王 瑩 馬麗霜 李 龍 馮翠竹 張 悅 張艷霞

(首都兒科研究所外科，北京 100020)

·臨床論著·

胸腔鏡治療Ⅲ型食管閉鎖30例分析

王 瑩 馬麗霜 李 龍 馮翠竹 張 悅 張艷霞

(首都兒科研究所外科，北京 100020)

目的 探討胸腔鏡下手術矯治Ⅲ型食管閉鎖的療效。 方法 回顧性分析我院2013年6月～2016年10月經胸腔鏡手術治療30例Ⅲ型食管閉鎖的臨床資料。手術年齡1～11 d，平均3.2 d；出生體重1700～3700 g，平均2827.5 g。術前造影檢查提示食管近端盲端在T2水平15例，T3～T4水平15例。術前合并肺炎15例(其中4例需呼吸機輔助通氣)，先天性心臟病17例(其中肺動脈高壓3例，永存左上腔靜脈1例)，肛門閉鎖2例。均采用三孔法，在胸腔鏡下完成氣管食管瘺修補+食管端端吻合術。 結果 術中證實ⅢA型12例，ⅢB型18例。手術時間100～300 min，平均190 min，術中出血<5 ml，無中轉開胸手術。29例順利經胸腔鏡一期完成手術；1例33周早產兒因重癥肺炎一期僅行胸腔鏡下氣管食管瘺修補術，延期3周在胸腔鏡下完成食管端端吻合術。術后2例放棄治療死亡，余28例治愈出院。28例術后呼吸機使用時間2～14 d，平均4.2 d。術后住院時間7～30 d，平均15.8 d。28例中術后敗血癥5例，化膿性腦膜炎2例，均治愈。吻合口漏7例，保守治療1～3周治愈。28例術后隨訪3～43個月，平均13.8月。吻合口狹窄11例，擴張2～6次緩解；氣管食管瘺復發(fā)1例，再次手術修補成功；嚴重胃食管反流1例，再次腹腔鏡下Nissen術。 結論 胸腔鏡治療Ⅲ型食管閉鎖安全，有效，切口美觀，能夠達到微創(chuàng)效果。

胸腔鏡； 食管閉鎖

隨著微創(chuàng)技術在小兒外科尤其是新生兒外科的應用，經胸腔鏡手術治療食管閉鎖得到逐步開展。國內自2007年始有報道[1，2]，至今大宗病例報道不多。2013年6月～2016年10月，我們采用胸腔鏡手術治療Cross分型Ⅲ型食管閉鎖30例，療效滿意，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組30例，男20例，女10例。出生1～11 d，平均3.2 d。出生體重1700～3700 g，平均2827.5 g。低出生體重兒(<2500 g)8例，其中4例<2000 g。足月兒21例，早產兒9例。

8例產前超聲提示異常，其中2例羊水增多合并胃泡較小，6例羊水增多，生后即轉入我院；余22例產前檢查未提示明顯異常，生后口腔較多泡沫狀液體溢出，經口鼻腔下胃管受阻，疑似食管閉鎖就診我院。術前均行近端食管造影檢查，結合胃腸道充氣，明確診斷Ⅲ型食管閉鎖(圖1A)。食管盲端位于T2水平15例，T3～T4水平15例。術前均行超聲心動檢查，提示均為左主動脈弓，先天性心臟病17例，其中肺動脈高壓3例，永存左上腔靜脈1例。術前新生兒硬腫1例，肺炎15例(其中4例需呼吸機輔助通氣)，高位肛門閉鎖1例，無肛舟狀窩瘺1例，多指畸形2例。術前心肺復蘇1例。

病例選擇標準：診斷Ⅲ型食管閉鎖即行胸腔鏡手術。

1.2 方法

術前予暖箱保溫，抬高床頭，使用羊水吸引器持續(xù)負壓吸引吸出食管盲端唾液，減少誤吸，壓力控制在2～4 kPa。監(jiān)測生命體征，保證腸外營養(yǎng)，合理使用抗生素控制肺炎，必要時予以機械通氣。

氣管插管，全身麻醉。左側前傾臥位于手術床左緣，右上肢抬高過頭頂固定，適當墊高胸部。術者站于患兒左側，助手站在術者左側。監(jiān)視器置于手術床右側。三孔法，右肩胛下角平第5肋間放置觀察鏡，右腋中線第3肋間、第6肋間分別置入2個3 mm trocar為操作通道，氣胸壓力保持4～6 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。手術步驟：①推開肺臟，顯露后縱隔及奇靜脈，電刀切開后縱隔胸膜，游離奇靜脈，4號線雙重結扎奇靜脈后切斷。②沿迷走神經尋及遠端食管，游離至氣管食管瘺的瘺口部。貫通游離食管與氣管交界處，使用Hem-o-lok夾閉瘺管。③麻醉師輔助將胃管置入近端食管盲端，尋及并游離近端食管，測量食管缺損距離。④橫斷遠端食管，切開近側食管盲端，5-0 PDS線間斷吻合食管后壁2～3針，將鼻胃管通過吻合口置入胃內。5-0 PDS線間斷縫合食管前壁。⑤留置胸腔閉式引流，退出trocar，粘合傷口。

合并先天畸形的處理：合并高位直腸肛門閉鎖1例，同時行橫結腸造瘺術；合并多指畸形2例，明確無骨性連接后同時行多指切除術。其他畸形未予處理，舟狀窩瘺1例瘺口較寬大，排便通暢，新生兒期未手術。

2 結果

術中證實ⅢA型12例(盲端間距>2 cm，其中3例間距3.5～4 cm)，ⅢB型18例(盲端間距≤2 cm)。手術時間100～300 min，平均190 min。術中出血<5 ml，無輸血。29例順利經胸腔鏡一期完成手術；1例33周早產兒因重癥肺炎，麻醉不能耐受，一期僅行胸腔鏡氣管食管瘺修補術，延期3周行胸腔鏡食管端端吻合術。無中轉開胸手術。術后死亡2例，其中1例術后2周重癥肺炎、顱內感染、敗血癥需呼吸機輔助通氣放棄治療，1例術后1天家長放棄治療；余28例治愈出院。

28例術后呼吸機使用時間2～14 d，平均4.2 d；術后住院時間7～30 d，平均15.8 d。術后敗血癥5例，化膿性腦膜炎2例，均治愈。吻合口漏7例，術后5～7天行食管造影證實(圖1B)，禁食、靜脈營養(yǎng)支持、胸腔閉式引流保守治療1～3周，吻合口漏自然愈合。氣管食管瘺復發(fā)1例，術后3周出現(xiàn)吃奶嗆咳，排氣增多，腹脹，食管造影(圖2)及纖維支氣管鏡檢查明確氣管食管瘺復發(fā)，術后6周再次手術，腔鏡下手術困難，中轉開放手術行氣管食管瘺修補治愈。11例出現(xiàn)不同程度的食管狹窄，其中6例術后1～2個月復查食管造影，顯示吻合口明顯狹窄(直徑<4 mm，且近端明顯擴張，造影劑通過緩慢有滯留)，胃鏡下球囊管擴張2～6次治愈；4例術后3～6個月出現(xiàn)吞咽困難，食管造影顯示吻合口直徑約4 mm，近端擴張較前加重(圖3)，胃鏡下球囊擴張2～5次治愈；1例術后14個月出現(xiàn)吞咽困難，胃鏡球囊擴張2次治愈。輕度胃食管反流5例，予保守治療；嚴重胃食管反流1例，患兒間斷出現(xiàn)呼吸暫停、反復肺炎，上消化道造影明確，術后3個月行腹腔鏡Nissen術，癥狀緩解。

28例治愈患兒術后均獲隨訪，時間3～43個月，平均13.8月，其中3～6個月2例，6～12個月5例，>1年21例，生長發(fā)育正常。

圖1 A.術前食管造影示Ⅲ型食管閉鎖，食管盲端位于T3上緣；B.胸腔鏡食管吻合術后1周食管造影示吻合口漏；C.胸腔鏡食管吻合術后1個月食管造影提示吻合口狹窄4 mm，造影劑無滯留，未行擴張；D.胸腔鏡食管吻合術后10個月復查食管造影提示吻合口直徑11 mm，基本正常 圖2 胸腔鏡食管吻合術后3周食管造影提示氣管食管瘺復發(fā) 圖3 胸腔鏡食管吻合術后3個月食管造影提示吻合口狹窄4 mm，近端擴張加重，造影劑滯留

3 討論

先天性食管閉鎖伴食管氣管瘺是嚴重的新生兒消化道發(fā)育畸形，其中Cross Ⅲ型最常見，占85%[3]。傳統(tǒng)開放術式手術創(chuàng)傷大，瘢痕明顯，有發(fā)生胸廓畸形可能。1999年Lobe等[4]首先報道1例胸腔鏡治療食管閉鎖獲得成功，此后該技術在國外有較多報道[5～7]，但新生兒手術空間小，易損傷周圍重要器官，對氣胸耐受能力差，因此對新生兒進行胸腔鏡下食管吻合、氣管食管瘺修補手術有很大難度，對術者、麻醉和圍術期管理提出更高要求。目前該項技術國內大宗病例報道不多[8～10]。我們實施胸腔鏡手術治療Ⅲ型食管閉鎖30例，體會如下。

3.1 Ⅲ型食管閉鎖圍術期管理與術前評估

目前我院對Ⅲ型食管閉鎖首選胸腔鏡治療。持續(xù)的吸入性和化學性肺炎不斷加重肺部情況，嚴重影響手術視野，造成手術操作困難，故確診后應盡早手術。圍產期早期診斷，產后盡早就診，通過持續(xù)有效經口鼻對食管近端盲端負壓吸引，減輕唾液誤吸加重肺炎。本組8例產前擬診患兒，生后立即轉至我院就診，確診后生后48 h內手術，手術操作空間建立理想，術后恢復順利。6例就診較晚(生后120 h后手術)，建立右側氣胸時右肺壓縮受限，手術操作空間受影響，造成手術時間延長。值得注意的是負壓吸引的壓力應控制在3～4 kPa，早產兒應適當減小至2 kPa，避免對食管盲端黏膜過度刺激引起出血損傷。本組4例由于早產、肺炎、先天性心臟病等綜合因素影響，需要術前機械通氣。除保溫、抬高床頭、合理使用抗生素外，對于Ⅲ型食管閉鎖患兒術前機械通氣應注意氣管導管尖端盡可能低于氣管食管瘺位置，避免機械通氣造成胃腸道積氣。我們認為，術前綜合管理非常重要，對手術順利完成提供必要保障。

有人提出體重<2 kg患兒進行胸腔鏡手術較為困難[11，12]。我們認為，隨著手術技術的提高、圍手術期管理的改善，低體重和早產兒同樣適宜胸腔鏡手術。本組早產兒9例，低出生體重兒8例，其中4例體重<2000 g。雖然體重輕，操作空間小，依然完成胸腔鏡手術操作。早產兒和低出生體重不是腔鏡手術禁忌，只是對手術技巧、麻醉及圍術期管理提出更高的要求。建議早期開展胸腔鏡手術可選擇正常出生體重，無嚴重先天性心臟病，無嚴重肺炎，盲端間距較近的病例更易獲得成功，待技術成熟可放寬指征。

3.2 胸腔鏡的優(yōu)勢與困難

腔鏡手術的最大優(yōu)勢是醫(yī)生可以獲得良好的手術視野，能夠精準完成手術操作。但是需要一定的CO2壓力壓縮右肺來獲得手術空間。新生兒手術空間小，對低氧血癥及高碳酸血癥耐受差，麻醉師為了麻醉安全和生命體征平穩(wěn)，希望盡可能降低CO2壓力。為了解決這一矛盾，我們采取左側前傾臥位，重力因素使得右肺前移進而顯露后縱隔，加上2個3 mm trocar輕輕壓住右上肺暴露術野，手術操作并不困難，未受壓的右下肺依然可以保持一定通氣功能。術中與麻醉師良好溝通，適時調節(jié)CO2壓力，29例手術過程順利，術中耐受良好。

食管盲端吻合口張力和血運是影響吻合口愈合的重要因素[13]。胸腔鏡下手術視野放大、清晰，食管游離充分，從而降低吻合口張力。食管近端可游離至胸廓入口以上，遠端可游離至食管裂孔。盡管腔鏡下游離遠端食管更為方便，但在盲端間距不大情況下，應盡可能減少游離遠端食管，以免影響血運，增加吻合口狹窄或漏的發(fā)生率。對于ⅢA型食管閉鎖，游離遠端時盡量減少鉗夾動作，可鈍性分離與電鉤相結合，尤其使用電鉤時，精確點狀操作效果良好，既可以充分游離，又可以避免創(chuàng)面滲血影響術野。當近端食管盲端高于T2時，游離食管較為困難。尤其在胸廓入口，空間有限，近端食管無法充分下拉?？捎米笫植僮縻Q夾住近端食管盲端，軸向扭轉食管，右手用電鉤游離。操作過程中，尤其注意近端食管與氣管間有肌肉融合可能，分離時避免食管或氣管破損。本組1例分離時近端食管破損，予5-0可吸收線修補，雖然盲端間距較近，但是術后1周食管造影提示吻合口漏，保守治療3周愈合。

在吻合過程中，由于鏡下的放大作用，可以確保每一針包括黏膜和漿肌層，從而減少吻合口漏的發(fā)生。在部分ⅢA型食管閉鎖中，充分游離近端食管盲端，適度游離遠端食管，兩盲端間距仍可能較大，吻合張力偏高。吻合過程中反復強硬牽拉打結可能造成縫線對組織切割撕裂，尤其是對薄弱的遠端食管的損傷，術后吻合口漏及狹窄的機會增加。我們使用5-0 PDS線，采用體外滑結技術，輕柔將線結推入胸腔，徐徐拉近遠近盲端，并視食管張力選擇1～2個滑結減張縫合，鏡下操作簡單，有效減少食管損傷。Rothenberg[14]報道盲端間距4個椎體鏡下一期吻合成功。本組前20例中6例發(fā)生吻合口漏，考慮與初期經驗不足縫合技術欠佳有關，隨著手術技術提高，后期10例中只有1例發(fā)生吻合口漏，且后期10例中3例盲端間距3.5～4 cm，仍然一期完成鏡下食管吻合，無術后吻合口漏。

胸腔鏡治療Ⅲ型食管閉鎖中，除了食管端端吻合外，氣管食管瘺的處理也是一項關鍵步驟。多數(shù)文獻[8～10]報道采用縫扎技術關閉氣管食管瘺，均有氣管食管瘺復發(fā)。我們曾報道11例胸腔鏡下使用Hem-o-lok治療氣管食管瘺的經驗[15]。我們體會，在胸腔鏡下處理氣管食管瘺時，使用Hem-o-lok較縫扎更為方便、確切，操作簡單，節(jié)約時間，有效降低復發(fā)風險。尤其對于合并多發(fā)消化道畸形者，應快速關閉氣管食管瘺，減少機械通氣使消化道脹氣風險。夾閉時應保證將瘺管完全包繞，鎖扣應無組織夾雜，才能保證鎖扣扣牢。值得注意的是，貼近Hem-o-lok的操作應避免電灼。本組30例中1例術后氣管食管瘺復發(fā)，二次手術時見Hem-o-lok脫落，考慮術中操作時鎖扣誤夾食管近端盲端纖維，分離時使用電鉤，可能是造成術后復發(fā)的直接原因。此外，對于近端食管位置較低者，應警惕近端食管盲端與氣管食管瘺粘連有肌層融合，使用Hem-o-lok夾閉前應先游離近端食管。目前病例數(shù)量少，術后時間短，尚需進一步隨訪觀察，評估Hem-o-lok用于氣管食管瘺的可靠性。

3.3 并發(fā)癥及處理

吻合口狹窄是Ⅲ型食管閉鎖術后常見并發(fā)癥之一。文獻報道發(fā)生率18%～50%[16]。本組吻合口狹窄11例(39%，11/28)，與文獻報道相符。術后1個月復查食管造影，如有進食困難合并吻合口明顯狹窄，造影劑通過緩慢有滯留，應進行擴張。單純造影食管輕度狹窄(吻合口4～5 mm)、近端雖然相對擴張但造影劑無滯留者，無需預防性擴張。本組4例術后1個月造影吻合口4～5 mm(圖1C)，隨年齡增長，吻合口逐漸增寬，術后3個月復查造影，吻合口約6 mm，術后8～10個月造影，吻合口7～11 mm(圖1D)，隨訪12～18個月未出現(xiàn)吞咽困難，可能是吻合口瘢痕自行消退。

胸腔鏡治療食管閉鎖合并氣管食管瘺安全可行，熟練精細的手術操作，可以達到和開放手術同樣效果。Hem-o-lok應用于氣管食管瘺修補中安全可靠，效果滿意，但應嚴格掌握使用方法。術前綜合評估，術中精細操作，圍術期管理是治療成功的重要保障。

1 趙英敏，李 龍，葉 輝，等.胸腔鏡在嬰幼兒食管吻合中的應用.北京醫(yī)學，2007,29(3)：188.

2 胡 明，嚴志龍，吳曄明.新生兒食管閉鎖胸腔鏡下食管端端吻合術一例報告.腹腔鏡外科雜志，2007,12(5):450.

3 施誠仁，金先慶，鄭 珊，等.小兒外科學.第4版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2009.202-206.

4 Lobe TE,Rothenberg SS,Waldschmid J.Thoracoscopic repair of esophageal atresia in an infant:a surgical first.Pediatr Endosurg Innov Tech,1999,3(3):141-148.

5 Al-Qahtani AR，Almaramhi H．Minimal access surgery in neonates and infants．J Pediatr Surg，2006，41(5)：910-913.

6 Al Tokhais T，Zamakhshary M，Aldekhayel S，et al．Thoracoscopic repair of tracheoesophageal fistulas: a case-control matched study．J Pediatr Surg，2008，43(5)；805-809．

7 Bormto FA，Impellizzeri P，Montaho AS，et al.Thoracoscopy versus thoracotomy for esophageal atresia and tracheoesophageal fistula repair: review of the literature and meta-analysis．Eur J Pediatr Surg，2012，22(6)：415-419.

8 嚴志龍，胡 明，洪 莉，等.胸腔鏡治療先天性食管閉鎖.中華小兒外科雜志，2012,33(1)：13-15.

9 黃金獅，陳 快，陶俊峰，等.胸腔鏡手術治療先天性食管閉鎖并氣管食管瘺69例報告.中華小兒外科雜志，2014,35(6):414-418.

10 劉 剛，黃柳明，肖 東，等.胸腔鏡手術治療Ⅲ型食管閉鎖的學習曲線.中華小兒外科雜志，2014,35(8)：582-584.

11 Holcomb GW 3rd,Rothenberg SS,Bax KM, et al.Thoracoscopic repair of esophageal atresia and tracheoesophageal fistula:a multi-institutional analysis.Ann Surg,2005,242(3):422-428.

12 Dingemann C,Zoeller C,Ure B.Thoracoscopic repair of oesophageal atresia:results of a selective approach.Eur J Pediatr Surg,2013,23(1):14-18.

13 Serhal L,Gottrand F,Sfeir R,et al.Anastomotic stricture after surgical repair of esophageal atresia:frequency,risk factors,and efficacy of esophageal bougie dilatations.J Pediatr Surg,2010,45(7):1459-1462.

14 Rothenberg SS．Thoracoscopic repair of esophageal atresia and tracheo-esophageal fistula in neonates：evolution of a technique．J Laparoendosc Adv Surg Tech，2012，22(2)：195-199．

15 馮翠竹，李 旭，馬繼東，等.Hem-o-lk夾在胸腔鏡治療Ⅲ型食管閉鎖中應用的初期探討.中國微創(chuàng)外科雜志，2016,16(7)：611-613.

16 Kovesi T,Rubin S.Long-term complications of congenital esophageal atresia and/or tracheoesophageal fistula.Chest,2004,126(3):915-925.

(修回日期：2017-04-20)

(責任編輯：王惠群)

Thoracoscopic Surgery for Type Ⅲ Esophageal Atresia: Report of 30 Cases

Wang Ying, Ma Lishuang, Li Long, et al.

Department of Surgery, Capital Institute of Pediatrics, Beijing 100020, China

Li Long, E-mail: lilong23@126.com

Objective To discuss the efficacy of thoracoscopic surgical repair of type Ⅲ esophageal atresia (EA). Methods A retrospective review of 30 neonates undergoing thoracoscopic repair of type Ⅲ EA from June 2013 to October 2016 was performed in our institute. The average age was 3.2 d (range, 1-11 d) and the average weight was 2827.5 g (range, 1700-3700 g). Proximal esophageal blind sides were diagnosed at the T2level by imaging examination preoperatively in 15 cases, and were at the T3-T4level in remaining 15 cases. Before operation, 15 cases were diagnosed as having complication of pneumonia (4 severe cases need mechanical ventilation), 17 cases having congenital heart disease (including 3 cases of pulmonary arterial hypertension and 1 cases of persistent left superior vena cava), and 2 cases having anal atresia. All the patients were performed with three-pole method, and were given the repair of esophagotracheal fistula and esophageal end to end anastomosis. Results Confirmative diagnosis of type ⅢA was conducted during the operation in 12 cases, and type ⅢB in 18 cases. The average operation time was 190 min (range, 100-300 min). The amount of bleeding was < 5 ml. Twenty-nine patients underwent the one stage operation by thoracoscope successfully. One case of 33 weeks premature infant did not tolerate anesthesia due to severe pneumonia, so the repair of esophagotracheal fistula and the esophageal end to end anastomosis were performed at an interval of 3 weeks. Except for 2 patients who gave up treatment, the remaining 28 patients recovered successfully. The average time of mechanical ventilation was 4.2 d (range, 2-14 d), and average duration of hospital stay was 15.8 d (range, 7-30 d). Five patients with the complication of septicemia and 2 of purulent meningitis postoperatively were all cured. Anastomotic leakage occurred in 7 cases, and they were cured after 1-3 weeks of conservative treatment. A total of 28 cases were followed up postnatally for 3-43 months (mean,13.8 months). There were 11 cases of anastomotic stenosis which were given expansion 2-6 times until release and 1 case of esophagotracheal fistula relapse which fully recovered after surgical repair. Severe gastroesophageal reflux occurred in 1 case, and laparoscopic Nissen fundoplication was performed. Conclusion The thoracoscopic repair of type Ⅲ EA is a safe and feasible approach, which also has the advantages of reduced trauma, improved cosmetic results and fast recovery after operation.

Thoracoscope; Esophageal atresia

，E-mail:lilong23@126.com

A

1009-6604(2017)07-0581-05

10.3969/j.issn.1009-6604.2017.07.002

2017-01-03)