趙怡迪 袁文君

作者單位：蘭州市第一人民醫(yī)院 中醫(yī)科 730050

馬一乾主任治療乙型肝炎病毒相關性腎炎的經驗介紹

趙怡迪 袁文君

作者單位：蘭州市第一人民醫(yī)院 中醫(yī)科 730050

HBV-GN是由于感染HBV導致的免疫復合物性腎小球疾病，是臨床上比較常見的繼發(fā)性腎小球腎病，中醫(yī)藥在治療該病上具有獨特的優(yōu)勢。馬一乾副主任醫(yī)師認為 HBV-GN的內因是先天稟賦不足，正氣虧虛；外因是飲食不潔，情志內傷或勞累過度，使機體感受濕熱邪毒，內蘊于肝臟。濕熱疫毒內蘊于肝，進入血分，從而形成瘀毒；肝腎同源，肝腎互傳，濕熱瘀毒互結,下注于腎，則肝腎同病。濕、熱、邪毒、瘀血互結，病久則難愈。治療上通過肝腎同治、兼顧脾土等法以扶正，清熱利濕、活血化瘀解毒等法以祛邪，從而達到緩解患者臨床癥狀、調節(jié)機體免疫功能、減少復發(fā)的目的。

乙型肝炎病毒相關性腎炎 辨證論治 臨床經驗 馬一乾

乙型肝炎病毒相關性腎炎(HBV-GN) 簡稱為乙肝腎炎，是由慢性乙型肝炎病毒(HBV)導致的免疫復合物性腎小球疾病[1]，是臨床上比較常見的繼發(fā)性腎小球腎病。中醫(yī)雖沒有“乙型肝炎病毒相關性腎炎”的相應病名，但根據癥狀，中醫(yī)則分述于“水腫”“鼓脹”“黃疸” “脅痛”“腰痛”“虛勞”等范疇[2]。由于本病是HBV導致的免疫復合物引起的腎臟損害，故臨床表現(xiàn)與原發(fā)性腎小球腎炎較為接近，主要表現(xiàn)為血尿和/或蛋白尿、水腫等癥。肝炎方面的臨床表現(xiàn)主要有肝區(qū)脹痛、惡心、嘔吐、腹脹、納差等[3]。

我國是HBV感染高發(fā)區(qū)，HBV感染后腎炎的發(fā)生率約占腎小球腎炎的10% ～65%[4]。目前對HBV-GN的治療，西醫(yī)大多采用抗病毒治療、糖皮質激素及免疫抑制劑治療等[5]。干擾素和拉米夫啶等抗病毒藥物本身具有一定腎毒性，還存在可能會激活免疫作用的潛在危險，使患者腎炎加重。糖皮質激素副作用大，且療效并不確切；免疫抑制劑可能促進HBV復制而加速肝臟損害，故西醫(yī)在對HBV-GN的治療上缺乏高效低毒的藥物[6]，療效欠佳，而中醫(yī)在治療HBV-GN方面發(fā)揮其獨有的特色和優(yōu)勢，進行辨證論治，在緩解臨床癥狀及減少和防止復發(fā)方面取得了一定成效,并積累了一定經驗[7]。

馬一乾副主任醫(yī)師是甘肅省著名中西醫(yī)結合腎病專家，蘭州市中醫(yī)學會副會長，1967年畢業(yè)于蘭州醫(yī)學院，從事中西醫(yī)結合腎病臨床、教學與科研工作50年，擅長運用中西醫(yī)結合的方法治療各種內科疑難雜病，尤其在治療慢性腎臟病方面有獨到見解。他連續(xù)三屆承擔中醫(yī)師帶徒工作，筆者有幸?guī)煆鸟R老學習，臨床運用馬老診療經驗，治療HBV-GN效果良好?，F(xiàn)將馬老治療HBV-GN經驗梳理如下，以供同道參考。

1.病因病機

目前，對于HBV-GN的發(fā)病機制尚不完全清楚。就西醫(yī)而言，學界代表性觀點可歸納為五種：①乙肝病毒抗原-抗體復合物沉積在腎小球基底膜；②乙肝病毒感染誘發(fā)自身的免疫反應；③機體免疫功能缺陷；④乙肝病毒直接感染腎臟細胞；⑤遺傳因素[8]。中醫(yī)雖然沒有乙肝相關性腎炎的相應診斷，但依據癥狀分述于“水腫”“鼓脹”“黃疸”“虛損”等范疇[2]。中醫(yī)經典著作對此病癥有諸多記載，如《素問·水熱穴論》：“腎者，胃之關也，關門不利，故聚水而從其類也。上下溢于肌膚，故為胕腫，胕腫者，聚水而生病也”。李東垣《脾胃論》：“肝木妄行，胸脅痛，口苦舌干，往來寒熱而嘔，多怒，四肢滿閉，淋溲，便難，轉筋，腹中急痛，此所不勝乘之也?！薄饵S帝內經》：“邪之所湊，其氣必虛”，即指明人體的正氣不足是導致疾病發(fā)生的根本原因。腎為先天之本，脾為后天之本，正氣不足主要指脾腎功能虧虛。HBV-GN早期，濕熱疫毒蘊結于肝臟，下注于腎；中期濕熱瘀毒互結；后期熱毒瘀結，漸致氣陰兩虛(肝腎陰虛或脾腎陽虛)。換言之：在本病發(fā)生發(fā)展中，起病往往由于正氣不足，邪毒濕熱相合，內伏于肝，久而入絡成瘀，乙癸同源，濕熱毒邪下注于腎，損傷腎絡而呈現(xiàn)血尿及蛋白尿、水腫諸癥[9]。

馬老關于HBV-GN的病因病機觀點，依據“乙癸同源”理論與該病以濕熱毒邪為主的病機特征，馬老認為HBV-GN的病因病機是先天稟賦不足，復因飲食不潔，或情志不遂，或勞累過度，使機體感受濕熱邪毒，內蘊于肝臟，毒邪久羈不去，入于血分，久而入絡成瘀，形成瘀毒；肝腎同源，濕熱瘀毒互結，流注下焦，化而為濁，壅滯腎脈，血行不暢，瘀血內生，熱蒸瘀阻，逼精外出，絡損血溢，從而出現(xiàn)蛋白尿、血尿。而正氣不足為發(fā)病根本，濕熱瘀毒為標，且始終貫穿于此病的整個過程。

2.辨證論治

根據HBV-GN臨床特點表現(xiàn)為正虛邪實。發(fā)病初期表現(xiàn)以為邪實為主，漸至虛實夾雜，后期為正虛邪實，以正虛為主。馬一乾老師極為強調“扶正祛邪”是治療HBV-GN的總原則，應扶正與祛邪并用，前期以祛邪為主兼以扶正，后期以扶正為主兼以祛邪。祛邪以清熱解毒，行氣利水，活血化瘀為主；扶正以健脾益氣，滋補肝腎為主線貫穿整個病程的早、中、晚期。

2.1 濕熱蘊結 本證常見于發(fā)病初期，濕熱疫毒外襲。主癥有：口干口苦而粘，脘腹脹滿，心煩尿赤，面肢浮腫，大便粘滯不爽，舌紅苔黃膩，脈弦滑。馬老強調本期治療應以清熱解毒為主，健脾利濕為輔治已病，勿忘因濕熱疫毒浸淫容易導致肝腎絡脈損傷，瘀血阻絡，當以活血化瘀、涼血通絡防未病。常用藥物有：黃芩、黃柏、連翹、麻黃、山梔子、蒲公英、白花蛇舌草、茵陳、厚樸、枳殼、茯苓、豬苓、澤瀉、半夏、陳皮、當歸、桃仁、丹皮、赤芍。

2.2 瘀血阻絡 本證常見于發(fā)病中期，晚期亦可見到。濕熱仍有留戀，瘀毒已入腎絡，脾腎已有虛損。主癥有：腰部困痛，痛有定處，兩脅脹痛，面色晦暗，尿赤有泡沫，舌苔紅，舌體可見瘀斑，脈細澀。馬老強調本期治療應活血化瘀為主，健脾益氣，利水消腫為輔。因清熱解毒、燥濕健脾之藥物大多為苦寒之品，苦著燥而上陰，寒者敗脾傷胃，更有熱毒熾盛暗耗肝陰。因此此期治療應不忘柔肝體，助肝用，顧護后天之本。常用藥物有桃仁、紅花、川芎、赤芍、當歸、山芋肉、黃芪、黨參、白術、茯苓、澤瀉、漢防己、干姜、炙甘草、丹參。

2.3 脾腎兩虛 本證常見于發(fā)病中晚期，雖濕熱毒邪已解，但脾腎虧虛，氣血陰陽俱不足，或仍有瘀血阻絡。主癥有：氣短乏力，食少納差，脘腹脹滿，口干不喜飲，尿少便溏，肢體浮腫，舌淡體胖，便有齒痕，脈沉細無力。馬老強調此期治療應以溫補脾腎，化氣行水為主，但此期切記勿忘少少行氣化瘀，以扶正而不留邪。常用藥物有黃芪、黨參、制附片、白術、茯苓、豬苓、澤瀉、干姜、炙甘草、桂枝、當歸、川芎、赤芍。

3.典型案例

何某某，女性，27歲。2015年3月21日因下肢浮腫就診于甘肅省永登縣人民醫(yī)院查尿常規(guī)見：潛血(+)，尿蛋白(++)，血常規(guī)示紅細胞 3.28，血紅蛋白105g/L，血小板 53。患者自述自幼患有乙型病毒性肝炎病史。刻診見：困倦乏力，腹脹食少，大便粘膩不爽，下肢中度凹陷性水腫，無腰痛等癥，舌淡暗，體胖邊有齒痕，苔薄白，脈沉細。查乙肝三系統(tǒng)示： HBsAg (+)、HBeAg (+)、抗-HBc (+),乙肝病毒復制(+)。診斷為：乙型病毒性肝炎相關性腎炎。辨證屬脾腎兩虛，治法：溫補脾腎，化氣行水。并處方如下： 黃芪45g，黨參15g，白術15g，蒼術10g，生意米20g，茯苓15g，澤蘭15g，大腹皮10g，干姜10g，炙甘草30g，制附片10g，菟絲子15g，虎杖15g，山芋肉30g，丹參10g，川芎10g，大棗5枚，7劑，1劑/日，水煎分服 3次/日。同時服用拉米夫啶 100 mg，每日 1 次。

4月5日二診：雙下肢浮腫基本消退，食納增加，氣力略增。上方去蒼術、生意米，加當歸15g,麻黃3g，7劑 ，1劑/日，水煎分服 3次/日。

4月22日三診，雙下肢浮腫消退，食納已正常，訴前幾天因受涼感冒現(xiàn)咽痛，舌淡紅，苔薄白，舌邊輕微齒痕，脈細。查尿常規(guī)見：潛血(-)，尿蛋白(+)，上方加連翹10g，桔梗10g，蒲公英10g，車前子10g。

5月15日四診，雙下肢浮腫消退，無腰困、腰痛，食納正常，復查尿常規(guī)：潛血(-)，尿蛋白(-)，血常規(guī)正常。

囑患者定期復查尿常規(guī)、血常規(guī)、乙肝三系統(tǒng)、肝功能、腎功能等指標。平時生活中忌食辛辣刺激，宜調暢情志，避免勞累，防寒保暖，預防上呼吸道感染，以保持病情平穩(wěn)，防止復發(fā)。

4.臨證體會

本文對馬一乾副主任醫(yī)師有關HBV-GN病因、病機及治療方法的見解做了一些總結，重點介紹了馬老師治療HBV-GN的幾種方法。HBV-GN是以本虛為主，虛實夾雜，濕熱瘀毒貫穿疾病整個過程，應扶正祛邪同時應用，扶正既包括祛邪的同時勿過劑傷正，也包括補法的適當應用，如臨證時當辨明脾氣虧虛，肝體不足，溫補脾腎。祛邪亦當辨明濕、熱、瘀、毒孰輕孰重，治療則當有所側重。總之，HBV-GN的治療就是處理扶正與祛邪正反兩面的關系，使邪去而不傷正，扶正而不留邪。

1 劉文虎.乙型肝炎病毒相關性腎炎的診斷與治療[J].中國全科醫(yī)學,2006,9(2):87-88.

2 王珍,王耀獻.38例乙型肝炎病毒相關性腎炎中醫(yī)本虛證的臨床研究[J].中醫(yī)研究,2011，24(8):24-25.

3 單良園,叢順地.76例乙型肝炎病毒相關性腎炎的病理與臨床分析[J].齊齊哈爾醫(yī)學院學報2016，37(21):2679-2681.

4 葉任高，沈清瑞.腎臟病診斷與治療學[M].北京:人民衛(wèi)生出版，1994:305.

5 高鳴，胡江華.邵朝弟教授治療乙型肝炎相關性腎炎的經驗[J].中西醫(yī)結合肝病雜志,2006,16(1):44-45.

6 荀蕾，馬強，盧秉久.盧秉久教授治療乙型肝炎病毒相關性腎炎蛋白尿的經驗介紹[J].新中醫(yī),2009,41(2):12-14.

7 畢禮明，陳英蘭.乙型肝炎病毒相關性腎炎的診治及中醫(yī)干預策略[J].中國中西醫(yī)結合腎病雜志，2013，14(10):927-929.

8 高曉娟.董志剛教授治療乙型肝炎相關性腎炎的經驗[D].遼寧中醫(yī)藥大學，2013.

9 ?？耍瑓伪?，鐘柏松，等.乙肝病毒相關性腎炎濕熱證的病機傳變及證治探討[J].新中醫(yī),2001,23(6):5-7.

趙怡迪，主治醫(yī)師，醫(yī)學碩士，從事中醫(yī)內科疾病的臨床與研究。

10.3969/j.issn.1672-4860.2017.01.042

2016-12-31