邢建彬 王海飛

（南京市高淳人民醫(yī)院藥劑科，江蘇 高淳 211300）

卡馬西平致大庖性表皮松解壞死型藥疹

邢建彬 王海飛

（南京市高淳人民醫(yī)院藥劑科，江蘇 高淳 211300）

1例59歲女性患者口服卡馬西平3 d后出現(xiàn)發(fā)熱、頭暈，10 d后出現(xiàn)皮疹入院。入院第4天身體多處出現(xiàn)黃豆至鴿蛋大小的水皰，予甲潑尼龍琥珀酸鈉沖擊治療。第5天起患者體溫趨于正常。經(jīng)治療后水皰逐漸破潰，皮膚結(jié)痂，皮疹消退。第14天停用糖皮質(zhì)激素。第17天患者出現(xiàn)散在紅色斑塊，予潑尼松片口服后好轉(zhuǎn)。

大庖性表皮松解壞死型藥疹；卡馬西平；不良反應(yīng)

1 病例資料

患者女性，59歲，因頭痛就診，查MRⅠ示“腦梗死”，口服卡馬西平、彌可保等藥物治療3 d后，開始出現(xiàn)發(fā)熱，病程中出現(xiàn)頭暈，伴有腰痛，10 d后出現(xiàn)面部及上胸部、背部皮疹，伴有畏光、流淚。于門診就診，查血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)3.4×109/L，血小板計(jì)數(shù)71×109/L，未見異型淋巴細(xì)胞；尿常規(guī)：尿膽原2+，尿蛋白+，尿白細(xì)胞+，白細(xì)胞計(jì)數(shù)15～30/HPF；出血熱抗體（－）；腎臟B超示右腎內(nèi)囊腫伴腎內(nèi)鈣化灶；全胸片提示左下肺纖維滲出灶。擬“發(fā)熱待查：麻疹（重型）？敗血癥？”收治入院。患者既往有關(guān)節(jié)炎病史，否認(rèn)食物藥物過敏史。

入院體格檢查：體溫37.8 ℃，脈搏87次/分，呼吸16次/分，血壓110/70 mm Hg。顏面部、頸部、上胸部皮膚充血，全身皮膚黏膜無黃染，可及散在皮疹，壓之退色，疹間有正常皮膚。咽充血明顯，扁桃體無腫大?？梢娧省㈦癫可僭S針尖樣出血點(diǎn)。雙腎區(qū)叩痛可疑，移動(dòng)性濁音陰性。雙下肢輕度浮腫。停用卡馬西平片，予利巴韋林0.5 g QD，奧美拉唑40 mg靜脈滴注。入院第3天患者體溫較前有所下降，仍為輕至中度發(fā)熱，面部充血明顯，局部有水皰形成，雙眼充血明顯，睜眼困難，出現(xiàn)腹瀉，為黃色稀水樣便，小便如常。夜間出現(xiàn)寒戰(zhàn)高熱，體溫達(dá)39.8 ℃，予查血培養(yǎng)。予頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉2.0 g BⅠD靜脈滴注。第4天全身皮疹明顯，面部皮疹融合成片，全身皮疹較前無明顯消退，面部頸部背部等身體多處可見水皰，大小不一，黃豆至鴿蛋大小，局部可見破潰?？谇豢梢姖儭Ｓ桀^亞胺培南西司他汀1 g Q8h靜脈滴注。第5天患者體溫已趨正常，局部有水皰形成，水皰有破潰，雙眼充血較前減輕，能自行睜眼。皮疹較前無明顯消退。全院會(huì)診后明確大庖性表皮松解壞死型藥疹診斷，予甲潑尼龍琥珀酸鈉240 mg QD，還原性谷胱甘肽1200 mg QD靜脈滴注。第6天偶有咳嗽，少量咳痰，為白色黏液痰，兩肺呼吸音粗，未及明顯干濕性啰音。第7天面部水皰已全部破潰，有新生皮膚出現(xiàn)。第9天頸部、胸部、背部仍有黃豆至鴿蛋大小的水皰形成，張力性水皰抽液處理，并予濕潤(rùn)燒傷膏外涂，無明顯咳嗽咳痰。全身皮疹較前有所消退?；颊咛蹬囵B(yǎng)示：白假絲酵母菌感染，但無臨床真菌感染依據(jù)，予以復(fù)查痰培養(yǎng)+藥敏。目前無明顯感染，故予停亞胺培南西司他汀，改頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉，甲潑尼龍琥珀酸鈉減量為120 mg QD。第11天患者全身無新生皮疹和水皰出現(xiàn)，可見皮膚結(jié)痂，多處有新生皮膚出現(xiàn)，雙眼無明顯充血。甲潑尼龍琥珀酸鈉減量為80 mg QD。第12天甲潑尼龍琥珀酸鈉減量為40 mg QD。第14天停用甲潑尼龍琥珀酸鈉。第17天患者乳頭平面以下至大腿根部平面以上區(qū)域可見散在紅色斑塊，大小不一，高出皮膚，壓之不褪色。考慮為激素撤退過快所致，予潑尼松片10 mg TⅠD口服，并予西替利嗪10 mg QD口服抗過敏治療。第21天全身可見皮膚結(jié)痂，脫落。

2 討 論

卡馬西平是臨床常用的抗癲癇藥物，也用于神經(jīng)性頭痛和躁狂癥，其不良反應(yīng)發(fā)生率為30%～50%[1]。2007年，美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）發(fā)布會(huì)引起史蒂文斯-約翰遜綜合征（SJS）和大庖性表皮松解壞死型藥疹（TEN）。SJS和TEN按照臨床形態(tài)學(xué)分類均為大皰型，有學(xué)者認(rèn)為二者是一種疾病的兩種表現(xiàn)形式[2]，其癥狀有大皰、皮疹、發(fā)熱、黏膜損傷等。一般根據(jù)其表皮剝脫程度劃分：SJS表皮剝脫面積小于皮膚總面積10%；TEN剝脫面積大于皮膚總面積30%；剝脫面積介于皮膚總面積10%～30%為SJS/TEN重疊[1]。SJS和TEN在白種人中的發(fā)病率為1/10000～6/10000，在東南亞國(guó)家則是其10倍[3]。多個(gè)研究顯示，在東南亞國(guó)家，重癥藥疹與HLA-B*1502等位基因有一定相關(guān)性[4-6]，因此FDA建議亞裔患者在使用前進(jìn)行HLA-B*1502基因檢測(cè)。SJS和TEN病死率較高，為10%～40%[7]。其發(fā)病機(jī)制尚不明確，一般認(rèn)為是T細(xì)胞介導(dǎo)的超敏反應(yīng)[8]，有研究顯示，可溶性顆粒蛋白在SJS和TEN早期水皰中表達(dá)很高，認(rèn)為可溶性顆粒蛋白與彌漫性細(xì)胞凋亡有關(guān)，可作為SJS和TEN的早期診斷指標(biāo)[9]。

本例患者發(fā)病期間存在多處水皰，同時(shí)存在發(fā)熱、皮疹、口腔潰瘍等，TEN診斷較為明確。在口服卡馬西平3 d后出現(xiàn)發(fā)熱，頭暈，10 d后出現(xiàn)皮疹，在停用卡馬西平并應(yīng)用甲潑尼龍琥珀酸鈉沖擊治療后好轉(zhuǎn)，有著較為明確的時(shí)間關(guān)聯(lián)性。本例患者在入院初誤診為麻疹，應(yīng)注意加以鑒別。麻疹患者在發(fā)病前2周左右有接觸史，有麻疹黏膜斑特點(diǎn)，且本例患者在出現(xiàn)皮疹第4天出現(xiàn)大皰，故不考慮為麻疹?；颊咴诘?7天出現(xiàn)紅色斑塊，考慮為激素撤退過快所致，提示臨床在激素減量時(shí)應(yīng)緩慢減量并注意觀察及時(shí)調(diào)整。

TEN與麻疹等存在發(fā)熱皮疹表現(xiàn)的疾病混淆，臨床應(yīng)加以鑒別，關(guān)注患者的用藥史。在使用卡馬西平時(shí)，應(yīng)告知患者發(fā)生不明原因的發(fā)熱等情況時(shí)應(yīng)及時(shí)就診，避免不良反應(yīng)的進(jìn)一步發(fā)展。同時(shí)，卡馬西平與苯巴比妥、苯妥英鈉奧卡西平等芳香族化合物存在交叉反應(yīng)，若癲癇患者服用發(fā)生TEN等嚴(yán)重不良反應(yīng)，在換用抗其他癲癇藥物時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎使用。

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