范菲菲，蘇丹

運(yùn)動療法提高維持性血液透析患者體力活動水平的研究進(jìn)展①

范菲菲，蘇丹

維持性血液透析(MHD)患者體力活動水平較低；提高其體力活動水平有助于降低死亡風(fēng)險，改善抑郁和失眠，減輕疲勞程度，提高生活質(zhì)量。MHD患者體力活動受諸多因素影響。MHD患者可以從運(yùn)動中受益，提高體力活動水平，多數(shù)研究采用透析期有氧運(yùn)動或抗阻運(yùn)動。護(hù)理人員可對患者進(jìn)行健康教育，督促患者合理運(yùn)動。

血液透析；體力活動；運(yùn)動療法；綜述

慢性腎臟病(chronic kidney disease,CKD)是威脅全世界公共健康的主要疾病。據(jù)全國性流行病學(xué)數(shù)據(jù)，我國CKD患者1.2億，其中3期以上CKD患者1900余萬[1]。CKD進(jìn)展終末期為腎臟衰竭，導(dǎo)致高死亡率及高醫(yī)療費用。據(jù)推算，未來10～20年，我國每年將新增終末期腎病(end stage renal disease,ERSD)患者50萬～100萬[2]。維持性血液透析(maintenance hemodialysis,MHD)是慢性腎衰竭終末期有效的替代治療方法，在我國透析患者中，MHD患者約占93%[3]。隨著透析技術(shù)的發(fā)展，MHD患者的生活質(zhì)量有所改善，但仍處于較低水平，尤以體力活動水平下降最為明顯[4]。

1 MHD患者體力活動水平及其影響因素

1.1 體力活動水平

我國MHD患者體力活動水平很不樂觀。董釗揚(yáng)等[5]對155例MHD患者進(jìn)行為期1年追蹤調(diào)查，發(fā)現(xiàn)患者體力活動水平較健康人群顯著降低，以輕體力活動為主，且1年中平均每天能量消耗持續(xù)處于較低水平。范汝艷等[6]對132例MHD患者進(jìn)行問卷調(diào)查、握力及30 s起坐試驗測試，發(fā)現(xiàn)患者體力活動顯著低于健康人群。劉茜[7]對北京3所醫(yī)院231例MHD患者日?；顒訝顩r進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)僅49.8%患者有規(guī)律鍛煉，絕大多數(shù)以步行為主要鍛煉形式。張海林等[8]對中青年MHD患者進(jìn)行體力活動狀況調(diào)查，發(fā)現(xiàn)同樣處于低水平。

1.2 體力活動水平的臨床意義

1.2.1 降低死亡風(fēng)險

Tentori等[9]研究12個國家20,920例透析患者的體力活動水平與透析效果之間的關(guān)系，結(jié)果顯示每周至少參與1次體力活動的患者死亡風(fēng)險較低。張璐等[10]對廣州市5家三級甲等醫(yī)院接受MHD的317例患者追蹤調(diào)查發(fā)現(xiàn)，患者體力活動水平越高，死亡風(fēng)險越低。Johansen等[11]隨訪1554例MHD患者，結(jié)果表明體力活動水平與死亡率之間呈線性關(guān)系，人類活動概況量表(Human Activity Profile,HAP)得分與死亡率負(fù)相關(guān)，最低體力活動水平患者較中等以上水平患者死亡風(fēng)險增加3.5倍。

1.2.2 改善抑郁和失眠

張璐等[12]對西安市4所醫(yī)院101例MHD患者進(jìn)行HAP及Beck自評抑郁問卷(Beck Depression Inventory,BDI)調(diào)查，發(fā)現(xiàn)MHD患者的體力活動狀況越好，抑郁程度越輕。王繼輝等[13]對386例門診慢性失眠患者與154例健康人進(jìn)行對照研究發(fā)現(xiàn)，慢性失眠患者體力活動明顯不足。MHD患者由于疾病及社會因素等多重作用，睡眠狀況不佳，此項研究對MHD失眠患者改善睡眠也有一定啟發(fā)。

1.2.3 減輕疲勞程度

喬杉[14]對120例MHD患者使用修訂的Piper疲勞量表和國際體力活動長問卷進(jìn)行調(diào)查，83.19%患者有疲勞感，多數(shù)處于中等及以上水平；體力活動水平與整體疲勞、疲勞的行為維度和感覺維度評分負(fù)相關(guān)?？梢娞岣唧w力活動水平對緩解疲勞有重要作用。

1.2.4 提高生活質(zhì)量

冷成香等[15]使用中文版簡明健康狀況量表對122例MHD患者進(jìn)行評估，發(fā)現(xiàn)MHD患者生活質(zhì)量低于四川居民常模，而患者體力活動水平與生活質(zhì)量總分正相關(guān)。Tentori等[9]的研究除了發(fā)現(xiàn)MHD患者體力活動水平和死亡率相關(guān)，還顯示參與體力活動較好的患者生活質(zhì)量也較高。

1.3 體力活動水平的影響因素

范汝艷等[6]發(fā)現(xiàn)，MHD患者體力活動能力受年齡和營養(yǎng)狀況影響，過分的家庭照顧也是造成患者活動水平低下的部分原因。劉茜[7]發(fā)現(xiàn)，患者最大體力活動能力的主要影響因素包括年齡、原發(fā)病因(糖尿病腎病等)、鍛煉自我效能、促紅細(xì)胞生成素使用劑量、抑郁、性別和文化程度；患者日常體力活動狀況的影響因素包括年齡、鍛煉自我效能、促紅細(xì)胞生成素使用劑量、原發(fā)病、疲勞、并發(fā)癥數(shù)、鍛煉益處/障礙感知。

2007年美國運(yùn)動醫(yī)學(xué)會將“運(yùn)動是良醫(yī)(exercise is medicine,EIM)”作為一項解決全球公共衛(wèi)生問題的健康促進(jìn)行動正式提出。EIM建議將體力活動水平作為人的基本生命體征納入醫(yī)生問診體系中，并提倡醫(yī)務(wù)人員和健康管理人員積極參與人群預(yù)防性衛(wèi)生服務(wù)，將運(yùn)動與健康關(guān)系的科學(xué)證據(jù)和政策應(yīng)用于實踐中，促進(jìn)人群體力活動水平提高，倡導(dǎo)積極健康的生活方式[16]。李紅娟等[16]根據(jù)體力活動與健康的流行病學(xué)模型認(rèn)為，規(guī)律的活動可以影響體質(zhì)，而體質(zhì)又可以改變體力活動水平，可見運(yùn)動對提高體力活動水平有重要幫助。

在劉茜[7]的研究中，MHD患者77.9%對運(yùn)動知識不了解或了解很少，僅2.6%患者認(rèn)為自己比較了解鍛煉知識，可見MHD患者對運(yùn)動鍛煉的相關(guān)知識相當(dāng)匱乏。蔡惠蘭等[17]對90例MHD患者研究也發(fā)現(xiàn)，患者對正確的運(yùn)動方式、強(qiáng)度、時間、頻度和運(yùn)動的適應(yīng)證、禁忌證知識一知半解，這也是導(dǎo)致MHD患者體力活動水平低下的重要影響因素。

患者主觀認(rèn)為，由于受疾病影響不能運(yùn)動，而應(yīng)以休息為主。董永欣等[18]對MHD患者訪談發(fā)現(xiàn)，影響患者運(yùn)動的因素主要包括心理因素(抑郁)、疾病相關(guān)因素(貧血和疲勞)、缺乏運(yùn)動相關(guān)知識、缺乏家庭及同伴支持、外界環(huán)境限制。此外，我們進(jìn)行的訪談也發(fā)現(xiàn)，MHD患者受習(xí)慣及周圍環(huán)境影響，多數(shù)對運(yùn)動療法有錯誤認(rèn)知，表示不愿意活動，不知道做什么運(yùn)動合適，甚至對運(yùn)動存在畏懼心理。

2 運(yùn)動療法在MHD患者中的應(yīng)用

2.1 運(yùn)動療法

運(yùn)動作為健康促進(jìn)的主要方式，對MHD患者有顯著作用。運(yùn)動療法是指根據(jù)疾病特點和患者自身功能狀況，借助器械或/和醫(yī)生技術(shù)及患者自身力量，依從力學(xué)原理，通過主動和被動運(yùn)動，使身體局部或整體功能得到改善，身體素質(zhì)得以提高的一種治療方法[19]。運(yùn)動可以增強(qiáng)心肺代償能力，通過汗腺分泌增加排除毒素，并可提高最大氧攝取量，從而改善患者的體力和耐力。

冷成香等[20]研究表明，居家有氧運(yùn)動可以有效提高M(jìn)HD患者體力活動水平，改變患者少動喜靜的生活方式，減少肌肉萎縮；運(yùn)動可以增加患者肌肉血流量，使肌纖維增多增粗，從而有效增加肌肉力量，提高患者體力活動水平。唐東興[21]研究表明，運(yùn)動干預(yù)對并發(fā)慢性心力衰竭的MHD患者具有安全性，可以改善患者心功能分級、血清腦利鈉肽水平。吳永耀等[22]也證實，透析期間個體化運(yùn)動療法可作為MHD患者簡易、有效、安全的治療方法。

2.2 運(yùn)動處方

2.2.1 目的

較高的體力活動水平及中等水平的體質(zhì)能產(chǎn)生顯著健康效益。在大多情況下，人們體力活動水平越高，獲取的健康效益也越顯著[23]。眾多學(xué)者對MHD患者開展運(yùn)動干預(yù)都取得滿意的結(jié)果，證實MHD患者進(jìn)行運(yùn)動可以獲得許多健康益處。

2.2.2 方式

適用于MHD患者的運(yùn)動方式包括有氧運(yùn)動和抗阻運(yùn)動。有氧運(yùn)動指人體在氧氣充分供應(yīng)的情況下進(jìn)行的運(yùn)動鍛煉，包括步行、慢跑、自行車、游泳、太極拳等；抗阻訓(xùn)練是身體通過對抗阻力以達(dá)到鍛煉目的，主要有自由重量練習(xí)(如啞鈴、沙袋等)、固定重量練習(xí)(如下肢器械訓(xùn)練)和自身體重練習(xí)(如俯臥撐等)[24]。

MHD患者的運(yùn)動可以分為透析間期運(yùn)動和透析期運(yùn)動。在透析間期，患者的運(yùn)動方式可以多樣化；而在透析期，受環(huán)境限制，運(yùn)動方式較為單一，但透析期運(yùn)動可以充分利用時間，對在職、閑暇時間較少的患者尤其適用。

透析期運(yùn)動易于觀察與評估，有利于提高患者運(yùn)動依從性，許多學(xué)者在對MHD患者進(jìn)行運(yùn)動干預(yù)時選擇透析期運(yùn)動。Makhlough等[25]進(jìn)行運(yùn)動干預(yù)2個月，結(jié)果表明在透析過程中進(jìn)行低強(qiáng)度有氧運(yùn)動可以有效改善MHD患者代謝紊亂，提高透析充分性。劉麗霞等[26]對MHD患者開展透析中臥式踏車運(yùn)動12周，發(fā)現(xiàn)能顯著降低患者氧化應(yīng)激水平，提高抗氧化能力。Golebiowski等[27]研究則表明，透析期臥式踏車運(yùn)動可提高M(jìn)HD患者的行走能力，并增強(qiáng)下肢肌肉力量。Mihaescu等[28]研究發(fā)現(xiàn)，對MHD患者進(jìn)行透析中有氧運(yùn)動訓(xùn)練有助于改善患者動脈硬化，降低心血管風(fēng)險。Song等[29]對MHD患者透析期開展?jié)u進(jìn)式抗阻運(yùn)動12周，結(jié)果患者血脂降低、肌肉力量增強(qiáng)，生理健康綜合評分(Physical Component Summary,PCS)和精神健康綜合評分(Mental Component Summary,MCS)在運(yùn)動干預(yù)后均有所提高。王欣欣等[30]研究表明，透析過程中遞增式抗阻運(yùn)動可明顯改善MHD患者心肺功能、心理狀態(tài)(焦慮、抑郁)，健康狀況調(diào)查簡表(Short Form-36,SF-36)中生理機(jī)能、一般健康狀態(tài)及精力評分分別提高47.83%、72.58%及47.37%。Chen等[31]對59例MHD患者進(jìn)行隨機(jī)對照研究，發(fā)現(xiàn)運(yùn)動組比對照組PCS評分增加。余馨[32]研究也表明，透析期中低強(qiáng)度抗阻運(yùn)動可以改善MHD患者軀體功能，增強(qiáng)肌肉力量。

目前國內(nèi)透析過程中運(yùn)動療法開展較少，但這種運(yùn)動方式越來越得到肯定。

2.2.3 運(yùn)動強(qiáng)度

一般從低運(yùn)動量開始，循序漸進(jìn)，休息與運(yùn)動交替進(jìn)行；切忌過度疲勞；運(yùn)動前后應(yīng)該測量脈搏、血壓，并做好記錄。

運(yùn)動強(qiáng)度常用監(jiān)測心率和Borg主觀勞累分級法來判斷。運(yùn)動強(qiáng)度控制在最大心率(最大心率=220－年齡)的60%～80%為宜。透析期間抗阻運(yùn)動常用Borg主觀勞累分級確定運(yùn)動強(qiáng)度，12～15分是適合患者的中低運(yùn)動強(qiáng)度[33]。葉飛等[34]建議將運(yùn)動強(qiáng)度控制在11～13分。

2.2.4 運(yùn)動頻率與時間

透析間期運(yùn)動時間宜選擇在9:00～10:00、16:00～17:00或飯后2 h，不宜空腹進(jìn)行，尤其原發(fā)病為糖尿病腎病的患者。運(yùn)動時間一般每次25～30 min，不可過長，以免增加體力負(fù)擔(dān)。運(yùn)動開始前熱身運(yùn)動5 min，結(jié)束前也應(yīng)進(jìn)行放松運(yùn)動5 min。運(yùn)動頻率一般每周3～5次，兩次運(yùn)動間隔宜小于2 d[34]。透析期運(yùn)動干預(yù)一般在透析的前2 h進(jìn)行，安全系數(shù)更高；若在透析后2 h運(yùn)動，液體從微血管轉(zhuǎn)移到組織間液，可能導(dǎo)致相對血容量迅速減少，心血管功能失代償，從而使運(yùn)動很難繼續(xù)進(jìn)

行[35]。

2.2.5 注意事項

無論哪種運(yùn)動方式，運(yùn)動時都必須嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥與禁忌癥，遵循運(yùn)動原則。大多數(shù)學(xué)者對MHD患者進(jìn)行的運(yùn)動干預(yù)時間都較長，因為大部分運(yùn)動訓(xùn)練項目需經(jīng)過一定時間后才能顯示出療效，在確定運(yùn)動方案后要持之以恒，不應(yīng)自行停止。要根據(jù)患者年齡、體力活動水平、運(yùn)動習(xí)慣、心肺功能等，制定個體化運(yùn)動方案；可聯(lián)合不同運(yùn)動方式，并根據(jù)患者實際情況、環(huán)境因素及時進(jìn)行調(diào)整，因時制宜[36]。

2.3 應(yīng)用效果

冷成香等[20]研究表明，居家有氧運(yùn)動鍛煉不僅可以有效提高M(jìn)HD患者體力活動水平，還可以改善患者疲勞狀況。郝艷華等[37]采用橫斷面調(diào)查法對125例MHD患者研究發(fā)現(xiàn)，MHD患者平均經(jīng)歷10個癥狀，其中以疲勞發(fā)生率最高。張晨[38]對60例MHD患者進(jìn)行對照研究，發(fā)現(xiàn)有氧運(yùn)動干預(yù)不僅可以減輕MHD患者疲勞狀況，還對改善睡眠質(zhì)量有幫助。黃柳等[39-41]對MHD患者進(jìn)行為期12周包括透析間期以及透析期有氧運(yùn)動干預(yù)，也證實有氧運(yùn)動可降低MHD患者疲勞狀態(tài)，改善睡眠障礙，改善營養(yǎng)狀況，提高血液透析充分性。孫延兵等[42]研究發(fā)現(xiàn)，透析期運(yùn)動能使MHD患者尿素氮、肌酐下降率明顯增加，提高透析充分性。湯鴻鷹等[43]研究發(fā)現(xiàn)，對老年MHD患者進(jìn)行有氧運(yùn)動干預(yù)，可有效改善其焦慮及抑郁情緒。路遙[44]研究也表明，運(yùn)動療法不僅可以減輕抑郁情緒，還可以改善MHD患者睡眠質(zhì)量。梁燕萍等[45]對MHD患者進(jìn)行運(yùn)動干預(yù)6個月后，匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)問卷(Pittsburgh Sleep Quality Index,PSQI)評分顯示，實驗組睡眠質(zhì)量優(yōu)于對照組。

汪靜等[36]綜述許多研究成果，總結(jié)多種運(yùn)動鍛煉方式對MHD患者有改善心血管功能、改善營養(yǎng)、提高透析充分性、提高生活質(zhì)量等作用。

3 展望

隨著人們對生活質(zhì)量要求的提高，MHD患者體力活動水平及運(yùn)動干預(yù)的應(yīng)用效果越來越受關(guān)注。國內(nèi)對患者體力活動狀況的研究起步不久，運(yùn)動療法在國內(nèi)也并未得到很好開展。腎臟病?？漆t(yī)生及護(hù)理人員運(yùn)動知識普遍缺乏，缺乏針對終末期腎臟衰竭患者的運(yùn)動治療指南。孫柳等[46]通過問卷調(diào)查發(fā)現(xiàn)，MHD患者透析過程中整體運(yùn)動現(xiàn)狀不理想，大部分患者處于行為階段早期，尚無規(guī)律運(yùn)動鍛煉。蔡惠蘭等[17]研究發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)MHD患者對運(yùn)動知識缺乏了解，患者擔(dān)心運(yùn)動會加重病情；而護(hù)理人員對患者運(yùn)動指導(dǎo)缺乏個體化和量化，對運(yùn)動強(qiáng)度、時間、頻率等核心內(nèi)容無法掌握。

在國外，運(yùn)動療法主要由康復(fù)治療師開展；國內(nèi)受多種因素影響(如康復(fù)理療師缺乏)，護(hù)理人員在運(yùn)動干預(yù)中扮演重要的角色。劉茜[7]對231例MHD患者進(jìn)行問卷調(diào)查，75.8%患者希望通過透析室護(hù)士獲得運(yùn)動鍛煉知識。

護(hù)理理論學(xué)家Dorothea Orem認(rèn)為個體有自我護(hù)理的能力，而MHD患者在運(yùn)動之初常發(fā)生自理缺陷，即患者的自理能力不能滿足其治療性需要，此時需要護(hù)理的介入[47]。準(zhǔn)確的健康教育可以使患者掌握正確的運(yùn)動鍛煉知識，重拾控制疾病的信心。許會蘭等[48]研究證明健康教育在MHD患者運(yùn)動過程中起重要作用。

運(yùn)動療法開始前，護(hù)理人員需對患者體力活動水平進(jìn)行評估，制定適宜的運(yùn)動方案。在運(yùn)動療法過程中，護(hù)理人員需對患者進(jìn)行定期監(jiān)督和評價，提高運(yùn)動效果，避免不良反應(yīng)發(fā)生。在康復(fù)健康教育中，護(hù)理人員可充分應(yīng)用運(yùn)動再學(xué)習(xí)法，強(qiáng)調(diào)MHD患者主觀參與的重要性，按科學(xué)的運(yùn)動學(xué)習(xí)方法對患者進(jìn)行再教育，以恢復(fù)患者的運(yùn)動功能[49]。運(yùn)動療法要因人而異、循序漸進(jìn)、持之以恒，護(hù)理人員應(yīng)在MHD患者運(yùn)動治療中發(fā)揮作用，正確評估患者的體力活動水平，據(jù)此科學(xué)開展運(yùn)動療法，與其他醫(yī)務(wù)人員合作，為MHD患者創(chuàng)造運(yùn)動鍛煉與治療相融合的環(huán)境。

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Advances of Exercise for PhysicalActivity in Maintenance Hemodialysis Patients(review)

FAN Fei-fei,SU Dan
School of Nursing,Anhui Medical University,Hefei,Anhui 230601,China

SU Dan.E-mail:sudanwu1986@163.com

Physical activity is limited in maintenance hemodialysis(MHD)patients,and higher level of physical activity may result in less risk of death,milder depression or ahypnosis,less fatigue and better quality of life.Physical activity may relate with many factors.MHD patients may be benefited from exercise to improve the physical activity,mainly with aerobic exercise and resistance training during hemodialysis.Nurses can do more in health education and direction of exercise for MHD patients.

hemodialysis;physical activity;exercise;review

R692.5

A

1006-9771(2017)09-1068-04

2017-02-13

2017-04-10)

10.3969/j.issn.1006-9771.2017.09.016

[本文著錄格式] 范菲菲，蘇丹.運(yùn)動療法提高維持性血液透析患者體力活動水平的研究進(jìn)展[J].中國康復(fù)理論與實踐,2017,23(9):1068-1071.

CITED AS:Fan FF,Su D.Advances of exercise for physical activity in maintenance hemodialysis patients(review)[J].Zhongguo Kangfu Lilun Yu Shijian,2017,23(9):1068-1071.

安徽醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院，安徽合肥市230601。作者簡介：范菲菲(1994-)，女，漢族，安徽六安市人，本科生，主要研究方向：臨床護(hù)理。通訊作者：蘇丹(1986-)，女，漢族，安徽宿州市人，碩士，講師，主要研究方向：臨床護(hù)理、心理護(hù)理。E-mail:sudanwu1986@163.com。