李倩倩 劉秋萍 韋雙雙 李海昌 周 佳

（浙江中醫(yī)藥大學基礎醫(yī)學院，浙江 杭州 310053）

·綜 述·

代謝組學在痛風中醫(yī)藥研究中的應用*

李倩倩 劉秋萍 韋雙雙 李海昌 周 佳△

（浙江中醫(yī)藥大學基礎醫(yī)學院，浙江 杭州 310053）

中醫(yī)藥治療痛風有著悠久的歷史，療效確切，副作用小，但其治療的作用機制不明確，辨證分型不統(tǒng)一，藥效評價系統(tǒng)尚不完善，發(fā)展和應用受限。代謝組學是近年來發(fā)展迅速的系統(tǒng)生物學技術，在疾病診斷、發(fā)病機制探討及藥效學評價等方面具有較大的優(yōu)勢，在痛風的中醫(yī)藥研究中亦有較大的前景。筆者對近年來代謝組學在痛風中醫(yī)藥研究中的應用進行了總結與思考，以期能為痛風的治療研究提供更多的思路。

代謝組學 痛風 中醫(yī)藥 體質研究 證型研究 藥效評價

痛風（GA）是由于機體內血尿酸水平升高和（或）高血尿酸水平導致尿酸鹽在關節(jié)或其他組織沉積所致，具有較高的發(fā)病率、致殘率和較為嚴重的并發(fā)癥。在世界各國的最高患病率已高達10%左右［1］，我國痛風的患病率約為1%～3%［2］，且呈逐年上升的趨勢［3］。目前，西醫(yī)主要治療措施是糾正高尿酸血癥和防治急性關節(jié)炎發(fā)作，但長期服用降尿酸藥物（別嘌呤醇、非布索坦、丙磺舒等）和控制急性期發(fā)作藥物（秋水仙堿、糖皮質激素和免疫抑制劑等）副作用明顯［4］。且痛風是高血壓、糖尿病、慢性腎病、心血管病等疾病的發(fā)生發(fā)展獨立危險因素，直接導致了痛風患者的長期生活質量下降和壽命縮短，已成為威脅人類健康的重要問題［5］。

痛風在中醫(yī)學屬于“痹癥”“歷節(jié)病”等范疇。朱丹溪在《丹溪心法》中首次提出痛風的病名“痛風者，四肢百節(jié)走痛，方書謂之白虎歷節(jié)證”。張仲景在《金匱要略》有濕痹、血痹、歷節(jié)之名，認為歷節(jié)發(fā)病的根本原因在于機體肝腎陰陽氣血不足，外又感受風寒濕邪等所致，創(chuàng)桂枝芍藥知母湯、烏頭湯等方治療。王燾在《外臺秘要》中述其癥如虎咬，晝輕夜重?！陡裰掠嗾摗酚涊d“痛風者，大率因血受熱己自沸騰，其后或涉水、或立濕地……寒涼外搏，熱血得寒，汗獨凝滯，所以作痛，夜則痛甚，行于陰也”?，F醫(yī)家常認為痛風是因先天稟賦不足，又飲食不當、勞欲過度、七情內傷等因素使臟腑功能失調，而致濕、熱、毒、淤之邪內生，或外感風寒濕熱之邪雜至，搏阻于經絡，氣血、脈絡不通，則發(fā)為此病，病理分期可見無癥狀高尿酸血癥期、急性關節(jié)炎發(fā)作期、間歇發(fā)作期、慢性痛風石病變期和腎臟病變期［3］。

1 痛風的中醫(yī)治療

辨證論治是中醫(yī)藥治療疾病的特色，痛風疾病的治療應遵循“求本而致，標本兼顧”的原則，痛風急性期出現的紅腫熱痛的標象本是臟腑先天稟賦不足，內生濕、濁、痰、淤之邪或外感風寒濕邪而發(fā)，疼痛多為風寒濕熱之邪侵襲機體，痹阻于經絡，引濕熱痰血凝滯，脈絡不通所致。急性期常以解毒清熱、散瘀祛濕、活血止痛而治，以解濕、熱、毒、瘀之邪。在慢性期，濕熱痰淤聚結日久，受累于臟腑，常以肝脾腎為甚，可見虛實夾雜、寒熱交錯等復雜變化。慢性期以臟腑功能失常為本，病理因素相互交害為標，常以補腎健脾、運脾疏肝、活血通絡和清熱利濕等治療。隨著中醫(yī)學的進步與發(fā)展，現代醫(yī)家在痛風的中醫(yī)治療中取得了較多成果。馬中夫教授根據“調補脾腎，化痰散結，利濕祛毒，通絡止痛”的治療法則，自擬“痛風靈湯”用于痛風疾病的治療，在降尿酸和消除炎癥中均有明顯的作用，經185例臨床驗證，遠、近期總有效率為91.2%和97.6%［6］。朱良春教授用僵蠶、威靈仙、薏苡仁、土茯苓、萆薢、白芥子、澤瀉等藥制成“痛風沖劑”，臨床應用效果較佳［7］。陳玉婷對“健脾化濕解毒方”臨床療效進行了研究，該方可降低尿酸和白介素水平，對解病情和防止復發(fā)均有較好的療效［8］。本課題組研發(fā)的‘祛濁痛痹湯’有利濕、化濁、解痹痛之效，在臨床應用中可明顯降低血尿酸水平［9］。除中藥復方以外，針灸、外洗、穴位貼敷等在痛風治療中也有較好的效果［10-13］。

中醫(yī)治療痛風疾病，治療上雖與西藥具有等效性，但副作用較小、標本兼治且用藥靈活，在疾病不同分期治療過程中可有效祛除病理產物，改善病理變化［10］。但目前中醫(yī)藥治療機理尚不明確，癥候分型過于主觀，且療效評價過于模糊，在臨床上的發(fā)展和應用受到限制。所以，將痛風的中醫(yī)藥研究治療與現代系統(tǒng)生物學研究方法結合，是中醫(yī)藥治療痛風突破發(fā)展的瓶頸的重要手段。

2 代謝組學與中醫(yī)理論相契合

代謝組學通過氣相色譜質譜（GC-MS）、液相色譜質譜（LC-MS）、毛細管電泳質譜聯用（CE-MS）和核磁共振（HMR）等技術對生物體液、糞便或組織等進行終端代謝物分析［11］，從整體水平來研究生物體內源性小分子在內外環(huán)境或基因的影響下的代謝物變化，以此來反映生物體的病理生理狀態(tài)，是揭示生物體代謝本質的科學［12］。因此，代謝組學的研究特點具有整體性和動態(tài)性，與中醫(yī)理論的整體觀和辨證論治理論相契合。中醫(yī)學“整體觀”強調事物的完整性和統(tǒng)一性，以及事物與自然界的相互關系。把機體作為一個有機的整體，在部分功能上相互協(xié)調、病理上相互影響，在整體觀和機體狀態(tài)受內外環(huán)境的影響等方面代謝組學和中醫(yī)學整體觀具有契合的理念。代謝組學則通過分析測定機體受內外環(huán)境刺激和擾動后的小分子代謝物的整體狀態(tài)，來判斷機體的生理、病理變化?！氨孀C論治”作為中醫(yī)認識和治療疾病的基本方法，“證”即是對機體疾病發(fā)展過程中的階段性的病理本質認識，辨證論治則是在分析辨別證候的基礎上確定指導原則，其與代謝組學中確定具體代謝物和代謝途徑的分析來觀察和判斷機體病理生理狀況的本質相吻合，都實現整體與還原，宏觀與微觀的統(tǒng)一。

內外環(huán)境的變化，機體的多個代謝途徑均可受影響，代謝組學分析既從宏觀布局上發(fā)現生物體受到各種內、外環(huán)境的不同應答，也可以區(qū)分不同個體的表型差異［13］。代謝組學方法已逐步在中醫(yī)藥的研究中得到應用。研究者已將其納入到痛風的中醫(yī)藥研究中，并開始成為研究痛風的中醫(yī)體質、癥候、作用機制和藥效評價的有力工具，為中醫(yī)藥治療痛風的現代研究提供了重要的方法和途徑。

3 代謝組學在痛風中醫(yī)藥研究中的應用

3.1 中醫(yī)體質研究 體質是機體在先天和后天獲得的基礎上所形成的代謝、結構和功能相對穩(wěn)定的一種客觀存在的生命現象，參與疾病的發(fā)生、發(fā)展、轉歸及預后等過程。在疾病病因中，不僅臟腑寒熱虛實、氣血盛衰，遺傳因素、年齡因素、性別差異、地域差異、情志失調等均屬于中醫(yī)體質范疇［14］。體質研究的發(fā)展進步對于痛風疾病的防治有指導作用，特別是在無癥狀高尿酸血癥期，可根據患者不同的體質狀況，預防和調節(jié)疾病，為中醫(yī)“治未病”思想提供科學依據。痛風的中醫(yī)體質通常為痰濕體質、瘀血體質、濕熱體質，與痛風的病機特點相符［15］。

楊倩春等用LC-MS技術對40例高尿酸血癥（HUA）患者（中老年）及40例正常人（中老年）體質類型進行了分析，結果表示中老年HUA患者與正常人均常見于平和質、氣虛質及陽虛質。中老年HUA患者表現為糖、脂類及能量代謝的異常，正常氣虛體質人群表現為脂類、糖、能量、蛋白質及類固醇代謝等異常的代謝特征。中老年HUA及正常氣虛體質人群均有脂類及糖酵解代謝途徑的異常［16］。牛曉曼等利用HMR技術對脾虛型痛風患者與非脾虛型痛風患者糞便代謝產物進行了比較，圖譜顯示異亮氨酸、亮氨酸、甘氨酸含量發(fā)生改變，并指出這些物質有望作為脾虛型痛風的特異性生物標記物［17］。于雪峰等用UPLC技術對30例HUA患者、20例痛風（GA）患者和15例健康人進行了血脂代謝研究，發(fā)現HUA、GA組血漿中花生四烯酸（AA）、油酸（OA）、亞油（LA）低于正常健康組，有顯著差異。血尿酸水平與AA、OA、LA代謝呈負相關，與TC、TG、LDL呈正相關，與HDL呈負相關［18］。

3.2 證型研究 中醫(yī)學認為，“證”是一個具有整體性的、多因素參與的復雜系統(tǒng)，是對疾病某一階段病因、病性、病位、正邪盛衰、病變趨勢及轉歸等的本質概括，反應了差異個體在疾病發(fā)展過程中某一階段的內在聯系，是辨證論治的核心。目前，痛風疾病的證型多且零亂，主觀隨意性較大，對痛風辨證論治的客觀化和規(guī)范化的開展不利。代謝組學亦是對多種因素進行整體的分析，把代謝組學的方法和研究思路用于痛風的證型研究具有現實意義。

韓晶用H-NMR的方法研究了原發(fā)性高血壓合并HUA患者（A）、HUA患者（B）及正常人（C）的中醫(yī)證候，血清圖譜分析結果顯示A的常見證型為痰濕壅盛證、肝火亢盛痰熱蘊結證、氣虛濕盛證、血瘀證、肝腎陰虛證，B的常見證型為脾虛濕盛證、脾腎兩虛痰濁阻滯證、濕熱蘊結證、腎陽虛證、血瘀證。兩者都以痰濕證多見，A的肝火亢盛、肝腎陰虛更為明顯，B的濕熱蘊結、脾氣虛更為顯著［19］。趙鐵等用氣相色譜-飛行時間質譜聯用技術對痛風性關節(jié)炎和強直性脊柱炎濕熱證共性特征進行了研究，與正常組比較α-羥基丁酸、磷酸和甘露糖在二者的濕熱證組血清中均明顯升高，乙醇胺有明顯下降，并推測這些物質有可能會是風濕性病種濕熱證的共性代謝物特征［20］。朱洪遠等基于LC-MS代謝組學研究方法對建模前后的痛風性關節(jié)炎大鼠的代謝圖譜對比，痛風性關節(jié)炎在此項研究中的發(fā)生、發(fā)展和恢復的變化過程被闡釋［21］。

3.3 中藥藥效和作用機制研究 中醫(yī)臨床對痛風疾病的治療研究開展較早，治療措施多樣，療效好且副作用較少，在臨床應用中具有多組分、多靶點和整體綜合效應等的特點。中醫(yī)方劑雖配伍精良、療效顯著，但臨床應用藥物涉及廣泛，中藥成分復雜繁多，其在機體的作用靶點、機制和代謝途徑都很模糊，這對現代科學理論闡釋中醫(yī)藥對痛風疾病的作用機理提出了難題［22］。在目前精準醫(yī)療逐漸開展的形勢下，痛風的中醫(yī)藥治療的藥效評價越來越不可規(guī)避。因此，明確中醫(yī)藥作用于機體的方法途徑和效應，不僅對于中醫(yī)藥治療痛風的臨床指導選方用藥有非常重要的價值，還將有益于中醫(yī)現代化的發(fā)展。代謝組學的分析可對比評價治療前后的機體病理生理狀態(tài)，尋找有效的藥物和藥物成分，精煉藥物制劑，降低治療的毒副作用，以提高臨床療效［23］。所以基于代謝組學方法研究中藥和復方的藥效，是在中醫(yī)整體觀、辨證觀指導下與現代科學技術的動態(tài)結合。1）祛濁通痹湯。祛濁通痹湯由土茯苓、綿萆薢、澤瀉、薏苡仁、姜黃、桑寄生、豨薟草、延胡索、葎草、香櫞、玉米須組成，有利濕、化濁、解痹痛之效。陳嬌利用氣相質譜 （GC-MS）研究對比了祛濁痛痹湯（QZTBD）對高尿酸血癥大鼠血清和尿液的影響，并與別嘌呤醇對高尿酸血癥大鼠模型的作用進行了對比。研究證明了QZTBD與別嘌呤醇同樣能使高尿酸血癥大鼠的尿酸水平明顯降低［9］。2）三妙丸。三妙丸源自《醫(yī)學正傳》，由炒黃柏、蒼術、川牛膝組成，可燥濕清熱、消腫止痛，是臨床治療痛風的常用方劑。蔣等基于LC-MS聯用技術研究了三妙丸作用于高尿酸血癥大鼠的作用機制。該研究發(fā)現三妙丸主要通過參與嘌呤代謝、精氨酸和脯氨酸代謝、檸檬酸循環(huán)、苯丙氨酸代謝、色氨酸代謝、甘油磷脂代謝等參與機體的代謝過程，降低血清尿酸水平，并有逆轉高尿酸血癥的作用［24］。3）虎杖-桂枝?；⒄扔欣麧瘛⒔舛?、散瘀止痛的作用，桂枝可溫通經脈，兩者結合可減少或消除病理產物的聚積，緩解急性期關節(jié)炎的癥狀。Han B等利用NMR技術對《太平圣惠方》中虎杖方的虎杖-桂枝藥對作用于急性痛風性關節(jié)炎大鼠機制進行了研究。研究發(fā)現虎杖-桂枝藥對可通過抑制關節(jié)滑液中TNF-α和IL-1β的產生，以及（NF-Bκ p65）蛋白在滑膜組織的表達來減輕痛風關節(jié)炎的關節(jié)腫脹，并可以通過調整代謝通路來逆轉尿酸鹽晶體誘導痛風性關節(jié)炎的過程。由此可見，虎杖-桂枝藥對痛風急性關節(jié)的治療有較好的效果［25］。4）秦皮。中藥秦皮歸于肝、膽、大腸經，具有清熱燥濕，清肝明目之功，臨床上也常將其用于高尿酸血癥和痛風的治療。Wang Y等基于H-NMR-MS技術對秦皮治療高尿酸血癥大鼠的作用機理進行了研究，發(fā)現秦皮可促進尿酸的排泄，減少酮體的生成，從而降低體內的血尿酸水平；并可通過提高氧化氫酶的表達緩解高尿酸血癥引起的氧化應激，緩解腎臟損傷。因此可見，秦皮可用于降低血尿酸水平和緩解痛風引起的腎臟損傷［26］。5）卷柏。卷柏為卷柏科植物卷柏或墊狀卷柏的干燥全草，活血通經之品。徐晨等［27］基于UPLCESI-QTOF/MS的代謝組學方法研究了卷柏治療高尿酸血癥大鼠的尿液代謝譜變化。研究發(fā)現對高尿酸血癥大鼠的9個代謝物（尿酸、尿囊素、黃尿酸、犬尿酸、硫酸吲哚酚、馬尿酸、肌酐、富馬酸和檸檬酸）有調節(jié)作用，這種變化趨勢反映了卷柏對嘌呤代謝、苯丙氨酸、三羧酸循環(huán)、色氨酸代謝、脯氨酸代謝、精氨酸均有調節(jié)作用［27］。

4 展 望

隨著人民生活水平的提高，痛風的發(fā)病率也在逐年提高，已然成為一種新的文明病。目前本病仍然沒有根治的特效藥物，傳統(tǒng)的西藥作用效果短暫，長期療效不明顯，且副作用大，患者依從性差，使得痛風的臨床治療受到了很大的制約。中醫(yī)藥治療痛風有著上千年的歷史，優(yōu)勢明顯，且隨著中醫(yī)藥治療痛風在臨床中的研究和進展，其療效已逐步得到了臨床研究的證實，副作用少，安全性高，復發(fā)率小，患者容易接受。因此，中醫(yī)藥治療痛風有著廣泛的前景，如何有效地將現代科學研究方法與傳統(tǒng)中醫(yī)藥結合，進一步研究和明確作用機制，提高中醫(yī)藥治療痛風的療效和安全性將是中醫(yī)藥工作者未來要努力的方向。代謝組學分析方法和思路與中醫(yī)特色理論相一致，并已逐步應用于中醫(yī)藥的研究中。近年來，代謝組學在痛風的中醫(yī)藥研究中也逐漸開展，但代謝組學作為后起的系統(tǒng)生物學技術，仍處于發(fā)展階段，在方法學、分析技術和應用方面仍需要較多突破，在與痛風疾病研究應用中還需要有更多的契合點，以期待代謝組學在中醫(yī)藥治療痛風的研究應用中更上一層樓。

［1］ Kuo CF，Grainge MJ，Zhang W，et al.Global epidemiology of gout：prevalence，incidence and risk factors［J］.Nature Reviews Rheumatology，2015，11（11）：649-662.

［2］ 石白，殷海波，張錦花.痛風現代流行病學及其發(fā)病機制研究進展［J］.風濕病與關節(jié)炎，2012，1（6）：51-55.

［3］ 楊瑞青，肖鎮(zhèn).痛風的診治現狀及進展［J］.中華臨床醫(yī)師·電子版，2016，10（4）：550-553.

［4］ Nicola Dalbeth，Tony R Merriman，Lisa K Stamp，et al.［J］. Gout Lancet April1，2016，S0140-6736（16）：00346-9.

［5］ Smith E，Hoy D，Cross M，et al.The global burden of gout：estimates from the Global Burden of Disease 2010 study［J］. Ann Rheum Dis，2014（73）：1470-1476.

［6］ 鄭培林.馬中夫治療痛風經驗［J］.遼寧中醫(yī)雜志，2007，34（1）：18.

［7］ 朱良春.朱良春用藥經驗集［M］.長沙：湖南科學技術出版社，2007：182-187.

［8］ 陳玉婷，茅建春.健脾化濕解毒方治療緩解期痛風的臨床療效及其對相關炎性因子的影響［J］.上海中醫(yī)藥大學學報，2014，28（1）：38-42.

［9］ Chen J，Zhou J，Wei S，et al.Effect of a traditional Chinese medicine prescription Quzhuotongbi decoction on hyperuricemia model rats studied by using serum metabolomicsbased on gas chromatography–mass spectrometry［J］.Journal of Chromatography B，2016，1026：272-278.

［10］何昱君，馬佳維，孫靜.痛風各期的中醫(yī)辨證論治［J］.中國中醫(yī)急癥，2016，25（11）：2072-2074.

［11］許國旺，楊軍.代謝組學及其研究進展［J］.色譜，2003，21（4）：316-320.

［12］Nicholson JK，Lindon JC.Systems biology：metabonomics［J］. Nature，2008，455（7216）：1054-1056.

［13］Nicholson JK，Connelly J，Lindon JC，et al.Metabonomics：a platform for studying drug toxicity and gene function［J］.Nature reviews Drug discovery，2002，1（2）：153-161.

［14］趙富強，蘇友新.痛風發(fā)病的影響因素及其中醫(yī)體質特征概述［J］.福建中醫(yī)藥，2012，43（1）：60-62.

［15］孫益，李象鈞，趙俊.痛風與中醫(yī)體質相關性研究［J］.西部中醫(yī)藥，2012，25（6）：55-57.

［16］楊倩春.中老年人群高尿酸血癥及常見體質類型的代謝組學特征［D］.廣州：廣州中醫(yī)藥大學，2013.

［17］牛曉曼，汪梅姣，何志興，等.基于糞代謝組學的痛風脾虛證實質研究［J］.中華中醫(yī)藥雜志，2016，31（8）：3071-3075.

［18］于雪峰，陳凱云，佟穎.基于脂質代謝組學技術的高尿酸血癥和痛風性關節(jié)炎的脂代謝研究［J］.世界最新醫(yī)學信息文摘，2016，16（7）：30-31.

［19］韓晶.原發(fā)性高血壓合并高尿酸血癥的證候規(guī)律及相關代謝組學研究［D］.山東中醫(yī)藥大學，2015.

［20］趙鐵，殷婷婷，張英澤，等.基于代謝組學的強直性脊柱炎和痛風性關節(jié)炎濕熱證共性特征研究［J］.中醫(yī)雜志，2013， 54（7）：592-596.

［21］Zhu HY，Xiao J，Liu YJ，et al.Metabonomic study of the urine of rat acute gouty arthritis model.Sichuan da xue xue bao. Journal of Sichuan University［J］.Medical science edition，2010，41（4）：660-663.

［22］于牡丹，肖云峰，王玉華.代謝組學在中藥復方研究中的應用進展［J］.中南藥學，2016，14（2）：182-185.

［23］姜振，莊朋偉，張艷軍.中藥復方血清藥理學及其在藥效評價中的應用［J］.齊魯藥事，2010，29（2）：96-98.

［24］Jiang T，Qian J，Ding J，et al.Metabolomic profiles delineate the effect of Sanmiao wan on hyperuricemia in rats［J］. Biomedical Chromatography，2016.10.1002/bmc.3792

［25］Han B，Huang H，Li Z，et al.Therapeutic Effects of Chinese Medicine Herb Pair，Huzhang and Guizhi，on monosodium urate crystal-induced gouty arthritis in rats revealed by antiinflammatory assessments and NMR-Based metabonomics［J］. Evidence-Based Complementary and Alternative Medicine，2016，doi：10.1155/2016/9398435

［26］Wang Y，Zhao M，Xin Y，et al.1 HNMR and MS based metabolomics study of the therapeutic effect of Cortex Fraxini on hyperuricemic rats［J］.Journal of ethnopharmacology，2016（185）：272-281.

［27］徐晨，陳維佳，于江洪，等.基于液相色譜-質譜的代謝組學方法研究卷柏治療高尿酸血癥大鼠的作用機制［J］.質譜學報，2016，37（5）：440-445.

R589.7

A

1004-745X（2017）08-1405-04

10.3969/j.issn.1004-745X.2017.08.026

2017-02-17）

國家自然科學基金（81302936）；浙江省自然科學基金（LY17H270015）

△通信作者（電子郵箱：1611136909@qq.com）