潘世琴，張情，王麗

早期活動防治重癥監(jiān)護室獲得性衰弱的研究進展①

潘世琴，張情，王麗

早期活動對預(yù)防重癥監(jiān)護室獲得性衰弱有益。本文總結(jié)其方法和時機、早期活動的效果評價指標，以及早期活動的注意事項。

重癥患者；重癥監(jiān)護室獲得性衰弱；早期活動；康復(fù)；綜述

[本文著錄格式] 潘世琴，張情，王麗.早期活動防治重癥監(jiān)護室獲得性衰弱的研究進展[J].中國康復(fù)理論與實踐,2017,23(1): 50-53.

CITED AS:Pan SQ,Zhang Q,Wang L.Early mobilization for intensive care unit acquired weakness(review)[J].Zhongguo Kangfu Lilun Yu Shijian,2017,23(1):50-53.

重癥監(jiān)護室獲得性衰弱(intensive care unit acquired weakness,ICU-AW)是指ICU內(nèi)的重癥患者由于疾病本身的危重性、多種藥物的應(yīng)用，以及各種監(jiān)護儀器設(shè)備的使用，多數(shù)時間被迫臥床，由此而導(dǎo)致身體功能退化和喪失的一種并發(fā)癥。有研究人員[1-2]將ICU-AW定義為“是在ICU的重癥患者中出現(xiàn)沒有明確原因的衰弱，臨床表現(xiàn)主要為脫機困難、輕癱或四肢癱瘓、反射減少和肌萎縮”?？赏ㄟ^醫(yī)學(xué)研究理事會(Medical Research Council,MRC)法[2]對雙側(cè)腕、肘、肩、髖、膝、踝六對關(guān)節(jié)周圍肌肉肌力評分進行診斷。昏迷患者可通過肌電圖或神經(jīng)功能檢查判斷[3]。研究顯示，患者機械通氣5～7 d后，在進行喚醒試驗時，ICU-AW發(fā)生率為25%～65%[4-6]；長期機械通氣(≥10 d)的患者發(fā)生率＞67%[7]；并發(fā)急性呼吸窘迫綜合征患者發(fā)生率達60%[8]。出院時，仍有36%的患者發(fā)生ICU-AW[9]。ICU-AW的發(fā)生給患者及其家庭帶來很多不良影響，如延長患者疾病恢復(fù)時間、增加機械通氣時間和住院時間、加重家庭經(jīng)濟負擔(dān)等。

早期活動是指在保證患者安全的情況下，盡可能早地進行身體活動，以促進患者康復(fù)，預(yù)防并發(fā)癥。早期活動也是ABCDE(Awakening,Breathing Coordination,Delirium monitoring/management,Early exercise/mobility)集束化管理的重要內(nèi)容[10]。早期活動可以有效改善中心和外周灌注、血液循環(huán)、肌肉新陳代謝，防止深靜脈血栓形成等，對預(yù)防和減輕ICU-AW也有顯著效果[11]。

1 早期活動對ICU-AW的益處

早期活動可提高患者上下肢以及呼吸肌肌力，改善功能預(yù)后[12-13]；改善患者行走能力[14]；早期被動主動活動可有效縮短ICU住院日、總住院日，以及機械通氣時間，功能水平恢復(fù)較好[15-19]。

國內(nèi)研究[20-21]顯示，早期活動可以明顯縮短患者氣管插管、ICU監(jiān)護、使用血管活性藥物及胃腸道功能恢復(fù)的時間；還有研究[22-25]證明，早期活動可以降低ICU-AW的發(fā)病率，明顯提高患者肌力，改善日常生活活動能力，并且縮短ICU入住時間和住院時間，以及機械通氣時間。

2 早期活動的方法

目前，國內(nèi)外針對預(yù)防ICU-AW的早期活動方法較多，沒有統(tǒng)一標準。總體而言，重癥患者一般都需要多學(xué)科專業(yè)人員共同評估，制定詳細的標準化的活動計劃[26-27]。研究中常用的預(yù)防ICU-AW的早期活動方法大致包括以下幾類。

2.1 被動活動

當(dāng)患者昏迷或需要鎮(zhèn)靜無法自主活動時，主要采用被動活動。一般由醫(yī)護人員徒手為患者進行四肢主要關(guān)節(jié)的功能鍛煉，包括上肢指、腕、肘、肩關(guān)節(jié)，下肢趾、踝、膝、髖關(guān)節(jié)各個生理活動范圍內(nèi)活動，如屈曲、伸展、旋前、旋后、外展、內(nèi)收等。多數(shù)研究中采用的被動活動量，每個關(guān)節(jié)每個動作重復(fù)5～10次，時間10～30 min，每天總活動時間20～60 min，每周5～21次。被動活動需要注意隨時觀察患者的生命體征及耐受情況，一旦患者不能耐受，應(yīng)該立即停止各項活動。

研究發(fā)現(xiàn)[23,28-29]，早期被動活動使ICU患者離床活動時間提前，有效增加MRC評分，預(yù)防和降低ICU-AW的發(fā)生率，減少機械通氣時間，縮短住院時間和減少花費等。此外，也可使用機器輔助被動活動。有研究[30]對有嚴重神經(jīng)肌肉萎縮，沒有支撐無法站立的患者，使用站立床幫助其進行被動站立訓(xùn)練。

2.2 主動活動

主動活動是在患者可以配合的情況下，進行獨立或協(xié)助下的主動活動或自主活動。通?；颊咝枰_到意識清醒或處于最佳鎮(zhèn)靜水平，能夠配合護士完成活動，或患者肌力達到Ⅲ級以上的狀態(tài)。危重患者進行主動活動被認為是對肌肉質(zhì)和量的改變以及病情改善非常有效的方式，也是在歐洲呼吸學(xué)會以及歐洲重癥醫(yī)學(xué)會危重患者物理治療的干預(yù)指南里推薦的活動方式[31]。主動活動的形式多種多樣，包括上下肢的主動活動、搭橋運動、站立、行走等。處方多數(shù)為每次10～30 min，每天2～3次，強度一般以患者能耐受為宜。

很多研究[23,30,32]表明，早期主動活動有利于提高ICU患者肌力，改善自理能力，減少機械通氣時間，改善患者日常生活能力，降低ICU-AW的發(fā)生率。

2.3 運動器械訓(xùn)練

目前預(yù)防ICU-AW的運動器械訓(xùn)練多為雙下肢模擬踏車運動。此法適用于無運動禁忌的患者。當(dāng)患者昏迷或無法自主活動時，可以采用被動踏車方式；如果患者可以自主活動，則可將設(shè)備參數(shù)設(shè)置為主動活動。多數(shù)研究采用每次20 min，每天1次，每周5 d的運動方案。Amidei等[33]在插管機械通氣48 h內(nèi)采用被動踏車訓(xùn)練：患者靜息30 min后進行持續(xù)20 min雙下肢交替被動屈伸活動(5°～70°)，20次/min，結(jié)束后休息60 min。王迎曉等[23]對可以主動活動的患者，采用懸吊運動療法，借助儀器進行類似自行車訓(xùn)練，每天20 min，每周5次以上，根據(jù)患者的耐受情況增加訓(xùn)練時間，發(fā)現(xiàn)能有效地增加MRC評分，預(yù)防ICU-AW發(fā)生。

研究表明[34]，雙下肢踏車訓(xùn)練可以誘導(dǎo)骨骼肌發(fā)生生化改變，改善其功能，提高運動負荷，減少乳酸酸中毒，延緩肌肉疲勞。

2.4 呼吸操配合肢體功能鍛煉

呼吸操主要針對呼吸功能以及肺康復(fù)而設(shè)計，常用于慢性阻塞性肺疾病患者。ICU-AW患者也有呼吸肌癱瘓，有學(xué)者將呼吸操應(yīng)用于ICU-AW患者。普遍采用的呼吸操鍛煉方法為腹式呼吸、縮唇呼吸法，以及機械通氣患者行自主呼吸實驗。Yosef-Brauner等[17]在ICU患者肌力達到Ⅰ級或更高時，開始聯(lián)合進行呼吸訓(xùn)練和肢體訓(xùn)練，當(dāng)自主呼吸實驗達到2～4分后，進一步進行功能性訓(xùn)練。結(jié)果證實此種強化治療方案有助于ICU-AW患者早期恢復(fù)。莫韶妹等[35]對機械通氣＞72 h的清醒患者進行腹式呼吸的改良式呼吸操配合肢體功能鍛煉，結(jié)果發(fā)現(xiàn)可明顯縮短機械通氣時間，延長間斷脫機時間，提高間斷脫機成功率，減少患者呼吸次數(shù)，改善呼吸功能。

2.5 指壓穴位刺激配合肢體功能鍛煉

指壓穴位刺激屬于中醫(yī)康復(fù)范疇。穴位是臟腑經(jīng)絡(luò)氣血輸注于體表的特殊部位，也是調(diào)節(jié)人體內(nèi)部臟腑功能及氣血的治療部位[36]。指壓穴位療法主要用于病情穩(wěn)定或處于恢復(fù)期的慢性病患者，但也有學(xué)者將其應(yīng)用于ICU穩(wěn)定期患者。研究顯示[37]，與單純功能鍛煉相比，配合指壓穴位刺激能明顯降低ICU-AW發(fā)生率，縮短住院時間，Barthel指數(shù)評分、Fugl-Meyer運動評分均升高。

總體而言，為預(yù)防ICU-AW而進行的早期活動絕大多數(shù)采用多種方法結(jié)合，即根據(jù)患者的病情采取合適可行和安全的分階段活動鍛煉方法。主要原因是ICU患者病情變化快，多種方法較單一方法更易獲得較好效果，且不易導(dǎo)致疲勞等。不同的訓(xùn)練方法訓(xùn)練頻率多數(shù)為每次15～30 min，每天1～3次，每周5～7 d，強度多以輕微或患者可以耐受為標準。

3 療效評價方法

ICU-AW主要表現(xiàn)為肌力下降或肌肉萎縮，早期活動的效果評價主要包括肌力、身體功能的評定以及生活質(zhì)量的評定等方面。國外有研究[38]只將MRC評分作為最終效果評價指標。更多研究者[22,32,39-42]采用聯(lián)合評價方法，包括MRC評分、肌力、日常生活活動能力、6分鐘步行試驗、生活質(zhì)量評估等。也有研究[42]將重癥監(jiān)護身體功能測試(Physical Function in Intensive Care Test,PFIT)、健康調(diào)查簡表(Short Form of Health Survey,SF-36)、炎性生物標記物、外周血線粒體DNA量、乳酸、無脂肪肌肉質(zhì)量、組織氧耗及微循環(huán)的改善等作為效果評價指標。此外，國內(nèi)外大量研究的結(jié)局指標涵蓋ICU住院日、住院天數(shù)、機械通氣天數(shù)、握力、Barthel指數(shù)評分等[19,24,28,30,43]。

4 注意事項

ICU患者大都病情危重，隨時可能進行搶救，因此，早期活動中的安全保障非常關(guān)鍵。這需要研究者合理制定詳細計劃，嚴格選擇適應(yīng)癥，在活動中持續(xù)心電監(jiān)護，專人負責(zé)。研究對象出現(xiàn)以下情況，應(yīng)該立即停止活動[22,24,29,35]：平均動脈壓＜65 mmHg或＞110 mmHg；收縮壓＜90 mmHg或＞200 mmHg；心率＜40次/min或＞130次/min；呼吸頻率＜5次/min或＞40次/ min；血氧飽和度＜88%；機械通氣時吸入氧濃度＞0.8或呼氣末正壓＞15 cmH2O。當(dāng)患者出現(xiàn)以下情形時，應(yīng)該停止當(dāng)次干預(yù)：持續(xù)性顱內(nèi)壓升高；活動性上消化道出血；心肌缺血急性期；患者躁動，需要增加鎮(zhèn)靜劑量或在過去30 min出現(xiàn)意外拔管風(fēng)險；呼吸機抵抗；患者情緒低落，拒絕接受治療。

重癥患者進行早期活動是非常有益和必要的，但必須在保證患者安全的前提下進行。

5 展望

大量研究證實，ICU患者早期活動安全、可行、有效。及時開展早期活動可以改善患者預(yù)后，縮短住院時間，縮短機械通氣時間，降低ICU-AW發(fā)生率。但針對不同類型、不同方案的早期活動，在病情判斷標準、方案的規(guī)范性和安全性等方面還缺乏研究。應(yīng)進行更多的隨機對照研究，使預(yù)防ICU-AW發(fā)生的早期活動方案更加規(guī)范。

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Early Mobilization for Intensive Care UnitAcquired Weakness(review)

PAN Shi-qin,ZHANG Qing,WANG Li
Nursing School of Sochow University,Suzhou,Jiangsu 215006,China

WANG Li.E-mail:li-wang-1@suda.edu.cn

Early mobilization is beneficial in the prevention of intensive care unit acquired weakness.This paper summarized the methods,opportunity,evaluation of early mobilization intervention,and some notes.

critical care patient;intensive care unit acquired weakness;early mobilization;rehabilitation;review

10.3969/j.issn.1006-9771.2017.01.012

R473

A

1006-9771(2017)01-0050-04

蘇州大學(xué)護理學(xué)院，江蘇蘇州市215006。作者簡介：潘世琴(1987-)，女，漢族，陜西安康市人，碩士研究生，護師，主要研究方向：康復(fù)護理。通訊作者：王麗。E-mail:li-wang-1@suda.edu.cn。