李建軍朱志霞*

（1 重慶市紅嶺醫(yī)院手足外科，重慶 500000；2 重慶市東南醫(yī)院護(hù)理部，重慶 401336）

抗結(jié)核藥物聯(lián)合手術(shù)治療前臂遠(yuǎn)端、腕關(guān)節(jié)結(jié)核6例

李建軍1朱志霞2*

（1 重慶市紅嶺醫(yī)院手足外科，重慶 500000；2 重慶市東南醫(yī)院護(hù)理部，重慶 401336）

目的 早期診斷前臂遠(yuǎn)端、腕關(guān)節(jié)結(jié)核，并及時(shí)采取有效措施將功能障礙降至最低。方法 應(yīng)用抗結(jié)核藥物及結(jié)核病灶清除+肌腱松解等手術(shù)治療。結(jié)果 臨床治療6例，5例通過抗結(jié)核藥物應(yīng)用，結(jié)核病灶清除+肌腱松解+負(fù)壓引流，1例通過抗結(jié)核藥物應(yīng)用，結(jié)核病灶清除+肌腱松解術(shù)+肌腱延長(zhǎng)術(shù)+負(fù)壓引流，術(shù)后恢復(fù)效果6例均良好。結(jié)論 抗結(jié)核藥物治療聯(lián)合手術(shù)治療可有效降低受累關(guān)節(jié)功能障礙。

前臂遠(yuǎn)端、腕關(guān)節(jié)結(jié)核；早期診斷；聯(lián)合治療

結(jié)核桿菌一般不直接侵犯骨與關(guān)節(jié)，因此大部分骨關(guān)節(jié)結(jié)核病變都是繼發(fā)的，多繼發(fā)于肺部病變，結(jié)核桿菌通過淋巴結(jié)進(jìn)入血液再擴(kuò)散到全身。由于腕關(guān)節(jié)的活動(dòng)量大，當(dāng)體質(zhì)下降、營養(yǎng)不良、慢性勞損或積累性損傷而促使結(jié)核病變的形成。

前臂肌位于尺、橈骨的周圍，分為前、后兩群，大多數(shù)是長(zhǎng)肌，肌腹位于近側(cè)，細(xì)長(zhǎng)的腱位于遠(yuǎn)側(cè)，所以前臂的上半部膨隆，而下半部逐漸變細(xì)。腕關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)復(fù)雜，近端為橈、尺骨遠(yuǎn)端和軟骨，中間為8塊腕骨，遠(yuǎn)端為掌骨基底，且腕關(guān)節(jié)周圍沒有肌肉覆蓋，僅有大量肌腱、神經(jīng)和血管通過，一旦形成膿腫易潰破成竇道，同時(shí)，膿腫可穿破腱鞘，致前臂遠(yuǎn)端出現(xiàn)結(jié)核病灶。前臂遠(yuǎn)端、腕關(guān)節(jié)結(jié)核可致傷口長(zhǎng)期不愈合，且容易被誤診為單純性前臂外科感染而進(jìn)行治療。

1 資料與方法

1.1 一般資料：2014年1月至2016年6月重慶市紅嶺醫(yī)院手足外科收治前臂遠(yuǎn)端、腕關(guān)節(jié)結(jié)核住院患者6例，患手食、中、環(huán)、小指多呈屈曲畸形，不能伸直。經(jīng)主管醫(yī)師及科室上級(jí)醫(yī)師同意后請(qǐng)內(nèi)科醫(yī)師會(huì)診聯(lián)合治療，男5例，女1例，年齡23～45歲，平均34歲。臨床表現(xiàn)為前臂及腕部掌側(cè)腫脹不適，食、中、環(huán)、小指屈曲畸形，進(jìn)行性活動(dòng)障礙并手橈側(cè)三指半及手掌部橈側(cè)皮膚感覺遲鈍者4例，單純屈曲畸形2例；食、中、環(huán)、小指主、被動(dòng)均活動(dòng)功能障礙5例，主動(dòng)活動(dòng)差，被動(dòng)活動(dòng)尚可者1例?；颊卟∈肪_(dá)6個(gè)月以上，其中合并有肺結(jié)核病者4例。

1.2 典型病例：患者男性，23歲?；挤谓Y(jié)核2年，左腕關(guān)節(jié)反復(fù)腫脹6個(gè)月，伴食、中、環(huán)、小指屈曲畸形于2014年3月入院。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院中醫(yī)給予埋線療法治療，傷口反復(fù)流出淡黃液體久不愈合。查體：全身情較好，X線攝片：雙肺可見結(jié)核病灶，曾在當(dāng)?shù)亟Y(jié)核病防治所接受過半年的化療。左前臂遠(yuǎn)端掌側(cè)可觸及一個(gè)約2.0 cm×2.5 cm大小的包塊，質(zhì)軟、邊界不清、無明顯活動(dòng)性，左食、中、環(huán)指麻木，大魚際略有萎縮，對(duì)掌功能尚可，中、環(huán)、小指伸屈明顯受限。左腕部X線檢查未見明顯異常。入院經(jīng)完善各項(xiàng)輔助檢查后行左前臂遠(yuǎn)端、腕及手掌部切開行結(jié)核病灶清除，腕管切開減壓，神經(jīng)、肌腱探查松解術(shù)。手術(shù)方法：沿掌近側(cè)橫紋經(jīng)腕橫紋做S形切口，切開腕橫韌帶，術(shù)中見結(jié)核炎性組織包裹屈肌腱，呈肉芽生長(zhǎng)，不易從肌腱上剝離下來，食、中、環(huán)、小指屈肌腱相互粘連在一起，徹底清除病灶，松解肌腱，腕管內(nèi)正中神經(jīng)受壓、水腫、增粗，亦有肉芽組織包裹，顯微鏡下剝除腕管段正中神經(jīng)周圍組織，切開正中神經(jīng)外膜。術(shù)中所取腫物送病理檢查示：結(jié)核性肉芽腫，安放負(fù)壓引流裝置，關(guān)閉切口，術(shù)后應(yīng)用鏈霉素沖洗4周，常規(guī)抗結(jié)核藥物化療，切口一期愈合。2年后隨訪無復(fù)發(fā)，手指麻木消失，運(yùn)動(dòng)功能正常。

1.3 治療方法：入院經(jīng)完善各項(xiàng)輔助檢查，明確診斷后行左前臂、腕部切開病灶清除，腕管切開減壓，神經(jīng)、肌腱探查松解術(shù)，留置引流管沖洗予以負(fù)壓引流，術(shù)后應(yīng)用鏈霉素沖洗3～4周。

1.4 手術(shù)方法：沿掌近側(cè)橫紋經(jīng)腕橫紋做S形切口，切開腕橫韌帶，必要時(shí)沿近側(cè)掌橫紋向手掌延長(zhǎng)切口，術(shù)中多見結(jié)核炎性組織包裹屈肌腱，呈肉芽生長(zhǎng)，不易從肌腱上剝離下來，肌腱大多相互粘連在一起，徹底清除病灶，松解肌腱，肌腱攣縮縮短明顯的適當(dāng)延長(zhǎng)肌腱，不能使肌腱呈弓弦狀繃起，如果肌腱呈弓弦狀繃起，力臂也產(chǎn)生相應(yīng)改變[1]，顯微鏡下剝除腕管段正中神經(jīng)周圍肉芽組織，切開正中神經(jīng)外膜，切除的病變組織常規(guī)送做病理檢驗(yàn)，術(shù)后安放沖洗裝置，負(fù)壓引流。

2 結(jié) 果

臨床治療6例，5例通過抗結(jié)核藥物應(yīng)用，結(jié)核病灶清除加肌腱松解術(shù)，負(fù)壓引流沖洗，術(shù)后第3天開始行患手運(yùn)動(dòng)療法治療，術(shù)后3～6周各患指活動(dòng)滿意，恢復(fù)效果較好；1例抗結(jié)核藥物應(yīng)用，結(jié)核病灶清除+肌腱松解術(shù)+肌腱延長(zhǎng)術(shù)，負(fù)壓引流沖洗，因行肌腱延長(zhǎng)吻合術(shù)未能及時(shí)行功能鍛煉，術(shù)后恢復(fù)效果欠佳。6例患者術(shù)后均行結(jié)核常規(guī)化療，隨訪6例均無復(fù)發(fā)。

3 討 論

3.1 前臂遠(yuǎn)端、腕關(guān)節(jié)結(jié)核的診斷：結(jié)核病是由結(jié)核分枝桿菌感染所引起的疾病，好發(fā)于肺、骨關(guān)節(jié)、腎等組織，腕關(guān)節(jié)結(jié)核在上肢關(guān)節(jié)中居第3位，占全身骨關(guān)節(jié)結(jié)核患者的0.43%。多見于成人。與其他肢體關(guān)節(jié)一樣，患者同時(shí)多并有其他部位的結(jié)核病灶，膿腫易潰破形成竇道。此外，膿腫偶爾穿破腱鞘，引起繼發(fā)性腱鞘結(jié)核致前臂遠(yuǎn)端形成多個(gè)結(jié)核病灶。腕關(guān)節(jié)結(jié)核中，單純滑膜結(jié)核和單純骨結(jié)核都很少見。這是因?yàn)橥箨P(guān)節(jié)滑膜較少，滑膜結(jié)核發(fā)病率低。腕關(guān)節(jié)破壞嚴(yán)重者，因手指長(zhǎng)期不敢活動(dòng)，手指僵硬，如屈指肌腱被破壞，或發(fā)生粘連，則手指功能明顯受限。MRⅠ檢查可早期發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)內(nèi)積液以及骨內(nèi)炎性浸潤(rùn)異常信號(hào)，腕關(guān)節(jié)鏡檢查下取滑膜做活組織檢查，有助于診斷腕關(guān)節(jié)滑膜結(jié)核，前臂遠(yuǎn)端、腕關(guān)節(jié)結(jié)核可致腕管綜合征，隨著影像學(xué)的發(fā)展，彩色多普勒超聲檢測(cè)逐漸被應(yīng)用到腕管綜合征的診斷中，它可以提供正中神經(jīng)及其周圍組織形態(tài)學(xué)方面的變化[2]。

3.2 重視前臂遠(yuǎn)端皮膚結(jié)核，若不能及時(shí)診斷治療會(huì)致患肢嚴(yán)重功能障礙。皮膚結(jié)核因發(fā)展緩慢，病程較長(zhǎng)，臨床表現(xiàn)多樣而常被誤診[3]，且皮膚結(jié)核比較少見，約占門診所見結(jié)核病的0.60%（16/2650）[4]，容易誤診。

3.3 早期診斷、及時(shí)手術(shù)提高手術(shù)治療效果。病變后期肌腱破壞嚴(yán)重，行肌腱延長(zhǎng)吻合術(shù)后，后期需再次行肌腱松解致手術(shù)。

3.4 應(yīng)用抗結(jié)核藥物加結(jié)核病灶手術(shù)聯(lián)合治療，療效滿意。手術(shù)治療的目的是及時(shí)清除病灶，術(shù)后安放負(fù)壓引流，用抗結(jié)核藥物沖洗腕關(guān)節(jié)，減少結(jié)核桿菌在病變部位的繁殖，有利于手術(shù)切口的愈合。

[1] 徐達(dá)傳.手功能修復(fù)重建外科解剖學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社, 2003:490-493.

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[3] 鄒逸偉.22例皮膚結(jié)核誤診分析[J].天津醫(yī)藥,2003,31(12):791.

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1671-8194（2017）14-0080-02

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