李 軍 李 冬

（河南省西峽縣人民醫(yī)院 普外科，河南 西峽 474500）

腹腔鏡闌尾切除術(shù)的臨床效果分析

李 軍*李 冬

（河南省西峽縣人民醫(yī)院 普外科，河南 西峽 474500）

目的 探討腹腔鏡闌尾切除術(shù)的療效。方法 回顧性分析2012年8月至2015年12月264例應(yīng)用腹腔鏡治療闌尾炎患者，對患者手術(shù)時(shí)間、出血量、術(shù)后腸功能恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后腸梗阻、術(shù)后切口感染、術(shù)后腹腔膿腫等指標(biāo)進(jìn)行分析。結(jié)果 腹腔鏡闌尾切除術(shù)完成259例，中轉(zhuǎn)5例。術(shù)后出現(xiàn)切口感染、線結(jié)排異21例，經(jīng)換藥后痊愈。12例術(shù)后腸功能恢復(fù)時(shí)間超過72 h，給予禁食水、抗炎、補(bǔ)液等治療后恢復(fù)正常。10例術(shù)后盆腔積液，經(jīng)腹腔穿刺引流后好轉(zhuǎn)。平均手術(shù)時(shí)間為46 min，術(shù)中出血量平均約8 mL。結(jié)論 腹腔鏡治療闌尾炎手術(shù)切口小、創(chuàng)傷輕、術(shù)后恢復(fù)快，值得臨床推廣應(yīng)用。

闌尾炎；腹腔鏡；療效

隨著微創(chuàng)外科技術(shù)廣泛開展，腹腔鏡手術(shù)恢復(fù)快、痛苦小，已深受廣大醫(yī)療工作者及患者的認(rèn)可接受。闌尾切除術(shù)是普外科的常規(guī)手術(shù)，傳統(tǒng)開腹闌尾切除術(shù)后常見并發(fā)癥為切口感染及腸粘連，一旦發(fā)生，給患者帶來較大痛苦，不但延長住院時(shí)間，而且影響患者生活質(zhì)量，如何減少術(shù)后并發(fā)癥，一直是外科醫(yī)師的孜孜追求。自1983年腹腔鏡闌尾切除術(shù)（laparoscopic appendectomy，LA）的出現(xiàn)[1]，其切口小，術(shù)中對腹腔臟器干擾小，可顯著降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，目前已成為大部分醫(yī)院的常規(guī)手術(shù)方式[2]。本研究回顧性分析我院2012年8月至2015年12月應(yīng)用腹腔鏡治療闌尾炎264例，效果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：共264例患者。男152例，女112例，年齡12～87歲，平均年齡38.6歲，單純性闌尾炎67例，化膿性102例，穿孔及壞疽性83例，闌尾周圍膿腫12例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①慢性闌尾炎；②急性闌尾炎，表現(xiàn)為右下腹疼痛，白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞升高，查體右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)附近腹膜刺激癥陽性。③既往無腹部復(fù)雜手術(shù)史；④無凝血功能異常、嚴(yán)重心肺疾病等。入院均行常規(guī)檢查，排除內(nèi)科疾病引起腹痛可能，排除泌尿系及婦科疾病可能。

1.2 手術(shù)方法：均采取氣管插管全麻，頭低腳高，身體右高左低體位，取臍上緣10 mm切口作為觀察孔，恥骨聯(lián)合上5 cm腹直肌外側(cè)緣為輔助操作孔，左側(cè)臍于髂前上棘連線中外1/3處為主操作孔，術(shù)中先全面探查腹腔臟器，沿結(jié)腸帶找出闌尾后，吸除腹腔積液或膿液，分離闌尾及系膜周圍粘連，應(yīng)用Hom-lock夾閉闌尾系膜及闌尾根部，電凝切斷闌尾，殘端不包埋。闌尾根部粗大、腫脹者，應(yīng)用十號絲線套扎。闌尾根部壞疽者，對闌尾根部應(yīng)用絲線8字縫合，切除闌尾裝入標(biāo)本袋中取出。生理鹽水沖洗創(chuàng)面，查無活動出血后關(guān)腹。對于化膿性、穿孔性闌尾盆腔放置引流管，術(shù)后1-2天根據(jù)引流情況拔除。

2 治療結(jié)果

LA完成259例，中轉(zhuǎn)5例。術(shù)后出現(xiàn)切口感染、線結(jié)排異21例，經(jīng)換藥后痊愈。12例術(shù)后腸功能恢復(fù)時(shí)間超過72 h，給予禁食水、抗炎、補(bǔ)液等治療后恢復(fù)正常。10例術(shù)后盆腔積液，經(jīng)腹腔穿刺引流后好轉(zhuǎn)。平均手術(shù)時(shí)間為46.7 min，術(shù)中出血量平均約8 mL。

3 討 論

相對于開腹闌尾切除術(shù)，LA優(yōu)點(diǎn)：①腹部切口小，恢復(fù)快，特別對于肥胖患者，不需較大切口，僅轉(zhuǎn)換體位，就可輕松完成闌尾的尋找可切除，患者及家屬易接受[3]。②有報(bào)道顯示，腹腔鏡闌尾切除術(shù)與開腹手術(shù)相比，住院費(fèi)用并未明顯增加[4]。③術(shù)中可全腹腔徹底探查，對于一些診斷不明的患者，可幫助明確診斷，對術(shù)中發(fā)現(xiàn)的外科疾病，如胃穿孔、腺炎、膽囊炎、宮外孕等可及時(shí)處理，并不過多增加手術(shù)切口，相對于開放手術(shù)，患者更容易理解并同意治療方案的改變。據(jù)報(bào)道，一些三甲醫(yī)院，將腹腔鏡探查作為腹部手術(shù)的常規(guī)操作。④對于發(fā)現(xiàn)闌尾位置及闌尾系膜的處理變得更容易，特別對于闌尾位置變異，如肝下闌尾，腹膜后闌尾、左側(cè)闌尾等。腹腔鏡下解剖清晰，利于止血[5]。⑤由于切口小，術(shù)中闌尾經(jīng)戳卡套管取出，不污染切口，術(shù)后切口感染、裂開、延遲愈合、腸粘連等并發(fā)癥發(fā)生概率明顯降低[6]，對于一些合并糖尿病、肺部疾病的患者優(yōu)勢更明顯。我院開展LA后，隨著手術(shù)例數(shù)的增多，操作趨于熟練，對手術(shù)有以下體會：

3.1 戳卡位置：觀察孔選擇臍上緣或臍上5 cm，有利于鏡頭與闌尾保持一定距離，使操作容易，若選擇臍下，鏡頭距離闌尾過近，提起闌尾易擋在鏡頭前，影響對闌尾系膜的處理。輔助操作孔選擇恥骨聯(lián)合上5 cm，中線偏右2 cm處，鏡頭可看到側(cè)皺襞上方，此處可避開膀胱及腹壁下動靜脈，和回盲部距離合適，利于回盲部解剖操作。主操作孔選擇臍部與恥骨聯(lián)合中線偏左5 cm腹直肌外緣處，和輔助操作空形成三角關(guān)系，避免筷子效應(yīng)，對闌尾及系膜的游離結(jié)扎更容易，也有利進(jìn)行腹腔臟器的探查。我院曾采取臍部右側(cè)為主操作孔，發(fā)現(xiàn)不利于雙手操作。目前LA廣泛應(yīng)用三孔法，也有單孔法及二孔法[7]。對于初學(xué)者及復(fù)雜闌尾，建議應(yīng)用三孔法。

3.2 腹腔探查順序：氣腹建立后，首先探查肝臟及膽囊，胃，再向左側(cè)探查橫結(jié)腸及降結(jié)腸，左側(cè)小腸等，鏡頭轉(zhuǎn)向右側(cè)探查升結(jié)腸、回盲部、闌尾、盆腔，女性探查子宮及附件。腹腔有渾濁或淡紅色積液探查胰腺，明確診斷后再行闌尾切除。我們在手術(shù)中發(fā)現(xiàn)血性積液，發(fā)現(xiàn)為黃體破裂2例，發(fā)現(xiàn)渾濁積液，證實(shí)為盆腔炎，子宮附件炎3例。發(fā)現(xiàn)淡紅色積液，證實(shí)為胰腺炎2例。發(fā)現(xiàn)膽汁性積液，證實(shí)為膽囊穿孔1例。探查發(fā)現(xiàn)升結(jié)腸腫瘤1例。

3.3 闌尾系膜的處理：闌尾手術(shù)的關(guān)鍵在于闌尾系膜的處理，即闌尾動靜脈的結(jié)扎。對于一些闌尾，系膜游離，闌尾血管顯露清晰，處理簡單，Hom-lock能確切結(jié)扎闌尾血管。但對于大部分闌尾來說，闌尾血管不能清晰顯露，甚至由于粘連無法顯露。我們的經(jīng)驗(yàn)是圍繞闌尾及系膜，分離闌尾系膜左右漿膜，充分游離闌尾系膜，使其便于顯露及處理。肥厚闌尾系膜的處理，早期我們嘗試絲線結(jié)扎，但腔鏡下器械拉線力量不夠，系膜動脈往往結(jié)扎不確切而出血，后我們改用HOM-LOKE夾夾閉，直接夾閉，夾閉后剪刀剪斷系膜，發(fā)現(xiàn)出血點(diǎn)后再夾閉，止血確切。闌尾根部壞疽或穿孔的處理，先絲線結(jié)扎再應(yīng)用可吸收線8字縫合闌尾殘端。曾遇到1例闌尾根部斷開，且闌尾殘端腔隙較大，腔鏡下連續(xù)縫合殘端。腹膜后闌尾的處理，切開側(cè)腹膜，游離回盲部外側(cè)及背側(cè)，找到闌尾根部及頭端再處理。闌尾周圍膿腫形成：應(yīng)用吸引器鈍性分離闌尾周圍大網(wǎng)膜及腸管粘連，找出闌尾及系膜，對于粘連緊密者果斷中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。

3.4 闌尾取出困難的處理：一般闌尾較細(xì)，經(jīng)戳卡直接取出即可。闌尾腫大者不可強(qiáng)取，不然發(fā)生闌尾斷裂，闌尾腔內(nèi)膿液擴(kuò)散腹腔或切口內(nèi)，引起切口感染。我們的方法是：可將闌尾系膜剪開，與闌尾分離，再分別取出。遇到較粗闌尾或壞疽闌尾等，應(yīng)用標(biāo)本袋，擴(kuò)大切口取出。我們曾遇到一巨大闌尾，長約12 cm，直徑約3 cm，切除后將闌尾腔內(nèi)積液吸出后才將闌尾取出腹腔。

隨著人們生活水平的日漸提高，LA創(chuàng)傷小、痛苦輕、簡便易行，更加符合人性化的現(xiàn)代醫(yī)療要求。

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