肖衛(wèi)紅，吳碧玉

腦卒中后吞咽障礙的康復(fù)研究進(jìn)展①

肖衛(wèi)紅1，吳碧玉2

腦卒中后吞咽障礙增加患者的病死率和復(fù)發(fā)率，影響康復(fù)效果和生活質(zhì)量。所有腦卒中患者都應(yīng)該接受吞咽功能篩查，篩查結(jié)果為陽(yáng)性的患者必須接受全面的吞咽困難評(píng)估，包括床旁評(píng)估和儀器評(píng)估。多種吞咽康復(fù)方法均可促進(jìn)患者的康復(fù)，但目前還沒(méi)有最佳組合的康復(fù)治療方案。

腦卒中；吞咽障礙；康復(fù)；綜述

[本文著錄格式]肖衛(wèi)紅，吳碧玉.腦卒中后吞咽障礙的康復(fù)研究進(jìn)展[J].中國(guó)康復(fù)理論與實(shí)踐,2017,23(7)：783-787.

CITED AS：Xiao WH,Wu BY.Progression of rehabilitation for dysphagia after stroke(review)[J].Zhongguo Kangfu Lilun Yu Shijian,2017,23(7)：783-787.

腦卒中后吞咽障礙不僅會(huì)引起多種并發(fā)癥，包括脫水、營(yíng)養(yǎng)不良、肺部感染等，還會(huì)增加復(fù)發(fā)率和死亡率。如果沒(méi)有早期篩查評(píng)估，積極診斷和康復(fù)治療，這些并發(fā)癥更易發(fā)生。很多學(xué)者認(rèn)同應(yīng)對(duì)卒中后吞咽障礙患者給予早期篩查評(píng)估，早期實(shí)施康復(fù)治療。本文就其近年來(lái)的相關(guān)研究綜述如下。

1 概述

我國(guó)每年腦卒中發(fā)病率為150/10萬(wàn)[1]，且以每年8.7%的速度增長(zhǎng)[2]，成為中國(guó)國(guó)民第一位死亡原因。45%(30%～65%)的腦卒中患者在入院時(shí)存在吞咽障礙，雖然大多數(shù)在2～4周內(nèi)會(huì)有改善，但他們?nèi)匀幻媾R著長(zhǎng)期的吞咽問(wèn)題，其中43%～54%的患者會(huì)出現(xiàn)誤吸，其中又有37%會(huì)發(fā)展為肺炎，4%因肺炎死亡[3]。營(yíng)養(yǎng)不良也很常見(jiàn)。住院期間，吞咽障礙患者發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良和營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)會(huì)明顯增加(由19%增加至65%)[4]；營(yíng)養(yǎng)不良會(huì)使肺部感染發(fā)病率[5]、患者病死率和復(fù)發(fā)率增高[6]。此外，吞咽障礙還會(huì)影響生活質(zhì)量。腦卒中后有吞咽困難者抑郁檢出率比沒(méi)有吞咽困難者明顯增高(分別為42.86%、14.43%)，且直接影響康復(fù)效果和生活質(zhì)量[7]。

正常的吞咽過(guò)程包括4期：口腔準(zhǔn)備期、口腔期、咽期和食管期[8]。每期都需要相關(guān)器官協(xié)調(diào)配合，任何環(huán)節(jié)出現(xiàn)障礙均會(huì)導(dǎo)致吞咽困難。

除單側(cè)損傷外，依病變部位不同，吞咽障礙可分為大腦半球損傷導(dǎo)致的假性球麻痹和以延髓為中心的腦干損傷引起的真性球麻痹。大腦半球病變影響皮質(zhì)吞咽中樞，其作用是啟動(dòng)自主吞咽和調(diào)控口階段，損傷后表現(xiàn)為口腔準(zhǔn)備期和口腔期吞咽障礙，引起吞咽遲緩；真性球麻痹主要表為咽期障礙，吞咽反射消失或減弱，此類患者易發(fā)生嗆咳及肺炎，治療難度較大[9]。

2 篩查與評(píng)定

篩查可在肺炎、氣道阻塞、窒息等并發(fā)癥發(fā)生之前評(píng)估誤吸的可能性，所有腦卒中患者都應(yīng)該接受快速及時(shí)的吞咽功能篩查。文獻(xiàn)報(bào)道了多種方法[10]，如可由未經(jīng)相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)的臨床醫(yī)生完成的改良Mann吞咽能力評(píng)估(modified Mann Assessment of Swallowing Ability,MMASA)。其他篩查需要由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的人員完成，如Gugging吞咽篩查、多倫多床旁吞咽篩查試驗(yàn)(敏感性91.3%，陰性預(yù)測(cè)值93.3%)、床旁吞咽評(píng)估、Burke吞咽困難篩選試驗(yàn)/3盎司飲水試驗(yàn)、50 ml飲水測(cè)試等。不同的床旁吞咽篩查工具有不同的特異性和敏感性，有幾個(gè)測(cè)試不僅用于篩查，也可用于臨床評(píng)估。

篩查陽(yáng)性的患者應(yīng)該接受吞咽障礙專家提供的快速、及時(shí)、全面、專業(yè)的吞咽困難評(píng)估，包括臨床床旁評(píng)估(clinical bedside assessment,CBA)和儀器評(píng)估。通過(guò)評(píng)估明確吞咽運(yùn)動(dòng)的病理生理變化，判斷患者的誤吸風(fēng)險(xiǎn)，確定是否需要其他營(yíng)養(yǎng)途徑支持，為制定治療方案和評(píng)價(jià)康復(fù)效果提供依據(jù)。

2.1 臨床床旁評(píng)估

2.1.1 基本評(píng)估

包括查看患者全身狀況(生命體征、營(yíng)養(yǎng)及皮膚情況等)、口腔衛(wèi)生狀況、意識(shí)水平、腦的高級(jí)功能(記憶、智力、語(yǔ)言、情感、知覺(jué)、運(yùn)用、注意力)，以及對(duì)口腔器官、咽、喉及食管結(jié)構(gòu)、運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)和反射等的體格檢查。

2.1.2 洼田飲水試驗(yàn)

飲水試驗(yàn)有許多方案，最常用的是日本學(xué)者洼田俊夫提出的30 ml飲水試驗(yàn)。囑患者端坐位，飲水30 ml，觀察有無(wú)嗆咳、所需時(shí)間及飲水狀況等。飲水試驗(yàn)診斷吞咽障礙敏感性97.50%，特異性20.00%，篩查誤吸敏感性43.75%，特異性69.23%[11]。這可能與該方法僅以臨床征象為根據(jù)，篩查時(shí)會(huì)漏診隱性誤吸有關(guān)[12]。

2.1.3 反復(fù)唾液吞咽測(cè)試

1996年，才藤榮一提出了此評(píng)估方法。受試者端坐位，檢查者將示指、中指、環(huán)指分別放在患者的舌骨、喉結(jié)、氣管處，然后讓其盡量快速反復(fù)吞咽，觀察30 s內(nèi)甲狀軟骨向前上方運(yùn)動(dòng)越過(guò)手指的次數(shù)，順利越過(guò)即為一次吞咽；30 s內(nèi)吞咽次數(shù)少于3次即為吞咽功能異常[13]。反復(fù)唾液吞咽測(cè)試操作過(guò)程簡(jiǎn)單、便利、無(wú)創(chuàng)，可初步評(píng)估是否存在吞咽障礙；但會(huì)產(chǎn)生不適感，部分受檢者可能因配合不佳而吞咽次數(shù)減少，從而造成假陽(yáng)性。

2.1.4 標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評(píng)定量表(Standardized Swallowing Assessment,SSA)

SSA由Eiiui和Barer于1996年首先提出，可定量評(píng)估患者的吞咽功能，具有較好的效度和信度。SSA敏感性77.8%～97%，特異性68.1%～90.0%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值48.3%[14]。該量表總分18～46分，分?jǐn)?shù)越高表明吞咽功能越差。SSA根據(jù)患者飲水時(shí)有無(wú)嗆咳或飲水后聲音有無(wú)變化來(lái)推斷是否存在誤吸。因?yàn)榇朔椒ú荒苡^察吞咽的整個(gè)過(guò)程，主觀性較強(qiáng)，且“滲透”情況無(wú)法排除，所以陽(yáng)性預(yù)測(cè)值偏低。

2.1.5 ANYTWO試驗(yàn)

該試驗(yàn)由Daniels于1997年提出，通過(guò)對(duì)卒中后吞咽困難行臨床和放射學(xué)評(píng)估研究后得出。試驗(yàn)包括6個(gè)臨床指標(biāo)：發(fā)聲困難、構(gòu)音障礙、咽反射異常、自主咳嗽異常、吞咽后咳嗽、飲水后聲音改變。如果患者存在2個(gè)或2個(gè)以上指標(biāo)，即認(rèn)為存在吞咽障礙。該試驗(yàn)判斷誤吸的敏感性86%，特異性30%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值50%，陰性預(yù)測(cè)值73%[15]。

2.1.6 攝食-吞咽功能等級(jí)評(píng)定

該評(píng)定由藤島一郎于1993年制定，通過(guò)營(yíng)養(yǎng)攝取方式反映經(jīng)口吞咽的能力，從不能經(jīng)口進(jìn)食到正常攝食，吞咽評(píng)為1～10分，根據(jù)嚴(yán)重程度分為重度(1～3分)、中度(4～6分)、輕度(7～9分)和正常(10分)四級(jí)。該方法具有良好的信度和效度，評(píng)分與電視透視下吞咽功能檢查(video floroscopic swallowing study, VFSS)結(jié)果顯著相關(guān)(r=0.84)，嚴(yán)重程度不同患者的評(píng)分與VFSS結(jié)果同樣高度相關(guān)，以中度相關(guān)性最高，重度最低[16]。

2.1.7 吞咽障礙7級(jí)評(píng)價(jià)法

該法1999年由日本學(xué)者才藤榮一提出。它把吞咽困難的癥狀與相應(yīng)的治療方法相結(jié)合，在評(píng)定的同時(shí)可以為患者提供康復(fù)指導(dǎo)，不需要復(fù)雜的檢查手段。1級(jí)：唾液的誤吸，需要持續(xù)靜脈營(yíng)養(yǎng)支持；不適合直接康復(fù)訓(xùn)練。2級(jí)：食物的誤吸，營(yíng)養(yǎng)需要經(jīng)靜脈或胃造瘺供給；必須積極配合吞咽訓(xùn)練。3級(jí)：水的誤吸，改變食物性狀有效，但攝取的能量不足，需要其他營(yíng)養(yǎng)途徑支持；應(yīng)接受吞咽訓(xùn)練。4級(jí)：機(jī)會(huì)誤吸，通過(guò)一口量控制、進(jìn)食姿勢(shì)調(diào)整和吞咽代償手法等可有效預(yù)防誤吸；需要配合吞咽訓(xùn)練。5級(jí)：口腔的問(wèn)題，必須對(duì)食物形態(tài)進(jìn)行加工，進(jìn)食時(shí)需他人指導(dǎo)和監(jiān)督；應(yīng)加強(qiáng)吞咽康復(fù)訓(xùn)練。6級(jí)：輕度問(wèn)題，可將食物制成軟食，酌情進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。7級(jí)：正常范圍，不需要康復(fù)治療。

2.2 儀器評(píng)估

床旁評(píng)估有一定局限性，儀器評(píng)估不僅更客觀，而且還能幫助臨床進(jìn)一步明確診斷。

2.2.1 VFSS

此項(xiàng)檢查被視為評(píng)價(jià)和診斷吞咽障礙的“金標(biāo)準(zhǔn)”。在X線透視下囑患者吞咽一定量不同濃度的鋇劑，一般采取側(cè)位和正位，依據(jù)鋇液經(jīng)過(guò)口腔期、咽期及食管期的異常征象，評(píng)估吞咽障礙的性質(zhì)和嚴(yán)重程度。45%和100%濃度的鋇液作為造影劑，能夠清楚反映吞咽情況[17]。VFSS能把吞咽運(yùn)動(dòng)過(guò)程錄制下來(lái)，指導(dǎo)臨床治療。不過(guò)該檢查具有輻射量大等不足。

2.2.2 纖維內(nèi)窺鏡下吞咽功能檢查

該檢查是在局麻下，讓患者吞咽不同黏度的適量食物，通過(guò)光纖內(nèi)窺鏡觀察舌、軟腭、咽、喉的結(jié)構(gòu)和吞咽功能(食物殘留或誤吸情況等)。與VFSS相比沒(méi)有放射輻射，在床邊即可檢查，能夠著重觀察咽期情況；更重要的是可用于腦卒中急性期和無(wú)法配合VFSS檢查的患者[18]。但無(wú)法連續(xù)記錄吞咽全過(guò)程，口腔期、舌骨喉復(fù)合體的協(xié)調(diào)性運(yùn)動(dòng)和食管期得不到檢查。

2.2.3 脈沖血氧定量法

通常以飲水后2 min內(nèi)動(dòng)脈血氧飽和度水平下降≥2%作為吞咽障礙的預(yù)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)[19]。此檢查操作簡(jiǎn)單便利、無(wú)創(chuàng)，可在床旁監(jiān)測(cè)，臨床使用較多。該方法與床旁評(píng)估法聯(lián)合使用，敏感性94.1%，特異性62.5%[20]。

2.2.4 測(cè)壓檢查

使用帶有環(huán)周壓力感應(yīng)器的測(cè)壓導(dǎo)管，定量分析咽部和食道壓力。該檢查對(duì)于明確胃鏡或上消化道造影檢查均正常的不明原因非梗阻性吞咽困難有重要意義，可了解食管上括約肌靜息壓及松弛壓，食管下括約肌靜息壓、完整松弛壓，食管體部有效蠕動(dòng)壓力等[21]。

2.2.5 表面肌電圖(surface electromyography,sEMG)

通過(guò)監(jiān)測(cè)吞咽相關(guān)肌肉運(yùn)動(dòng)時(shí)的肌電活動(dòng)，依據(jù)采集的肌電信號(hào)對(duì)其功能狀態(tài)做定性分析。根據(jù)sEMG分析結(jié)果調(diào)整吞咽肌群的治療順序和側(cè)重點(diǎn)，可顯著提高療效[22]。利用sEMG不僅能鑒別患者正常的主動(dòng)吞咽和門德?tīng)査奢o助手法產(chǎn)生的被動(dòng)吞咽[23]，還能分析吞咽運(yùn)動(dòng)相關(guān)肌群活動(dòng)時(shí)的頻率、時(shí)間、振幅及時(shí)序性。但無(wú)法掌握特定肌肉和深層肌肉的功能狀況，想要獲得結(jié)構(gòu)位移、形態(tài)較小肌肉的數(shù)據(jù)存在困難。

2.2.6 超聲檢查

在吞咽時(shí)舌骨與喉協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)過(guò)程中，利用B型或M型超聲對(duì)舌骨運(yùn)動(dòng)進(jìn)行定量測(cè)量，通過(guò)評(píng)估舌骨的運(yùn)動(dòng)判斷吞咽功能。對(duì)于吞咽困難患者，在觀察吞咽相關(guān)器官協(xié)調(diào)性運(yùn)動(dòng)動(dòng)態(tài)方面，運(yùn)用超聲檢查比VFSS有更高的敏感性[24]，但測(cè)量喉運(yùn)動(dòng)的相關(guān)數(shù)據(jù)受到限制，需要進(jìn)一步研究。此檢查能實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)觀察吞咽運(yùn)動(dòng)，能夠作為吞咽障礙的輔助評(píng)定方法。

3 康復(fù)

3.1 間接吞咽訓(xùn)練

3.1.1 吞咽器官肌肉力量、感覺(jué)訓(xùn)練

循序漸進(jìn)地對(duì)唇、舌、下頜、軟腭等吞咽相關(guān)器官進(jìn)行被動(dòng)、主動(dòng)、抗阻運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，對(duì)舌根、咽后壁進(jìn)行觸覺(jué)刺激和冰酸刺激等。

3.1.2 加強(qiáng)咽反射訓(xùn)練

氣脈沖、冰酸棉簽上下左右長(zhǎng)時(shí)間接觸刺激軟腭、兩側(cè)咽腭弓及咽后壁和舌根部。

3.1.3 聲門閉合訓(xùn)練

囑患者持續(xù)發(fā)/i/音，與聲門上吞咽等氣道保護(hù)手法結(jié)合訓(xùn)練。

3.2 攝食訓(xùn)練

3.2.1 吞咽姿勢(shì)調(diào)整

調(diào)整患者進(jìn)食姿勢(shì)可緩解吞咽障礙的癥狀，降低誤吸發(fā)生率。①頭頸部旋轉(zhuǎn)：頭部前傾，轉(zhuǎn)向患側(cè)。②側(cè)方吞咽：頭部轉(zhuǎn)向患側(cè)。③低頭吞咽，將前咽壁向后推移。④從仰頭到點(diǎn)頭吞咽。⑤頭后仰吞咽，食物因?yàn)橹亓ψ饔酶椎竭_(dá)舌根部[25]。⑥空吞咽與交互吞咽。

調(diào)整進(jìn)食姿勢(shì)操作方法簡(jiǎn)單，臨床應(yīng)用效果明顯。

3.2.2 食物調(diào)整

3.2.2.1 食物性狀和質(zhì)地

增加食物稠度，一方面有利于對(duì)食團(tuán)的控制，另一方面可以刺激咽喉部，從而使喉閉合、咽收縮。選擇有稠度的流質(zhì)食品，吞咽難度會(huì)降低。固體食物經(jīng)過(guò)機(jī)械處理變得柔軟、黏稠，質(zhì)地也趨于一致，吞咽難度減小。

3.2.2.2 一口量和進(jìn)食速度

食物要從少量(1～4 ml)開(kāi)始，逐步增加，有利于口腔期食團(tuán)成形。推薦一口量5～20 ml為宜。進(jìn)食速度根據(jù)患者具體情況而定。另外，要注意不同食物在咽部的殘留[26]。

3.2.3 吞咽輔助手法

Fujiwara等[27]研究19例健康成人舌壓產(chǎn)生過(guò)程，發(fā)現(xiàn)在口腔期超聲門上吞咽法所產(chǎn)生的壓舌功能比聲門上吞咽法更為明顯。Hoffman等[28]研究14例健康成人使用高分辨率壓力測(cè)量量化正常吞咽、用力吞咽法和門德?tīng)査赏萄史ǖ耐萄首兓?腭咽和食管上括約肌)，發(fā)現(xiàn)門德?tīng)査赏萄史軌蝻@著增加腭咽閉合壓力曲線的面積和線積分，用力吞咽法可增加線積分；食管上括約肌開(kāi)放前的壓力顯著被門德?tīng)査赏萄史ń档停P(guān)閉后的壓力趨向于被兩種吞咽法稍微增加；壓力曲線面積和線積分以及最低壓力持續(xù)時(shí)間被兩種吞咽法增加。

3.3 物理治療

3.3.1 神經(jīng)肌肉電刺激(neuromuscular electrical stimulation, NMES)

通過(guò)低頻脈沖電流直接刺激患者咽喉部肌肉或吞咽相關(guān)神經(jīng)，達(dá)到防止咽部肌肉萎縮、重建反射弧和神經(jīng)系統(tǒng)整合的目的，從而改善吞咽癥狀[29]。電極貼敷位置應(yīng)以舌喉復(fù)合體上抬為目的，貼在舌骨上肌群體表位置。電針刺激甲狀舌骨肌，同時(shí)配合間接吞咽訓(xùn)練，康復(fù)效果會(huì)更佳。

3.3.2 表面肌電生物反饋(surface electromygraphy biofeedback, sEMGBF)

用于肌肉增強(qiáng)訓(xùn)練，屬于正反饋訓(xùn)練。sEMGBF將sEMG輸出信號(hào)顯示給患者，讓患者有意識(shí)地增強(qiáng)吞咽肌收縮，使sEMG提高，反復(fù)強(qiáng)化刺激，最終提高吞咽肌的有效收縮功能；如果配合吞咽輔助手法，康復(fù)效果會(huì)更好[30]。蘭月等[31]使用高分辨率壓力測(cè)量評(píng)價(jià)sEMGBF和NMES對(duì)腦干受損后所致神經(jīng)源性吞咽困難患者咽部及食管上括約肌功能的即時(shí)效應(yīng)，發(fā)現(xiàn)sEMGBF可顯著延長(zhǎng)食管上括約肌松弛持續(xù)時(shí)間和咽部收縮持續(xù)時(shí)間，NMES顯著增加食管上括約肌松弛殘余壓，使咽部收縮速率減低，但明顯增加咽部收縮時(shí)程。

3.3.3 非侵入性腦刺激技術(shù)(non-invasive brain stimulation,NIBS)

NIBS包括重復(fù)經(jīng)顱磁刺激(repetitive transcranial magnetic stimulation,rTMS)、經(jīng)顱直流電刺激(transcranial direct current stimulation,tDCS)。目前用NIBS治療吞咽障礙的臨床研究不多，并且缺乏大樣本隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，技術(shù)參數(shù)也不統(tǒng)一[32]，需要不斷探索。Yang等[33]對(duì)NIBS治療卒中后吞咽障礙的療效和安全性進(jìn)行Meta分析，顯示接受NIBS治療的吞咽困難患者比接受假刺激的患者功能量表評(píng)分更佳。根據(jù)干預(yù)的類型行亞組分析(rTMS和tDCS)，顯示相對(duì)于假刺激，rTMS組的療效有顯著性差異，而tDCS組沒(méi)有。

3.4 球囊導(dǎo)管擴(kuò)張術(shù)

主動(dòng)球囊擴(kuò)張是為了訓(xùn)練患者吞咽運(yùn)動(dòng)的協(xié)調(diào)性，改善吞咽相關(guān)肌群的功能；被動(dòng)擴(kuò)張是利用注水的球囊緩慢擴(kuò)張狹窄的環(huán)咽肌，使食管入口增大，食物容易通過(guò)。用球囊導(dǎo)管擴(kuò)張術(shù)治療環(huán)咽肌失馳緩所致吞咽障礙有療，咽期和食管期癥狀得到改善；對(duì)于存在喉上抬及向前運(yùn)動(dòng)較差的患者，配合相應(yīng)康復(fù)手法，臨床療效會(huì)更佳[34]。Dou等[35]采用兩種球囊導(dǎo)管擴(kuò)張術(shù)治療環(huán)咽肌功能障礙，發(fā)現(xiàn)主動(dòng)擴(kuò)張療效更好。

3.5 手術(shù)治療

環(huán)咽肌不能松弛且保守治療效果不佳的患者，可選擇環(huán)咽肌切斷術(shù)。軟腭麻痹使鼻、咽閉鎖不能，進(jìn)食時(shí)食物逆流入鼻的患者，可實(shí)施咽瓣形成術(shù)，增大吞咽壓力。對(duì)喉上抬不佳患者，可進(jìn)行甲狀軟骨上抬、下頜骨固定術(shù)或舌骨固定術(shù)。

3.6 中醫(yī)療法

3.6.1 針刺

針刺療法是中醫(yī)治療卒中后吞咽障礙常用的方法，療效得到廣泛認(rèn)可。目前臨床有通關(guān)利竅法、穴位深刺法、補(bǔ)腎法、沖脈取穴法、任督通調(diào)法、舌三針、特定穴法、靈龜八法、項(xiàng)五針?lè)?、互?dòng)式針刺法、醒腦開(kāi)竅針?lè)?、開(kāi)竅利咽針?lè)ā⒗释ǜ[針?lè)ǖ榷喾N針刺法，在臨床廣泛應(yīng)用。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為[36]，風(fēng)府、風(fēng)池、百勞、廉泉、夾廉泉、太沖等穴均位于人體頭部，多與舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)相關(guān)，且具有醒腦開(kāi)竅以及通利咽喉之效，還可促使局部血液循環(huán)，有利于激活腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)系統(tǒng)，刺激中樞，促進(jìn)吞咽反射的重建和恢復(fù)，促使咽部神經(jīng)支配，改善和協(xié)調(diào)吞咽動(dòng)作。有研究證實(shí)[37-38]，針刺金津、玉液兩穴能改善咽部肌肉麻痹程度，使吞咽功能得到逐步恢復(fù)。

3.6.2 推拿

推拿以中醫(yī)臟腑、經(jīng)絡(luò)理論為指導(dǎo)，通過(guò)手法調(diào)整中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)，通過(guò)經(jīng)絡(luò)達(dá)到調(diào)整全身的作用。在面部及頸部直接進(jìn)行推拿和穴位按揉，能刺激舌咽、舌下和迷走神經(jīng)的感覺(jué)纖維，使突觸重塑、興奮傳遞，修復(fù)及重建已損壞的反射弧，恢復(fù)吞咽感覺(jué)與運(yùn)動(dòng)；刺激感覺(jué)纖維還可以恢復(fù)穴位所在神經(jīng)的運(yùn)動(dòng)纖維，直接調(diào)節(jié)吞咽相關(guān)肌肉，達(dá)到協(xié)調(diào)吞咽運(yùn)動(dòng)的目的。常取穴位有地倉(cāng)、頰車、下關(guān)、迎香、陽(yáng)白、金津、玉葉、風(fēng)池、廉泉、合谷等。

綜上所述，對(duì)腦卒中后吞咽障礙的患者應(yīng)早做篩查評(píng)估，康復(fù)早期介入，實(shí)施個(gè)體化治療與多種康復(fù)相結(jié)合的綜合治療。臨床評(píng)定仍需不斷研究和完善，治療技術(shù)仍缺乏循證醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)，需要臨床大樣本、多中心試驗(yàn)進(jìn)一步確定其技術(shù)參數(shù)以及療效；同時(shí)要尋找最佳的康復(fù)治療組合方案。

總體而言，腦卒中后吞咽障礙的康復(fù)是一個(gè)需要多學(xué)科參與、多種方法整合、從篩查評(píng)估到康復(fù)治療系統(tǒng)化的整體過(guò)程，目前仍有待繼續(xù)探索。

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Progression of Rehabilitation for Dysphagia after Stroke(review)

XIAO Wei-hong1,WU Bi-yu2
1.School of Nursing,Fujian University of Traditional Chinese Medicine,Fuzhou,Fujian 350122,China;2.Xiamen Hospital of Traditional Chinese Medicine,Fujian University of Traditional Chinese Medicine,Xiamen,Fujian 361009,China

WU Bi-yu.E-mail：503716892@qq.com

Dysphagia increases the risks of mortality and palindromia post stroke,and influences the rehabilitation and quality of life. All the patients with stroke need a set of clinical screening,and those positive would accept comprehensive evaluation,both bedside and laboratory.Many approaches have been used for dysphagic rehabilitation,but it is not clear what the best is.

stroke;dysphagia;rehabilitation;review

R743.3

A

1006-9771(2017)07-0783-05

2016-11-09

2017-02-24)

10.3969/j.issn.1006-9771.2017.07.009

1.福建中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院，福建福州市350122；2.福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬?gòu)B門中醫(yī)院，福建廈門市361009。作者簡(jiǎn)介：肖衛(wèi)紅(1992-)，女，漢族，山西呂梁市人，碩士研究生，主要研究方向：中西醫(yī)結(jié)合康復(fù)護(hù)理。通訊作者：吳碧玉，女，主任護(hù)師。E-mail：503716892@qq.com。