郁癥，經顱磁刺激治療是通過對大腦DLPFC區(qū)域的重復刺激而影響神經細胞，從而減少抑郁癥發(fā)作[30]。有研究認為，抑郁程度越嚴重患者的自殺風險越大，rTMS可以快速有效改善患者的臨床癥狀、降低抑郁程度，從而改善患者自殺意念，降低自殺風險，增加患者的依從性。國外學者研究[31-32]發(fā)現(xiàn)，rTMS可有效改善青中年抑郁癥患者的自殺風險，國內學者研究也發(fā)現(xiàn)[33-34]，rTMS合并藥物治療青中年抑郁癥顯效快、療程短，明顯減輕自殺意念。TMS的優(yōu)勢不僅在于能夠有效改善心境低落癥狀，同時又能增強患者的執(zhí)行能力，幫助患者恢復社會功能，提高生活質量。有研究顯示，抑郁癥會對患者左、右側額葉神經纖維髓鞘產生影響，導致單側額葉體積異?？s小，特別是左側額葉，其活動度明顯減緩[35]。張永珍等[36]采取該物理技術對單相抑郁患者進行試驗治療，發(fā)現(xiàn)rTMS可以快速有效改善患者的臨床癥狀、降低抑郁程度，而且可增加前額葉血流灌注，從而增強患者的執(zhí)行功能?？傊鳛樾录夹g、新方法，重復低頻經顱磁刺激療效安全可靠，能夠有效改善抑郁癥患者的認知障礙，從而恢復社會功能，有希望成為抑郁癥的主流治療方案。

3.4 迷走神經刺激(VNS) VNS是一種治療難治性抑郁癥的技術手段。該技術將脈沖發(fā)生器植入患者胸腔內，并與頸部迷走神經刺激電極上相連接。在過去的10年里，VNS已成為治療難治性部分發(fā)作性癲癇常用方法之一。而將VNS用于治療抑郁癥，主要是因采用該技術治療改善癲癇患者的情緒時發(fā)現(xiàn)，VNS治療能夠影響與心境有關的腦組織系統(tǒng)。腦部電刺激療法被越來越多的難治性抑郁癥患者所接受。i-VNS就是其中的一種方法，雖然目前該治療的有效性仍有爭議，但是很多研究中i-VNS確實可以明顯減輕抑郁的癥狀。但i-VNS的有創(chuàng)性使其在臨床使用中受到限制。2000年，隨著t-VNS概念的提出，諸多學者對其在抑郁癥領域中進行大量研究。Kraus等[37]發(fā)現(xiàn)，t-VNS可以使大腦邊緣系統(tǒng)的BOLD信號降低，而島葉和丘腦的BOLD信號增強，能夠使受試者的幸福感增加。有學者[38]對t-VNS治療抑郁癥的安全性和療效進行了研究，與對照組比較，試驗組患者的BDI得分更低，治療后的得分下降了12.6分，對照組的得分下降了4.4分。另有一項研究也指出，t-VNS技術是治療抑郁癥的安全有效方法，從而擴展了VNS的臨床應用[39]。

3.5 中醫(yī)適宜技術 古代諸多醫(yī)者認為郁證病機為七情五志不暢、氣機郁滯?，F(xiàn)代中醫(yī)醫(yī)家在古人認識基礎上結合現(xiàn)代醫(yī)學，對本病的病因病機做了更進一步的探討，認為郁證多由各種生活事件導致心情壓抑長期不能緩解，引起腦腑氣機紊亂、腦神失調，同時影響到心、肝、脾、腎諸臟功能。腦神失常是郁證的最主要問題所在。中醫(yī)治療抑郁癥的適宜技術主要有毫針刺法、電針療法、灸法、頭針療法、耳穴療法等，并在大量的臨床實踐與研究中取得了顯著的療效。白學穎在患者服用SSRI西藥基礎上加用針刺百會、神庭、印堂、內關，配合辨證選穴、對癥選穴治療抑郁癥患者，他認為針刺可以輔助藥物減輕抑郁的癥狀、藥物副反應，減少藥量[40]。陳慶等觀察針刺百會、神庭、神門、公孫、太白、太沖治療抑郁癥，得氣后接G6805型電針機加電30 min，百會、神庭、神門、公孫、太沖均雙加電，采用抗抑郁波型，強度2.3 V，持續(xù)45 min，結果表明，療效顯著優(yōu)于對照組晨服百憂解[41]。劉瑤采用艾條懸灸百會治療抑郁癥250例，結果發(fā)現(xiàn)其療效與阿米替林相當[42]。董建萍采用頭部透穴療法(懸顱透懸厘、腦戶透強間、頭臨泣透陽白、率谷透曲鬢、神庭透印堂)治療抑郁癥，取得滿意療效[43]。崔林華等采用針刺百會、水溝、印堂、內關、神門、合谷、足三里、三陰交、太沖、心俞、厥陰俞、肝俞、膽俞、腎俞，輔助耳針肝、脾、心、三焦、交感、枕、神門、皮質下、內分泌、神經衰弱點，治療抑郁癥，取得很好的療效，無不良反應[44-45]。綜上所述，臨床上抑郁癥的中醫(yī)針灸治療方法多種多樣，每種方法各有其特色，且臨床療效肯定。

3.6 沙盤游戲(箱庭)治療 沙盤游戲雖然屬于心理治療范疇，但他有著獨特的理論體系、文化背景和治療方法，故單獨列出。沙盤游戲是由瑞士榮格心理分析師Dora Kalff基于榮格的分析心理學、Margaret Lowenfeld的“游戲王國技術”及中國傳統(tǒng)文化和哲學創(chuàng)立的。治療師為來訪者營造一個自由、受保護的空間，來訪者則通過創(chuàng)造性在沙盤中創(chuàng)造出一個世界來表達自己的內心世界[46]。來訪者完成的一系列作品所呈現(xiàn)的意象可以理解為來訪者意識與無意識之間的持續(xù)對話，有助于個體問題的解決和人格發(fā)展。抑郁癥患者的沙盤作品會顯得很空洞，很難具有創(chuàng)新性，形式多以模仿為主。被試者在沙盤游戲中所引發(fā)抑郁情緒錯誤的認知，一次次的在沙游體驗中得到重新的理解和建構，伴隨著無意識的創(chuàng)作，其自愈能量能夠被激發(fā)，達到減輕抑郁情緒的效果。蘇碧洋[47]運用沙盤游戲成功治療1名抑郁癥的大學生，證明了該療法對抑郁癥的有效性。米莉等[48]在試驗中得出結論，隨著治療時間的推移，藥物聯(lián)合沙盤治療抑郁癥療效高于單純藥物治療。

3.7 繪畫治療 繪畫治療能使繪畫者在創(chuàng)作過程中，呈現(xiàn)出潛意識內壓抑的情感，同時獲得釋放與滿足，以獲得治療效果。繪畫是一種潛意識的投射，通過當事人對繪畫作品的解釋和聯(lián)想，揭示患者潛意識的欲望和情感，揭露出隱蔽的沖突，促進患者自我反思[49]。與自評量表比較，繪畫技術在抑郁癥的診斷方面具有一定的優(yōu)勢：①不受語言表達能力和文化水平的限制；②繪畫治療其目的是被隱蔽的，被測人裝壞或裝好的可能性降低，從而更好地說明自己；③被測人的反應在繪畫治療中是沒有限制，而且不受語言發(fā)展的制約，更充分傳達思想和感情；④繪畫治療技術具有投射的特點，只以簡單的指導語引導人們自由地表達自己，給人們留出了足夠的想象空間，所以可以測量個體的潛意識成分。而繪畫在治療方面也有確切療效，王燕萍、Gil Bar-Sela等在研究中認為繪畫治療對抑郁癥患者的療效顯著[50]。

4 結語

目前，抑郁癥的非藥物治療發(fā)展迅速，方法多樣，具有起效快、損傷小、安全可靠、依從性好等優(yōu)勢，但是臨床工作者如何根據患者的個體化特征準確選擇、靈活運用非藥物治療手段來快速、有效解決患者病痛，使其能夠回歸家庭，回歸社會，還有待進一步探索和研究。

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R395.5

A

1672-7185（2017）09-0035-06

10.3969/j.issn.1672-7185.2017.09.015

2017-07-22)

徐桂娟。E-mail：xuguijuan123@163.com

沈陽市科技計劃人口與健康專項項目(編號：17-230-9-95)

【項目名稱】沙盤游戲療法對抑郁障礙患者治療與康復作用的研究