馬 海 李 楊 周文奇 董孟華 顧生強(qiáng) 謝姣貴 許如剛 牧素玲 張 靜 魏安兄 邵婷婷

(解放軍第15中心醫(yī)院泌尿外科, 烏蘇 833000)

·經(jīng)驗(yàn)交流·

輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)治療上尿路結(jié)石(附86例報告)

馬 海*李 楊 周文奇 董孟華 顧生強(qiáng) 謝姣貴 許如剛 牧素玲 張 靜 魏安兄 邵婷婷

(解放軍第15中心醫(yī)院泌尿外科, 烏蘇 833000)

目的 探討輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)治療上尿路結(jié)石的療效。 方法 2012年10月～2015年11月采用輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)治療86例上尿路結(jié)石，其中腎結(jié)石60例，輸尿管上段結(jié)石26例，結(jié)石直徑0.8～2 cm。術(shù)中輸尿管硬鏡探查患側(cè)輸尿管，留置導(dǎo)絲并引導(dǎo)置入F12/14輸尿管軟鏡外鞘，輸尿管軟鏡通過外鞘進(jìn)入輸尿管上段及腎盂，尋找腎臟各盞結(jié)石及輸尿管上段結(jié)石，連接200 μm鈥激光高頻率低能進(jìn)行碎石，使結(jié)石粉末化(結(jié)石<2 mm)，稍大的結(jié)石碎片通過鎳鈦合金套石網(wǎng)籃取出，術(shù)畢留置導(dǎo)絲并撤出輸尿管軟鏡，沿導(dǎo)絲留置雙J管。若輸尿管軟鏡不能通過導(dǎo)絲直接插入，留置F6雙J管2周后再行輸尿管軟鏡碎石。術(shù)后4周復(fù)查CT評估碎石效果。 結(jié)果 86例手術(shù)均獲成功，手術(shù)時間30～90 min, (50.5±10.6) min。結(jié)石清除率93.0%(80/86)，其中腎盂及上盞清石率100.0%(25/25)，中盞清石率94.4%(17/18)，下盞清石率77.8%(7/9)，多個腎盞清除率87.5%(7/8),輸尿管上段結(jié)石清石率92.3%(24/26)。術(shù)后住院時間1～5 d，(2.6±0.5)d, 術(shù)后2周復(fù)查KUB及CT平掃，結(jié)石清除率96.5%(83/86)。無尿膿毒血癥、出血、穿孔及尿外滲等并發(fā)癥。 結(jié)論 輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)治療上尿路結(jié)石安全可靠，是值得推廣的腔內(nèi)手術(shù)方式。

輸尿管軟鏡； 鈥激光； 輸尿管軟鏡碎石術(shù)； 腎結(jié)石； 輸尿管結(jié)石

近年來,隨著輸尿管軟鏡的不斷完善及技術(shù)的提高，輸尿管軟鏡碎石術(shù)逐漸應(yīng)用于臨床，通過人體自然通道進(jìn)行手術(shù)，手術(shù)視野清晰，軟鏡可彎的鏡體可達(dá)各盞，聯(lián)合鈥激光碎石療效非常滿意，術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥少，恢復(fù)快，成為一種安全有效的治療方式[1,2]。我科2013年10月～2015年11月采用輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)治療上尿路結(jié)石86例，獲得滿意的療效，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組 86 例，男 51 例，女 35 例。年齡20～62歲，(38.9±2.6)歲。11例體檢發(fā)現(xiàn)上尿路結(jié)石，75例因腰背部疼痛不適、血尿等癥就診。病程 0.3～6個月，平均3.2月。經(jīng)B超、KUB、CT、CTU、IVP等檢查確診腎結(jié)石60例，其中腎盂10例，上盞15例，中盞18例，下盞9例，多個腎盞8例；輸尿管上段結(jié)石26例。結(jié)石直徑0.8～2 cm，(1.2±0.3)cm。曾行輸尿管硬鏡碎石6例，結(jié)石術(shù)中位移至腎盞，經(jīng)皮腎鏡碎石(percutaneous nephrolithotomy，PCNL)15例及體外震波碎石(extracorporcal shock wave lithotripsy, ESWL)12例，結(jié)石均殘留。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn): ①ESWL 定位困難或行 ESWL后效 果 不 佳，X 線 陰 性 的 腎 結(jié) 石，直徑<2 cm；②ESWL術(shù)后殘留腎下盞結(jié)石；③嵌頓性腎下盞結(jié)石，ESWL治療效果不好；④極度肥胖、嚴(yán)重脊柱畸形，建立經(jīng)皮腎鏡通道困難；⑤不愿意行 PCNL的腎結(jié)石；⑥結(jié)石堅硬(如草酸鈣結(jié)石、胱氨酸結(jié)石等) ，不適于 ESWL治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：重度腎積水，未控制的泌尿系感染，嚴(yán)重尿道或輸尿管狹窄，嚴(yán)重的全身出血性疾病及心肺功能不全。

1.2 方法

28例輸尿管上段結(jié)石采取硬膜外麻醉，60例腎結(jié)石采取全身麻醉。截石位。德國Wolf F8.0/9.8輸尿管硬鏡進(jìn)入膀胱，向患側(cè)輸尿管放入0.035英寸斑馬導(dǎo)絲，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下將輸尿管硬鏡放入患側(cè)輸尿管，如果輸尿管膀胱壁間段有狹窄，可用COOK輸尿管球囊擴(kuò)張導(dǎo)管行擴(kuò)張再上鏡。輸尿管硬鏡上行至腎盂或輸尿管上段發(fā)現(xiàn)腎結(jié)石或輸尿管上段結(jié)石后，留置斑馬導(dǎo)絲，退出輸尿管硬鏡，沿導(dǎo)絲放置F12/14輸尿管軟鏡外鞘，撤出導(dǎo)絲及導(dǎo)管內(nèi)芯，如果輸尿管鞘不能直接插入，則沿導(dǎo)絲留置F5雙J管，2周后再行二期輸尿管軟鏡碎石術(shù)。將輸尿管軟鏡(德國Wolf公司)直視下沿外鞘進(jìn)入腎盂或輸尿管上段，尋找腎臟各盞結(jié)石及輸尿管上段結(jié)石，然后經(jīng)輸尿管軟鏡工作通道置入200 μm鈥激光光纖，光纖連接鈥激光碎石機(jī)(美國Lumenis科醫(yī)人激光100 W，功率0.8～1.6 J，10～20 Hz，10～30 W)，光纖伸出輸尿管軟鏡前端0.5 cm進(jìn)行碎石。碎石過程中根據(jù)結(jié)石的位置調(diào)整鏡體的角度，碎石同時助手注射器注水保證視野清晰，但壓力不可過大。位于下盞的結(jié)石因盞頸角度碎石因難，可以使用套石網(wǎng)籃將結(jié)石套住后放置在腎上盞后碎石，應(yīng)用高頻率低能量進(jìn)行碎石，避免結(jié)石位移。碎石從結(jié)石邊緣開始，逐漸至中心，盡量使結(jié)石粉末化(結(jié)石<2 mm)，稍大的結(jié)石碎片使用鎳鈦合金套石網(wǎng)籃(美國COOK公司) 套住結(jié)石后從輸尿管軟鏡外鞘取出體外。碎石結(jié)束后，留置導(dǎo)絲在腎盂，撤出輸尿管軟鏡，撤出外鞘，沿導(dǎo)絲留置雙J 管，術(shù)畢留置 F18～F20二腔導(dǎo)尿管。術(shù)后2周復(fù)查KUB和CT評估結(jié)石清除率。無結(jié)石殘留或殘留結(jié)石碎片<3 mm且無臨床癥狀視為碎石成功。若結(jié)石殘留>3 mm為有意義的結(jié)石殘留，需要再次行碎石治療。

2 結(jié)果

71例一期順利插入硬鏡并放置輸尿管軟鏡鞘行輸尿管軟鏡碎石術(shù)，一次進(jìn)鏡成功率為82.5%(71/86)；15例因輸尿管膀胱壁間段狹窄，無法置入輸尿管軟鏡鞘，留置F6雙J管2周后成功置入軟鏡鞘行輸尿管軟鏡碎石術(shù)。86例手術(shù)均獲成功，手術(shù)時間30～90 min，(50.5±10.6) min。術(shù)中未發(fā)生出血、輸尿管穿孔、撕脫、斷裂等嚴(yán)重并發(fā)癥，未發(fā)生尿膿毒血癥、急性腎功能衰竭、出血、尿外滲等并發(fā)癥。術(shù)后住院時間1～5 d，(2.6±0.5)d。出院時結(jié)石清除率93.0%(80/86)，其中腎盂及上盞清石率100.0%(25/25)，中盞清石率94.4%(17/18)，下盞清石率77.8%(7/9)，多個腎盞清除率87.5%(7/8),輸尿管上段結(jié)石清石率92.3%(24/26)。術(shù)后2周復(fù)查KUB和CT平掃，2例殘留結(jié)石術(shù)后結(jié)石排凈，結(jié)石清除率96.5%(83/86),3例殘留>3 mm結(jié)石，均行ESWL碎石，2例4周后復(fù)查KUB及CT提示結(jié)石排凈，1例結(jié)石位于下盞，殘留結(jié)石大小3 mm，因無臨床癥狀，隨訪觀察。

3 討論

泌尿系結(jié)石全球患病率為5%～15%[3],復(fù)發(fā)率可高達(dá)50%～67%[4]，腎結(jié)石最為多見，占泌尿系結(jié)石的40%～50%[5，6]。傳統(tǒng)上尿路結(jié)石治療方式很多，ESWL一直是<2 cm的腎結(jié)石及輸尿管上段結(jié)石的首選，但隨著病例的積累，出現(xiàn)輸尿管石街、腎功能不全、發(fā)生梗阻疼痛及結(jié)石殘留復(fù)發(fā)等并發(fā)癥逐漸增多，尤其是各腎盞的結(jié)石，因?yàn)楸K頸的解剖因素影響，殘石率較高。開放取石手術(shù)因創(chuàng)傷較大，術(shù)中出血多，術(shù)后恢復(fù)慢，現(xiàn)已逐漸淘汰。隨著各種碎石器械的不斷完善及腔鏡技術(shù)的迅猛發(fā)展，目前腎結(jié)石的治療95%～98%均已腔道化、微創(chuàng)化[7]，輸尿管硬鏡取石術(shù)(ureteroscope lithtripsy，URL)主要用于輸尿管中下段結(jié)石的治療，因上段結(jié)石在碎石過程中結(jié)石容易漂移，輸尿管發(fā)生穿孔及出血的機(jī)率也增多。Gunlusoy等[8]報道輸尿管硬鏡下段清石率95.4%，中段清石率80.9%，上段清石率72.7%，結(jié)石位置不同，清石率不同。PCNL目前應(yīng)用最為廣泛，對腎結(jié)石及輸尿管上段結(jié)石的碎石成功率較高[9]，尤其對于>2 cm的腎結(jié)石療效較好，但手術(shù)風(fēng)險也較大，因需要通過腎實(shí)質(zhì)建立通道進(jìn)行碎石，出血及損傷周圍臟器的病例時有發(fā)生，嚴(yán)重時可導(dǎo)致目標(biāo)腎臟的切除，造成不可挽回的損失，手術(shù)風(fēng)險明顯增高[10]。

輸尿管軟鏡碎石術(shù)為治療上尿路結(jié)石開辟一條安全有效微創(chuàng)的新途徑[11],目前已成為治療腎盂腎盞及輸尿管上段結(jié)石的主要治療手段[12]。輸尿管軟鏡碎石術(shù)是一項(xiàng)新興的腔鏡技術(shù)，輸尿管軟鏡纖細(xì)的鏡身及可彎的鏡頭，使軟鏡可以達(dá)到硬鏡不能到達(dá)的腎內(nèi)各盞進(jìn)行碎石，同時通過自然通道手術(shù)，有效避免PCNL在建立通道中對腎臟造成的創(chuàng)傷，術(shù)中損傷小，出血少，恢復(fù)快。輸尿管軟鏡碎石術(shù)應(yīng)用前景非常廣闊,配合 200 μm 鈥激光纖維傳導(dǎo)光纖是治療腎結(jié)石的最佳方法之一[13]。輸尿管軟鏡對處理直徑2 cm的腎結(jié)石具有較高的成功率，手術(shù)時間短，并發(fā)癥少，殘石率低[14]。Breda等[15]對161例腎結(jié)石采用輸尿管軟鏡碎石術(shù)，97.6%的患者在門診即完成了整個手術(shù)操作，顯示輸尿管軟鏡碎石術(shù)很大的優(yōu)勢。鐘文等[16]對孤立腎鑄型結(jié)石的聯(lián)合治療中應(yīng)用輸尿管軟鏡碎石術(shù)處理一期PCNL術(shù)后的殘留結(jié)石，避免多次手術(shù)及多通道帶來的并發(fā)癥，提高結(jié)石清除率，認(rèn)為PCNL聯(lián)合輸尿管軟鏡碎石術(shù)是治療孤立腎鑄型結(jié)石的理想方法。輸尿管軟鏡與硬鏡有較大的不同，手術(shù)的成功更倚重于術(shù)者的技術(shù)和經(jīng)驗(yàn)。我們在實(shí)踐中體會輸尿管軟鏡碎石術(shù)要突出“穩(wěn)、準(zhǔn)、巧、狠”4個要決和“一個難點(diǎn)”。①穩(wěn)：輸尿管軟鏡的鏡體纖細(xì)柔軟，在實(shí)施操作時如進(jìn)鏡、退鏡及在根據(jù)不同的盞頸角度調(diào)整鏡頭角度時，一定要保持鏡頭的穩(wěn)定度，避免“畫面”抖動或移動幅度過大，將目標(biāo)腎盞丟失，尤其對于腎積水的患者。②準(zhǔn)：突出在置鏡時要精確置入輸尿管軟鏡鞘，軟鏡鞘置放要沿導(dǎo)絲緩慢柔和推進(jìn)，置入或退出時遇到阻力均不可強(qiáng)行操作，應(yīng)輕微緩慢旋轉(zhuǎn)牽拉，使鞘與輸尿管壁間的“緊箍”逐漸松解。在尋找結(jié)石時要上中下盞依次檢查，不可見盞就進(jìn)，確認(rèn)各盞情況及結(jié)石位置后，最后準(zhǔn)確進(jìn)入目標(biāo)腎盞碎石。③巧：完全在于術(shù)者的技術(shù)和經(jīng)驗(yàn)。軟鏡鏡頭上下彎曲可達(dá)270°，在進(jìn)行各盞的檢查及碎石的角度應(yīng)用，尤其是對于狹長的漏斗部鏡體的進(jìn)入，手柄調(diào)整時完全一個“巧”技，要逐漸“微調(diào)”以及配合手部目鏡鏡頭的旋轉(zhuǎn)才能成功。④狠：主要體現(xiàn)在碎石過程中，對于結(jié)石要有“趕盡殺絕”的狠勁，不同的結(jié)石碎石方法不同，要盡可能將結(jié)石堵在“盞洞”中“關(guān)門打狗”，對分布在各盞的結(jié)石要“各個擊破”。⑤一個難點(diǎn)：腎下盞結(jié)石的處理一直是輸尿管軟鏡碎石術(shù)的難點(diǎn)，因?yàn)榻馄室蛩?，下盞的結(jié)石清石率不高。Molimard等[17]研究顯示腎下盞的清石率要明顯低于中、上盞，測量患者的腎盂和腎下盞夾角，腎盂與腎下盞的夾角>90°時碎石成功率明顯高于夾角為<90°，腎下盞漏斗部長度<3 cm時碎石成功率較>3 cm更高，說明盂盞夾角越大，盞頸漏斗部越短，碎石成功率越高。本組腎盂及上盞清石率100.0%(25/25)，中盞清石率94.4%(17/18)，下盞清石率77.8%(7/9)。為提高下盞的清石率，我們體會可以將盂盞90°和漏斗部長度3 cm作為標(biāo)準(zhǔn)界定，術(shù)前要明確計算好腎盂與下盞之間的角度及下盞漏斗部的長度，盂盞≥90°、漏斗部長度<3 cm時首選輸尿管軟鏡碎石術(shù)，盂盞<90°、漏斗部長度>3 cm時首選PCNL，介于其間如盂盞<90°、漏斗部長度<3 cm，盂盞≥90°、漏斗部長度>3 cm時可根據(jù)術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)選擇輸尿管軟鏡碎石術(shù)或PCNL。術(shù)中較大的盂盞夾角碎石相對容易，如果夾角過小，激光無法通過彎曲的鏡體碎石，可通過NGage鎳鈦合金取石網(wǎng)藍(lán)將結(jié)石套取后移至腎上盞進(jìn)行激光碎石，如果結(jié)石較大難以套取，可聯(lián)合PCNL進(jìn)行碎石治療。

總之，輸尿管軟鏡碎石術(shù)治療上尿路結(jié)石安全有效，值得進(jìn)一步推廣及應(yīng)用，但對術(shù)者的技術(shù)要求更高，需要有豐富的經(jīng)驗(yàn)。

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(修回日期：2016-11-22)

(責(zé)任編輯：李賀瓊)

Flexible Ureteroscopic Holmium Laser Lithotripsy for Upper Urinary Tract Calculi: Report of 86 Cases

MaHai,LiYang,ZhouWenqi,etal.DepartmentofUrology,No.

15CentralHospitalofPLA,Wusu833000,China

Correspondingauthor:MaHai,E-mail: 13649988188@163.com

Objective To investigate the curative effect of flexible ureteroscopic holmium laser lithotripsy for upper urinary tract calculi. Methods Between October 2012 and November 2015, a total of 86 patients with upper urinary tract calculi

flexible ureteroscopic holmium laser lithotripsy (60 cases of kidney stones and 26 cases of upper ureteral calculi). The stone size was 0.8-2 cm. Under rigid ureteroscopic exploration, an indwelling guide wire was placed to introduce the F12/14sheath of the flexible ureteroscopy. Then the flexible ureteroscope entered the upper ureter and renal pelvis through the sheath to identify stones in the renal calyce and upper ureter. By using the 200 μm holmium laser, the stones were fragmented (< 2 mm). The larger fragments were removed with the Ni-Ti alloy basket. After the operation, the guide wire was indwelled and the flexible ureteroscope was withdrawn, and a double J ureteral catheter was placed along the guide wire. If the flexible ureteroscope could not be placed along the guide wire, a F6double J ureteral catheter was indwelled for 2 weeks until flexible ureteroscopic lithotripsy. The effects were evaluated 4 weeks later with CT re-examinations. Results The operations were successful in all the 86 cases. The operation time was 30-90 min (mean, 50.5±10.6 min). The overall stone clearance rate was 93.0% (80/86), with a renal pelvis and upper calices stone clearance rate of 100.0% (25/25), a middle calices stone clearance rate of 94.4% (17/18), a lower calices stone clearance rate of 77.8% (7/9), a multiple calices stone clearance rate of 87.5%(7/8), and an upper segment ureter stone clearance rate of 92.3% (24/26). The hospitalization time was 1-5 d (mean, 2.6±0.5 d). At 2 weeks after surgery, the KUB and CT re-examinations showed that the average stone clearance rate was 96.5%(83/86). There was no other complication such as urosepsis, bleeding or urinary extravasation. Conclusion Flexible ureteroscopic holmium laser lithotripsy for upper urinary calculi is safe and reliable, being worthy of application.

Flexible ureteroscopy; Holmium laser; Flexible ureteroscopic lithotripsy; Renal stones; Ureteral calculus

B

1009-6604(2017)06-0565-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2017.06.025

2016-05-26)

* 通訊作者，E-mail：13649988188@163.com