賈杰

“上下肢一體化”整體康復(fù)：腦卒中后手功能康復(fù)新理念①

賈杰

腦卒中；康復(fù)；手功能；上下肢一體化；述評

大腦缺血缺氧損傷后手功能障礙是一個(gè)世界性難題。上肢功能是手功能的基礎(chǔ)，又與人的整體功能相關(guān)。人是一個(gè)協(xié)調(diào)的整體，上下肢在一定程度上相輔相成，保證人體完成各類功能活動(dòng)。手功能障礙不單純是手部功能障礙，還涉及上肢、下肢以及作為個(gè)體的整體功能，因此康復(fù)也應(yīng)從整體角度出發(fā)，實(shí)現(xiàn)“上下肢一體化”(Upper and Lower Extremities Integration,ULEI)整體康復(fù)。

我們課題組聚焦上肢及手功能康復(fù)的研究，以求促進(jìn)患者整體功能的提高。在手功能的康復(fù)治療過程中，我們關(guān)注到支具的價(jià)值[1]。手功能支具最初的研發(fā)思想源于腦卒中后手的良肢位?；谶@一思想，課題組研發(fā)出手功能康復(fù)支具，并申請了專利。在臨床中發(fā)現(xiàn)，當(dāng)患者接受手功能支具干預(yù)時(shí)，下肢功能也得到提高，表現(xiàn)為平衡控制功能提高，步態(tài)表現(xiàn)提升。由此提出上下肢一體化的整體康復(fù)理論。本文將從良肢位、步態(tài)出發(fā)，延伸至上下肢一體化理念，最后嘗試提出上下肢一體化的理論。

1 良肢位的理念

腦卒中患者會遺留各種功能障礙，其中運(yùn)動(dòng)功能障礙會造成患者不良的姿勢與運(yùn)動(dòng)模式。不良姿勢可能由于患者肌力與肌張力的不協(xié)調(diào)、原始粗大共同運(yùn)動(dòng)的再現(xiàn)、反饋系統(tǒng)的紊亂等原因造成，而患者不正確的體位擺放則是給患者造成二次損傷的重要原因。因此，良肢位的概念被提出[2-3]。所謂良肢位，是指患者處在臥位、坐位、站位，甚至行走時(shí)，全身肢體的正確擺放位置，它有利于患者的功能恢復(fù)，能有效預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。早期患者在床上良好的肢體擺放位置對預(yù)防、緩解痙攣，預(yù)防肩關(guān)節(jié)半脫位、肩痛、肩手綜合征、骨盆后傾、髖關(guān)節(jié)外展外旋，以及早期誘發(fā)分離運(yùn)動(dòng)等均具有一定作用。有研究表明[4]，腦卒中后超早期良肢位的擺放，與患者后期的功能恢復(fù)有一定相關(guān)性；將良肢位，特別是上肢及手的良肢位理念應(yīng)用于治療、生活中，將有利于患者在進(jìn)一步的康復(fù)過程中以良好的基礎(chǔ)進(jìn)行康復(fù)治療，從而提高康復(fù)效果。

1.1 臥位良肢位

臥位的良肢位包括仰臥位、健側(cè)臥位以及患側(cè)臥位三種情況，主要注意點(diǎn)為對肩、肘、腕、髖、膝、踝、肩胛骨等關(guān)節(jié)部位的有效、標(biāo)準(zhǔn)擺放，并通過枕頭填充空隙，構(gòu)造正確體位。在擺放臥位下良肢位時(shí)，應(yīng)注意防止對關(guān)節(jié)，特別是肩關(guān)節(jié)的壓迫，并防止對上肢及手部的牽拉傷。

1.2 坐位良肢位

坐位良肢位有坐位與輪椅坐姿，主要注意點(diǎn)為對雙上肢的合理擺放、髖關(guān)節(jié)的正確位置以及坐墊、軟枕、硬枕的有效利用。同樣要防止不良的牽拉，以及對肢體的壓迫所產(chǎn)生的不適、疼痛甚至壓瘡，應(yīng)定時(shí)更換、調(diào)整體位。

1.3 站位良肢位

站位下的良肢位主要是對身體重心的合理分配，表現(xiàn)為較好的站立肌力、耐力與平衡能力，體現(xiàn)為對頭頸部、肩胛帶、骨盆帶、左右腳間距以及其他關(guān)節(jié)的合理位置。站立良肢位是行走的基礎(chǔ)，也是進(jìn)行日常功能活動(dòng)以及日常生活活動(dòng)的重要基礎(chǔ)，是患者從恢復(fù)肢體功能到回歸家庭和社會的重要一環(huán)。

1.4 行走良肢位

行走的良肢位建立在正確的站立良肢位、良好的肢體功能，包括上肢、下肢與軀干整體功能，較好的平衡能力以及步行能力等多個(gè)功能基礎(chǔ)上，是患者步態(tài)訓(xùn)練所應(yīng)關(guān)注的要點(diǎn)。它包含正確的擺臂方式、正常的步態(tài)等。

1.5 良肢位擺放對患者的影響

腦卒中偏癱患者盡早擺放良肢位，能預(yù)防或減少并發(fā)癥，同時(shí)能夠顯著提高護(hù)理效果，保持患者身體血液循環(huán)順暢，對抑制痙攣模式、預(yù)防肩關(guān)節(jié)半脫位、早期誘發(fā)分離運(yùn)動(dòng)等均能起到良好作用，有利于患者進(jìn)一步康復(fù)治療，顯著提高腦卒中偏癱患者的生活質(zhì)量和日常生活能力。

2 步態(tài)研究的理念

在患者出現(xiàn)步態(tài)異常時(shí)，使用下肢輔具，如踝足矯形器，能改善、糾正步態(tài)，上肢屈肌痙攣模式也相應(yīng)有所改善，提示下肢干預(yù)對上肢及手產(chǎn)生影響。同樣，在出現(xiàn)異常步態(tài)，如典型的偏癱劃圈步態(tài)時(shí)，讓患者佩戴上肢手功能輔具，也能在糾正上肢屈肌痙攣的同時(shí)，改善下肢伸肌痙攣模式，誘發(fā)、促進(jìn)分離運(yùn)動(dòng)產(chǎn)生。此外，也有學(xué)者對上肢進(jìn)行干預(yù)后研究步態(tài)，發(fā)現(xiàn)患者平衡功能及步態(tài)表現(xiàn)都有所改善，即上肢干預(yù)會對下肢產(chǎn)生影響。這種影響的機(jī)制可能會從步態(tài)分析中找到答案。

2.1 步態(tài)研究的現(xiàn)狀

目前對腦卒中后的步態(tài)分析研究繁多[5-7]，包括時(shí)空參數(shù)、動(dòng)力學(xué)分析、對稱性分析等描述步態(tài)表現(xiàn)，甚至結(jié)合肌電信號同步進(jìn)行。典型的腦卒中偏癱步態(tài)[8]常表現(xiàn)為足下垂、內(nèi)翻，膝過伸，髖關(guān)節(jié)外展外旋的劃圈步態(tài)。腦卒中后偏癱患者的步態(tài)異常主要表現(xiàn)為步長與時(shí)間的不對稱、步速減小、關(guān)節(jié)和姿勢控制差、肌力差、耐力差、異常的肌肉激活模式、耗能異常等。對下肢的步態(tài)分析目前比較充分，這為將其用于上肢及手功能相關(guān)研究奠定了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

2.2 步態(tài)研究中的上下肢一體化

人是一個(gè)整體，在關(guān)注患者下肢步態(tài)時(shí)，不能忽略上肢對下肢的影響。在給予上肢一定干預(yù)時(shí)，下肢可能會產(chǎn)生相應(yīng)的變化，即所謂上下肢一體化理念。而干預(yù)上肢對下肢改善評判指標(biāo)及程度、上肢干預(yù)后上下肢腦區(qū)聯(lián)系機(jī)制等方面，都是新的研究契機(jī)。這也是探討全腦機(jī)制的一個(gè)節(jié)點(diǎn)，反映腦網(wǎng)絡(luò)之間互相影響的可能，提出大腦與上肢、下肢間神經(jīng)控制非獨(dú)立性的挑戰(zhàn)，也是研究不同腦區(qū)相互聯(lián)系、相互影響、相互促進(jìn)的一個(gè)臨床切入點(diǎn)。

2.3 全身步態(tài)分析理論

在世界范圍內(nèi)，只有少數(shù)研究者報(bào)道上肢干預(yù)后步態(tài)發(fā)生變化，也不將上肢發(fā)生變化時(shí)，對下肢所產(chǎn)生的影響進(jìn)行分析、對比。此外也未見專門分析上下肢干預(yù)相關(guān)性的研究報(bào)道，上肢干預(yù)與下肢變化之間的關(guān)系并未得到關(guān)注。

從步態(tài)分析的角度出發(fā)，我們可以認(rèn)為，步態(tài)分析能夠反映上肢對下肢的整體影響，要對下肢進(jìn)行治療，特別是對步態(tài)進(jìn)行糾正，提高患者步行能力，依據(jù)一定的治療原理與機(jī)制，可以通過上肢的干預(yù)進(jìn)行，并能補(bǔ)充單純下肢訓(xùn)練不能達(dá)到的效果，其背后可能依托著一種特殊的大腦調(diào)制或重塑機(jī)制。本課題組早期進(jìn)行小樣本研究，17例腦卒中患者在佩戴手功能支具手套前后進(jìn)行三維步態(tài)分析，從視頻評估的直觀結(jié)果能發(fā)現(xiàn)患者的步態(tài)有一定變化與改善，步態(tài)分析數(shù)據(jù)也有相應(yīng)的提示，在上肢干預(yù)(佩戴手功能支具)前后，患者的步態(tài)有所改善，步行能力得以提高。

3 上下肢一體化理念

3.1 概述

隨著康復(fù)治療技術(shù)的發(fā)展，康復(fù)理念不斷更新，對腦卒中患者肢體功能的康復(fù)不再局限于單純上肢或下肢的康復(fù)，而是需要將其作為一個(gè)整體綜合對待。由此課題組提出上下肢一體化康復(fù)訓(xùn)練模式，即在腦卒中患者下肢康復(fù)訓(xùn)練的同時(shí)，給予上肢必要的支持，如姿勢控制、支具矯正等，通過控制上肢異常運(yùn)動(dòng)模式，減少軀干不必要代償或下肢的異常模式，使患者盡可能獲得接近正常的步行模式，減少體力消耗，在行走時(shí)能把注意力集中在其他活動(dòng)上。

雖然許多與步行和保持相關(guān)的運(yùn)動(dòng)都可以在臥位練習(xí)，但這種相對簡單的控制與拮抗肌群在垂直姿勢為保持平衡所必需的快速反應(yīng)還是有很大區(qū)別。因此，雖然臥位訓(xùn)練似乎能為運(yùn)動(dòng)損害者提供直立功能的準(zhǔn)備，但控制身體各節(jié)段直立的方法只能通過垂直姿勢獲得。為了促進(jìn)正常運(yùn)動(dòng)順序和平衡反應(yīng)，治療師可通過控制上肢或軀干關(guān)鍵點(diǎn)來促進(jìn)或抑制相關(guān)運(yùn)動(dòng)模式[9]。

3.2 研究內(nèi)容

步態(tài)訓(xùn)練時(shí)，許多患者健側(cè)上肢保持在固定位置，以維持軀干穩(wěn)定；同時(shí)患側(cè)上肢肌張力增高，出現(xiàn)聯(lián)合反應(yīng)，引起持久的屈曲模式；這一現(xiàn)象還將導(dǎo)致足趾屈曲痙攣，嚴(yán)重影響患者步態(tài)表現(xiàn)。根據(jù)上下肢一體化理論，依托手功能支具進(jìn)行上肢控制，讓肢體處在良肢位，并結(jié)合關(guān)鍵點(diǎn)控制，改變患者運(yùn)動(dòng)模式，抑制肢體痙攣，引導(dǎo)形成正確的活動(dòng)模式?；颊哌M(jìn)行下肢步行訓(xùn)練時(shí)，治療師可通過肩峰、拇指等關(guān)鍵點(diǎn)控制，改善上肢痙攣狀態(tài)，促進(jìn)下肢正常運(yùn)動(dòng)模式出現(xiàn)，以改善步態(tài)的協(xié)調(diào)性，促進(jìn)身體兩側(cè)相互作用及步態(tài)的對稱性。

3.3 理論延伸

通過上肢關(guān)鍵點(diǎn)控制，改善上肢狀態(tài)，促進(jìn)步態(tài)表現(xiàn)提升，對于患者建立正常運(yùn)動(dòng)模式有重要意義?；谶@一理念，在良肢位的基礎(chǔ)上，通過手部支具代替治療師對腦卒中患者上肢關(guān)鍵點(diǎn)控制，有利于患者進(jìn)行主動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練。手功能的康復(fù)是整體的康復(fù)，上下肢一體化以“手功能”為導(dǎo)向，研究人整體的功能康復(fù)、上下肢之間的大腦聯(lián)系，以尋求更好的腦卒中康復(fù)治療方法。

4 上下肢一體化理論

上下肢一體化康復(fù)理念以上肢及手為康復(fù)切入點(diǎn)，將上下肢康復(fù)訓(xùn)練有機(jī)結(jié)合，通過上肢干預(yù)促進(jìn)下肢功能提高，同時(shí)避免下肢康復(fù)訓(xùn)練時(shí)上肢痙攣模式的加重，使患者獲得正常的本體感覺輸入，建立正常的運(yùn)動(dòng)模式。通過各種體位下良肢位擺放，體現(xiàn)上肢干預(yù)中手功能支具的臨床價(jià)值，誘導(dǎo)步態(tài)改善，提高平衡能力；通過上肢等關(guān)鍵點(diǎn)控制，提高患者整體康復(fù)效果。這種康復(fù)理念要求治療師以整體觀念看待患者功能障礙，發(fā)現(xiàn)各類障礙間的內(nèi)在聯(lián)系，而非局限于某種功能障礙。

目前關(guān)于作業(yè)治療、物理治療等康復(fù)治療亞專業(yè)的界限日趨模糊，作業(yè)治療、物理治療分分合合。人的各項(xiàng)肢體功能相互聯(lián)系，構(gòu)成整體；康復(fù)治療作為以功能障礙為導(dǎo)向的科學(xué)，也應(yīng)該是整體性治療，不能把患者的功能割裂開。課題組聚焦手功能，關(guān)注的是人的整體功能，手功能不僅僅是局限于手部的功能，而是延伸到上肢、下肢的功能。以“喝水”這一作業(yè)活動(dòng)為例，患者在理解該項(xiàng)任務(wù)后，將執(zhí)行伸手拿杯子送至嘴邊，最終完成喝水這一動(dòng)作。在這個(gè)過程中，“手拿杯子”這一功能動(dòng)作是康復(fù)治療的重點(diǎn)，但肩、肘、腕，甚至軀干、骨盆等其他部位也為該任務(wù)完成提供功能支持。此外，該過程中大腦在認(rèn)知水平對運(yùn)動(dòng)的理解、執(zhí)行進(jìn)行有效控制，最終實(shí)現(xiàn)手功能。

手功能支具作為一種外周干預(yù)方法，其作用不限于良肢位擺放，還用于抗痙攣牽張、壓力治療、本體感覺強(qiáng)化訓(xùn)練、健手輔助性強(qiáng)制性療法等。相對“中樞-外周-中樞”康復(fù)理論[10]的中樞干預(yù)而言，外周干預(yù)是不直接作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的促進(jìn)手功能恢復(fù)康復(fù)治療手段的統(tǒng)稱。除了傳統(tǒng)的四大技術(shù)——Bobath技術(shù)、Brunnstrom技術(shù)、促進(jìn)療法、Rood技術(shù)外，針對腦卒中后患者上肢功能的作業(yè)療法、強(qiáng)制性運(yùn)動(dòng)療法、雙側(cè)訓(xùn)練、抗痙攣治療、生物反饋技術(shù)、電刺激技術(shù)、上肢康復(fù)機(jī)器人技術(shù)、輔助支具、任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練等也被廣泛應(yīng)用于康復(fù)治療中。隨著患者對腦卒中康復(fù)的需求和期望逐步增高，單純的外周干預(yù)在腦卒中患者手功能康復(fù)應(yīng)用的局限性已逐步顯現(xiàn)。中樞-外周-中樞閉環(huán)康復(fù)理論通過中樞干預(yù)促進(jìn)功能腦區(qū)激活，提高神經(jīng)可塑性；通過外周干預(yù)強(qiáng)化感覺與運(yùn)動(dòng)控制模式對中樞的正性反饋與輸入，促進(jìn)腦功能的重塑?；谥袠?外周-中樞的閉合環(huán)路模式，有效利用中樞與外周干預(yù)之間的有機(jī)融合，形成閉環(huán)式信息反饋，最終作用于患者特定腦區(qū)或功能相關(guān)腦區(qū)，促進(jìn)功能恢復(fù)。

中樞-外周-中樞是一個(gè)閉環(huán)的康復(fù)理論，上下肢一體化是一個(gè)整體觀念的康復(fù)理念。在上下肢一體化康復(fù)理念下，通過上肢干預(yù)促進(jìn)下肢功能提高，并結(jié)合中樞-外周-中樞康復(fù)理論進(jìn)而促進(jìn)人體整體功能提高。

總之，上下肢一體化不僅僅有臨床現(xiàn)象的支持，其背后可能具有復(fù)雜的腦網(wǎng)絡(luò)聯(lián)系，亟待更多研究。

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R743.3

C

1006-9771(2017)01-0001-03

10.3969/j.issn.1006-9771.2017.01.001

2017-01-17)

1.“十二五”國家科技支撐計(jì)劃項(xiàng)目(No.2013BAI10B03)；2.國家高技術(shù)研究發(fā)展計(jì)劃項(xiàng)目(No.2015AA020501)；3.上海市科委科研計(jì)劃項(xiàng)目(No.15441901601;No.16441905303;No.16441905304)。

復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，上海市200040。作者簡介：賈杰(1966-)，女，漢族，河南新鄉(xiāng)市人，博士，博士后，教授，博士研究生導(dǎo)師，主要研究方向：中樞及周圍神經(jīng)損傷后上肢及手功能的中西醫(yī)結(jié)合康復(fù)以及基礎(chǔ)、臨床和產(chǎn)品研發(fā)。E-mail:shannonjj@126. com。

[本文著錄格式] 賈杰.“上下肢一體化”整體康復(fù)：腦卒中后手功能康復(fù)新理念[J].中國康復(fù)理論與實(shí)踐,2017,23(1):1-3.

CITED AS:Jia J.Upper and Lower Extremities Integration:a novel concept for hands functional rehabilitation[J].Zhongguo Kangfu Lilun Yu Shijian,2017,23(1):1-3.