何利民 董海泉 吳 斌

(浙江省湖州市南潯區(qū)人民醫(yī)院外科，湖州 313009)

·經(jīng)驗交流·

腹腔鏡手術(shù)治療復(fù)雜膽囊的臨床分析

何利民*董海泉 吳 斌

(浙江省湖州市南潯區(qū)人民醫(yī)院外科，湖州 313009)

復(fù)雜膽囊是指萎縮性膽囊炎、膽囊頸部或膽囊管結(jié)石嵌頓、膽囊積膿、膽囊膽管內(nèi)瘺、Calot三角組織致密纖維化粘連、腸管與膽囊或Calot三角致密纖維化粘連、Calot三角大量脂肪堆積并粘連等，一直被認為是腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy,LC)的相對禁忌證。復(fù)雜性膽囊疾病因解剖變異或急慢性膽囊炎癥致膽囊Calot三角粘連致密，解剖不清，增加了LC的難度，易致膽管損傷和術(shù)后出血、膽漏。我院2011年7月～2015年7月共施行LC 1100例，其中120例為復(fù)雜膽囊，術(shù)前檢查均未發(fā)現(xiàn)特殊，均為術(shù)中發(fā)現(xiàn)復(fù)雜膽囊，均獲得良好療效，本文對其進行回顧性分析，報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組120例，男45例，女75例。年齡22～78歲，平均46.5歲。均有右上腹痛，向右肩、右腰背部放射32例(27%)，伴發(fā)熱13例(11%)(38.0～39.3 ℃)。急性膽囊炎20例(17%)，病程3～7天15例，7～14天5例；慢性膽囊炎100例(83%)，病程6個月以內(nèi)40例，6個月～6年30例，6～15年30例。皮膚鞏膜均無黃染，右上腹壓痛67例(56%)，反跳痛、墨菲征陽性26例(22%)。120例均行B超檢查，提示膽囊結(jié)石92例(77%)，膽囊息肉樣病變18例(15%)，非結(jié)石性膽囊炎10例(8%)。合并膽囊壁增厚86例(72%)(4～7 mm)，膽總管直徑0.6～0.8 cm 100例(83%)。20例因B超不能明確診斷而行CT檢查，提示膽囊管結(jié)石10例(8%)(膽囊頸管高密度影，膽囊形態(tài)增大)，10例膽囊增大，膽囊頸管未見明顯高密度影。白細胞升高28例[(10～15)×109/L]。32例丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)升高(ALT 85～115 U/L，AST 95～125 U/L)，膽紅素及堿性磷酸酶均正常。

1.2 手術(shù)方法

氣管插管靜脈復(fù)合麻醉，頭高左斜各15°臥位(即雙向傾斜)，盡可能充分顯露膽囊及Calot三角區(qū)，采用常規(guī)三或四孔法實施腹腔鏡手術(shù)。對于高張力膽囊先行穿刺減壓，鈍銳性結(jié)合分離膽囊與周圍組織粘連，顯露Calot三角區(qū)，根據(jù)術(shù)中不同臨床類型選擇不同的手術(shù)方法：

1.2.1 異位膽囊(6例，均為肝內(nèi)膽囊) 術(shù)中見膽囊被肝組織包埋。解剖Calot三角，常規(guī)處理膽囊管與膽囊動脈，助手與術(shù)者密切配合，通過牽引膽囊底在膽囊與肝臟之間制造張力，用電鉤順、逆結(jié)合切除膽囊。電凝膽囊肝床滲血處。其中4例滲血較多，用止血紗布或明膠海綿局部止血成功。

1.2.2 膽囊動脈異常(15例) 膽囊動脈變異位于膽囊三角內(nèi)12例，表現(xiàn)為膽囊動脈分為前后兩支；變異膽囊動脈位于膽囊三角外3例，其中緊貼膽囊管后方2例，緊貼膽囊管前方1例。術(shù)中使用吸引器進行吸刮處理有助于解剖，充分游離膽囊后三角，暴露膽囊“三管”與膽囊血管，對于膽囊動脈前后兩支血管分別結(jié)扎處理。剪斷膽囊管時與鈦夾保持同一層面，僅剪斷已夾住的組織，不宜剪得過深，避免損傷膽囊管后方的膽囊動脈[1]。來自左肝動脈、肝固有動脈的膽囊動脈起始部多位于膽總管的左側(cè)，經(jīng)肝總管的前方或后方進入Calot三角區(qū)，于膽囊頸或體的左側(cè)進入膽囊壁。尋找膽囊動脈應(yīng)以Calot三角為標志，從肝總管中1/3段開始并向右上尋找至膽囊頸。結(jié)扎膽囊動脈時應(yīng)盡可能靠近膽囊，這樣不僅可以避免結(jié)扎右肝動脈，同時也保護了肝總管、膽總管等其他肝外膽管的血供[2]。

1.2.3 副肝管(10例)和膽囊管異常(45例) 膽囊管異常包括膽囊管閉鎖4例，雙膽囊管3例，膽囊管直接開口于膽總管10例，膽囊管開口于右肝管9例，膽囊管長度<0.5 cm 5例，膽囊管開口于副肝管4例，膽囊管與膽總管并行8例，膽囊管從膽總管前繞行其左側(cè)開口2例。對于膽囊管異常，應(yīng)仔細暴露Calot三角區(qū)，用吸引器刮吸膽囊三角區(qū)，充分暴露肝總管、膽囊頸管及膽總管“三管”關(guān)系，尤其萎縮性膽囊炎，Calot三角嚴重粘連呈冰凍狀，可先從膽囊外三角區(qū)域解剖，有利于明確膽囊管與肝總管的關(guān)系；若膽囊管解剖難以辨認，可于內(nèi)外三角處尋及一間隙，在兩間隙間發(fā)現(xiàn)類似“白色管狀”結(jié)構(gòu)時緊靠膽囊實施夾閉[3]。膽囊與膽總管無法剝離時及時中轉(zhuǎn)開腹。術(shù)中發(fā)現(xiàn)副肝管時應(yīng)常規(guī)顯露肝總管、膽總管前壁或右側(cè)壁：交替解剖膽囊后三角、前三角，先沿壺腹后壁打開膽囊漿膜層，向內(nèi)下推拉漿膜，解剖膽囊后三角，敞開后三角區(qū)，此時膽囊前三角只剩一層漿膜，并且動脈、膽管等管道清晰可見，從前面緊貼膽囊壺腹及膽囊管剪開漿膜使前后三角匯合，遇膽囊三角區(qū)出血時不可盲目止血，需明確出血位置后準確鉗夾，避免夾得過多過深致膽管損傷[4]。

1.2.4 其他 2例術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽囊質(zhì)地偏硬，表面不光整，行快速冰凍切片檢查提示膽囊癌，粘連緊密，無法暴露Calot三角區(qū)，中轉(zhuǎn)開腹行膽囊癌根治術(shù)。膽囊膽總管瘺2例(Mirizzi綜合征Ⅱ型)，中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。急性膽囊炎20例、長期慢性膽囊炎致膽囊三角結(jié)構(gòu)不清20例，術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽囊與周圍組織粘連嚴重，分離應(yīng)自前向后，自外向內(nèi)，由淺入深逐步推進，從三角開始解剖并將膽囊壺腹一并分離。

2 結(jié)果

4例中轉(zhuǎn)開腹，包括膽囊膽總管瘺(Mirizzi綜合征Ⅱ型)2例，膽囊癌2例。其余116例在腹腔鏡下完成。手術(shù)時間30～120 min，平均50 min。腹腔負壓引流105例，留置1～3天，引流總量40～180 ml，平均50 ml。膽道損傷2例，分別于第3、5天腹腔引流管引流膽汁液體，行開腹探查，1例右肝管損傷1 mm，1例膽總管損傷2 mm，均切開膽總管，放置T管，術(shù)后2個月拔除T管，隨訪12個月，無腹痛、黃疸、發(fā)熱。術(shù)后大出血1例，術(shù)后20小時腹腔引流500 ml不凝血性液體，行腹腔鏡探查，膽囊頸管與膽囊動脈用1枚鈦夾夾閉，致夾閉不緊出血，取下鈦夾，分別以鈦夾夾閉膽囊管及膽囊動脈，電凝止血，二次術(shù)后第9天出院。其余113例恢復(fù)良好，術(shù)后2～5天出院。120例術(shù)后隨訪4～12個月，平均9個月，無右上腹痛、發(fā)熱、黃疸，均復(fù)查B超，未發(fā)現(xiàn)左右肝管擴張及膽總管結(jié)石。

3 討論

膽囊管位置較深，續(xù)于膽囊頸向后下方延伸，構(gòu)成Calot三角的一邊，膽囊管短而細，其內(nèi)有連續(xù)的5～12個半月形黏膜皺襞，亦稱螺旋襞，可以阻擋膽囊結(jié)石通過進入膽總管，所以細小結(jié)石易于嵌頓膽囊管處。膽囊管下端與肝總管以銳角匯成膽總管，但常有變異，也可很短或缺如。唐湘蓮等[5]報道膽管變異發(fā)生率10%～20%。了解這些解剖變異對LC術(shù)中減少膽管損傷具有重要意義。

在處理各類復(fù)雜情況的操作實踐中，我們總結(jié)歸納出8句話，具體如下：

(1)雙向傾斜：手術(shù)初始待各trocar入腹腔后即把病人轉(zhuǎn)成頭高、左斜各15°，這種體位使腹腔內(nèi)腸管向左下移，輔以膽囊底牽拉，即可充分暴露膽囊及其三角區(qū)。適宜的體位對暴露膽囊三角區(qū)尤其重要。

(2)前后結(jié)合：尤其對于膽囊Calot三角區(qū)粘連明顯，解剖不清時，應(yīng)分別對前、后三角區(qū)進行仔細分離，清晰顯露三角區(qū)各個管狀結(jié)構(gòu)，同時避免傷及異位的血管及膽管。本組45例膽囊管異常，均采用此方法，從而避免損傷血管和膽管。

(3)剖膽保肝：膽囊床結(jié)構(gòu)不清或急性膽囊炎膽囊漿膜間隙不清難以從膽囊床剝離時，尤其是肝內(nèi)膽囊，膽囊嵌頓肝組織內(nèi)時，強行剝離可能導(dǎo)致膽囊床出血較多，甚至術(shù)后膽漏。本組6例肝內(nèi)膽囊行膽囊部分切除術(shù)，其余病例均完整剝離膽囊漿膜，用電棒將殘留膽囊黏膜灼燒破壞。本組6例肝內(nèi)膽囊均采用此法，安全完成手術(shù)，未發(fā)生大出血。

(4)分而治之：解剖三角區(qū)時辨清各管關(guān)系后，盡可能對膽囊管及膽囊動脈分別以鈦夾夾閉，勿將二者同時夾閉，以免膽囊動脈夾閉不緊，致術(shù)后大出血。本組1例術(shù)后出血就是這樣的教訓(xùn)。

(5)貼檐走壁：在一般的膽囊切除術(shù)中盡可能找到膽囊管，在膽總管的起始部結(jié)扎膽囊管。當膽囊三角關(guān)系不清或脂肪過多難以解剖時，應(yīng)緊貼膽囊壁分離。

(6)傷膽保管：即“寧傷膽勿傷管”的原則。在無法清晰辨認膽囊與膽管時，應(yīng)絕對遵守這條原則，必要時為保證膽管不被傷及，甚至殘留部分膽囊壁。

(7)壓迫止血：對急性膽囊炎伴膽囊三角有出血時，不宜直接凝灼膽囊三角，可用生理鹽水沖洗干凈后用小紗布壓迫止血，甚至壓迫10 min左右或更長。壓迫配合鈦夾可有效控制出血，直至無明顯出血時，再吸凈周圍血液，看清楚后再鈦夾或凝灼。余同輝等[6]報道采用明膠海綿、止血紗布或大網(wǎng)膜局部壓迫止血也取得良好效果，尤其適用于近肝門區(qū)域，從而避免肝外膽管損傷。本組10例急慢性膽囊炎膽囊三角出血不清，用此法有效控制出血，未損傷膽管。

(8)切膽尋管：分離三角區(qū)時，若膽囊較短或其他原因?qū)е履懩夜茈y以解剖辨認，可切開膽囊，在膽囊腔內(nèi)協(xié)助尋找辨認膽囊管。急性膽囊炎中部分膽囊與三角區(qū)其他結(jié)構(gòu)難以分離，也需要采用切開膽囊的方法才能解剖確認膽囊管。本組5例在切開膽囊吸凈膽汁后，才得以確認膽囊管。

適時中轉(zhuǎn)開腹對避免膽管損傷起到重要作用。當術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽囊內(nèi)瘺、膽囊大部分被肝臟包裹、Mirizzi綜合征等情況時特別仔細小心，此時膽囊剝離往往異常困難，容易造成膽管或血管損傷，是中轉(zhuǎn)開腹的手術(shù)指征[7]。本組2例難以解剖的癌性腫物，2例不宜強行分離的膽囊-膽總管瘺，適時中轉(zhuǎn)開腹，避免術(shù)中大出血或膽管損傷[8]。

我們的經(jīng)驗表明，絕大多數(shù)復(fù)雜性膽囊疾病可以在腹腔鏡下完成手術(shù)，關(guān)鍵要正確把握“三管一壺”的解剖關(guān)系[9]，對于粘連嚴重無法分離的患者適時中轉(zhuǎn)開腹不失為明智的選擇。

1 王蔚蘭，吳 偉，呂永鋒，等．腹腔鏡膽囊切除術(shù)中變異膽囊動脈出血的預(yù)防與處理．中國微創(chuàng)外科雜志，2014，14(6):551-552．

2 謝 嶸．后三角入路鈍性刮吸法在萎縮性膽囊炎腹腔鏡膽囊切除術(shù)中的應(yīng)用．腹腔鏡外科雜志，2015，20(4):284-286.

3 余同輝，黃奕江，侯金華．萎縮性膽囊炎106例腹腔鏡手術(shù)治療．中國微創(chuàng)外科雜志，2012，12(5):436-437．

4 李更天，葉恒偉．腹腔鏡膽囊切除術(shù)中副肝管損傷的預(yù)防和處理．浙江創(chuàng)傷外科雜志，2014，19(2):262-264.

5 唐湘蓮，蔣 萍，李利義，等.腹腔鏡手術(shù)治療膽囊管結(jié)石76例分析.中國實用外科雜志，2009，29(2)：152-153.

6 余同輝，黃峻松，黃奕江，等.腹腔鏡膽囊切除術(shù)中膽囊動脈出現(xiàn)的預(yù)防與處理.中國微創(chuàng)外科雜志，2012，12(12):1082-1084.

7 董家鴻，曾建平.膽管外科的永恒議題——膽囊切除術(shù)膽管損傷的預(yù)防.中國實用外科雜志，2015，35(9)：920-922.

8 李國剛，白雪莉，梁延波.Mirizzi綜合征診治進展.中國實用外科雜志，2015，35(9)：1008-1010.

9 張小兵，張 麗，唐世龍，等.急診腹腔鏡手術(shù)治療急性壞疽性膽囊炎58例臨床分析.中國醫(yī)師進修雜志，2013，36(14)：66-68.

(修回日期：2017-03-15)

(責任編輯：王惠群)

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1009-6604(2017)06-0562-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2017.06.024

2016-12-21)

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