段冉冉，趙振彪，槐雅萍

乳腺癌術(shù)后上肢常見并發(fā)癥康復(fù)訓(xùn)練研究進(jìn)展①

段冉冉1a，趙振彪1b，槐雅萍1b

乳腺癌術(shù)后常出現(xiàn)上肢及肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限、患肢淋巴水腫、臂叢神經(jīng)損傷等一系列并發(fā)癥。本文綜述這些常見上肢并發(fā)癥的發(fā)病機(jī)制及康復(fù)訓(xùn)練方法。

乳腺癌；上肢功能障礙；淋巴水腫；臂叢神經(jīng)損傷；康復(fù)；綜述

乳腺癌是當(dāng)今女性最常見的惡性腫瘤之一。美國癌癥協(xié)會(huì)公布2014年美國癌癥死亡人數(shù)、發(fā)病率，在女性腫瘤患者中，乳腺癌發(fā)病率29%，死亡率15%，占發(fā)病率首位，死亡率第二位。據(jù)中國腫瘤登記中心發(fā)布的數(shù)據(jù)，我國2010年全國惡性腫瘤發(fā)病率前三位是肺癌、乳腺癌、胃癌[1]。中國是乳腺癌發(fā)病率增長(zhǎng)速度最快的國家之一，近年來乳腺癌發(fā)病率正以每年3%的速度遞增[2-4]。

目前，針對(duì)乳腺癌的臨床研究不斷發(fā)展，新技術(shù)及治療手段相繼出現(xiàn)，但手術(shù)治療始終是乳腺癌治療的重要手段和環(huán)節(jié)。乳腺癌術(shù)后常出現(xiàn)一系列并發(fā)癥，對(duì)長(zhǎng)期生存患者的生活質(zhì)量產(chǎn)生很大影響。如何及時(shí)有效地對(duì)患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練和治療，減少乳腺癌術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，提高乳腺癌患者術(shù)后生活質(zhì)量，逐步成為目前乳腺癌研究的重點(diǎn)。

1 乳腺癌術(shù)后常見上肢并發(fā)癥及康復(fù)訓(xùn)練

1.1 上肢及肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限

肩關(guān)節(jié)是人體較靈活的關(guān)節(jié)之一，在患者日常生活中起著舉足輕重的作用。術(shù)后造成的直接損傷、患者因?yàn)楹ε绿弁春陀绊憘诨謴?fù)而鍛煉不足等因素，使上肢及肩關(guān)節(jié)活動(dòng)不良。上肢及肩關(guān)節(jié)的正常運(yùn)動(dòng)需要肩胛骨、盂肱關(guān)節(jié)、胸鎖關(guān)節(jié)、肩鎖關(guān)節(jié)等的相互配合協(xié)調(diào)。這些關(guān)節(jié)的協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)需要橫跨關(guān)節(jié)的許多肌肉相互協(xié)調(diào)來實(shí)現(xiàn)。

乳腺癌術(shù)后，由于部分肌肉及神經(jīng)損傷及缺如，常導(dǎo)致患肢活動(dòng)受限和功能障礙。有研究顯示[5-6]，乳腺癌術(shù)后，10%～55%患者出現(xiàn)盂肱關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍受限，22%～38%患者出現(xiàn)肩痛，42%～56%患者出現(xiàn)上肢抬舉困難。這些都需要早期康復(fù)訓(xùn)練，恢復(fù)肢體功能。術(shù)后通過肩關(guān)節(jié)鍛煉，可增強(qiáng)肌肉力量，松解和預(yù)防粘連，并充分調(diào)動(dòng)三角肌、肩胛深部肌肉、背闊肌等，逐步代替腋下組織的作用[7]。

目前對(duì)乳腺癌術(shù)后患者常采取階段性上肢康復(fù)訓(xùn)練。階段性上肢康復(fù)訓(xùn)練是根據(jù)乳腺癌術(shù)后不同時(shí)期及階段，給予相應(yīng)的訓(xùn)練指導(dǎo)，采用不同的康復(fù)訓(xùn)練方式，促進(jìn)患者肢體功能恢復(fù)。在物理治療師指導(dǎo)下的選擇性運(yùn)動(dòng)，可在短期內(nèi)有效改善乳腺癌術(shù)后患者肩關(guān)節(jié)屈曲活動(dòng)，同時(shí)也能改善乳腺癌術(shù)后患者長(zhǎng)期肩關(guān)節(jié)功能障礙。

患者術(shù)后24 h即可開始早期康復(fù)訓(xùn)練[8]。從術(shù)后至引流管拔出前，患者切口牢固性較差，此期主要進(jìn)行手、腕、肘的任意主動(dòng)運(yùn)動(dòng)及上臂的等長(zhǎng)收縮，包括指關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動(dòng)、交替屈指運(yùn)動(dòng)，腕關(guān)節(jié)及肘關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動(dòng)，結(jié)合治療師進(jìn)行早期肩關(guān)節(jié)活動(dòng)。早期進(jìn)行功能鍛煉可防止肌肉萎縮、關(guān)節(jié)活動(dòng)受限和腋窩等處瘢痕攣縮[8-9]。

拔出引流管至拆線前主要進(jìn)行肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度練習(xí)。可開始肩關(guān)節(jié)前屈、后伸、內(nèi)收、外展及內(nèi)、外旋等各運(yùn)動(dòng)軸的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，肩關(guān)節(jié)可抬高、伸直、屈曲90°，防止腋下皮膚愈合面過緊[8]。之后可由肩部逐漸過渡到上臂全范圍關(guān)節(jié)活動(dòng)，如手指爬墻運(yùn)動(dòng)、梳頭運(yùn)動(dòng)、壓臂運(yùn)動(dòng)等，通過這些練習(xí)，增加關(guān)節(jié)活動(dòng)度及肌肉力量。鼓勵(lì)并指導(dǎo)患者用術(shù)側(cè)上肢進(jìn)食、刷牙、穿衣等[8-9]。

拆線后，手術(shù)的切口已相對(duì)牢固，可適量進(jìn)行大范圍上肢及肩關(guān)節(jié)活動(dòng)。功能性鍛煉對(duì)預(yù)防長(zhǎng)期關(guān)節(jié)制動(dòng)所引起的關(guān)節(jié)內(nèi)粘連、促進(jìn)疏松結(jié)締組織的形成、減輕術(shù)野瘢痕組織強(qiáng)度意義重大。此期可進(jìn)行聳肩運(yùn)動(dòng)、上臂上舉、手指爬墻運(yùn)動(dòng)、護(hù)枕展翅運(yùn)動(dòng)；針對(duì)肩關(guān)節(jié)內(nèi)收肌群的訓(xùn)練可選用等速肌力訓(xùn)練，也可進(jìn)行一系列漸進(jìn)式阻力訓(xùn)練[10-11]。

患者出院前，物理治療師可提供以居家運(yùn)動(dòng)方式為主的運(yùn)動(dòng)手冊(cè)或視頻資料，開設(shè)運(yùn)動(dòng)處方，要求患者記錄運(yùn)動(dòng)日記，并每2周進(jìn)行電話或門診隨訪。McNeely等[12]的研究顯示，經(jīng)過正規(guī)康復(fù)訓(xùn)練，6個(gè)月后肩關(guān)節(jié)活動(dòng)可恢復(fù)正常。

1.2 患肢淋巴水腫

淋巴水腫也是臨床上比較棘手的并發(fā)癥之一?；颊咧w有麻木、沉重感，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量；部分患者甚至因淋巴水腫而截肢。淋巴水腫是由于淋巴液的產(chǎn)生與流出不平衡，導(dǎo)致大量淋巴液積存在組織間隙引起以水腫為主要表現(xiàn)的臨床綜合征[13]。

乳腺癌術(shù)后淋巴水腫的發(fā)生率與術(shù)式、是否結(jié)合放療、放療靶區(qū)的設(shè)定和術(shù)者技術(shù)水平有很大關(guān)系。淋巴清掃損傷了上臂淋巴回流徑路，減少淋巴引流容量；術(shù)后腋窩區(qū)域放療會(huì)導(dǎo)致放療性炎癥，進(jìn)一步導(dǎo)致炎性粘連、瘢痕形成、淋巴管扭曲或閉塞，使患者上肢淋巴液不能充分引流，間質(zhì)液中蛋白質(zhì)堆積，毛細(xì)血管內(nèi)液體流入間質(zhì)中，出現(xiàn)不同程度水腫。

淋巴水腫可以在術(shù)后立即出現(xiàn)，也可在若干年后出現(xiàn)。術(shù)后出現(xiàn)較早的患側(cè)上肢水腫，病因多為手術(shù)對(duì)腋窩局部軟組織的直接損傷及術(shù)后局部加壓包扎，導(dǎo)致上肢回流不暢。此時(shí)水腫一般腫脹均勻，可累及手臂甚至手指，可隨局部軟組織水腫的消退和加壓繃帶的去除，在1～2個(gè)月內(nèi)恢復(fù)[14]。慢性淋巴水腫常引起周圍組織腫脹、纖維化、觸覺敏感性降低、疼痛，關(guān)節(jié)活動(dòng)度和靈活性受限等，影響患者康復(fù)訓(xùn)練進(jìn)程；長(zhǎng)期積存的淋巴液也會(huì)引起細(xì)菌感染反復(fù)發(fā)生，導(dǎo)致蜂窩織炎[15]。

淋巴水腫的發(fā)展一般分為3個(gè)階段：第1階段患者可無手臂圍增加及沉重感，水腫多為可凹性水腫，此期淋巴水腫尚為可逆性；第2階段患者開始出現(xiàn)周圍脂肪組織纖維化，水腫轉(zhuǎn)變?yōu)榉强砂夹运[；第3階段少數(shù)患者會(huì)出現(xiàn)軟骨硬化，乳頭狀瘤和皮膚角化過度[16]。

早期進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練的患者，發(fā)生淋巴結(jié)水腫的概率小于未進(jìn)行者，對(duì)提高患者自理能力有重要意義[17-19]。

淋巴水腫綜合消腫治療(complex decongestion therapy,CDT)是預(yù)防和治療淋巴水腫常用方法之一，包含徒手淋巴引流、理療、細(xì)致的皮膚護(hù)理、按摩、運(yùn)動(dòng)、長(zhǎng)期使用抗壓彈性的衣服等。徒手淋巴引流技術(shù)根據(jù)淋巴系統(tǒng)的分布和解剖結(jié)構(gòu)，沿特定方向在皮膚上輕柔按摩。徒手淋巴引流技術(shù)給予水腫部位及周圍組織比一般按摩還要輕微的壓力，促進(jìn)淋巴液回流和重吸收，改善水腫部位及周圍組織淋巴血液循環(huán)，達(dá)到減輕淋巴水腫的目的[16,20]。CDT不僅可減少肢體容積，也可長(zhǎng)期維護(hù)和增強(qiáng)淋巴收縮性，較好減輕淋巴水腫[15]。

CDT分為兩個(gè)階段：第1階段為治療階段，主要采用輕柔的手動(dòng)淋巴引流，促進(jìn)淋巴液回流，并使用多層繃帶進(jìn)行包扎[21-22]，包扎時(shí)應(yīng)注意在肘、腕關(guān)節(jié)處，腕管神經(jīng)等部位用軟墊進(jìn)行保護(hù)，同時(shí)要對(duì)患者進(jìn)行皮膚護(hù)理的健康教育，可以輔以氣壓治療，達(dá)到減輕患肢質(zhì)量、體積和周徑的目的；第2階段為維持階段，主要通過加壓包扎、規(guī)律的運(yùn)動(dòng)及康復(fù)訓(xùn)練、適當(dāng)?shù)捏w質(zhì)量控制，維持治療效果[16]。Karadibak等[23]的研究表明，CDT對(duì)患者術(shù)后水腫及焦慮恐懼心理的緩解都有幫助。Hamner等[24]的研究也證實(shí)，CDT對(duì)乳腺癌術(shù)后患者肢體體積及疼痛評(píng)分有顯著效果。Melam等[25]將CDT、醫(yī)療體操和家庭訓(xùn)練計(jì)劃相結(jié)合，顯著提高乳腺癌患者的生活質(zhì)量。CDT過程中，可選用上臂圍定點(diǎn)測(cè)定法等簡(jiǎn)易方法對(duì)治療效果進(jìn)行定期評(píng)定。

中后期淋巴水腫和較為嚴(yán)重的淋巴水腫可采用抽脂手術(shù)去除多余的皮下脂肪組織，并吻合各淋巴管重建淋巴循環(huán)；或采用自體皮瓣淋巴結(jié)移植結(jié)合激光抽脂，減少對(duì)淋巴管的壓迫[21,26-27]，但部分患者可能出現(xiàn)手術(shù)二次破壞原有淋巴循環(huán)的風(fēng)險(xiǎn)[13]。有研究表明，傳統(tǒng)針灸療法對(duì)0.5～5年淋巴水腫患者有一定療效[28]；低水平激光治療等對(duì)淋巴水腫的恢復(fù)也有積極意義[29]。

1.3 臂叢神經(jīng)損傷

近年來，隨著手術(shù)水平的提高，因手術(shù)造成的臂叢神經(jīng)損傷大幅減少。放射性臂叢神經(jīng)損傷的發(fā)病率也因放射區(qū)域的縮小、放射劑量的減少明顯降低，但此病一旦發(fā)生均呈進(jìn)展性惡化趨勢(shì)。放療性臂叢神經(jīng)損傷常有一定潛伏期，不同患者差異較大，常以末端神經(jīng)感覺運(yùn)動(dòng)障礙為首發(fā)癥狀，并逐漸進(jìn)展，出現(xiàn)肢體無力、麻木、疼痛、燒灼感、腋窩無汗等癥狀，可伴有不同程度肌肉萎縮[30]。肌電圖是診斷臂叢神經(jīng)損傷的主要輔助檢查。早期診斷臂叢神經(jīng)損傷，給予適當(dāng)康復(fù)訓(xùn)練，可減緩疾病進(jìn)展，充分發(fā)揮患肢殘余功能，提高患者生活質(zhì)量。

對(duì)臂叢神經(jīng)損傷患者，可以根據(jù)受損程度，給予相應(yīng)的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練及神經(jīng)肌肉電刺激療法(如低、中頻脈沖電治療)，以改善周圍神經(jīng)血液循環(huán)，促進(jìn)周圍神經(jīng)炎癥和水腫消除，減輕神經(jīng)損傷，促進(jìn)神經(jīng)再生，改善患肢功能[31]。另外，放療除引起臂叢神經(jīng)損傷外，可能并發(fā)淋巴水腫，此時(shí)動(dòng)作需輕柔，避免過度擠壓患肢，在治療后給予患肢徒手淋巴引流，促進(jìn)淋巴液回流。

2 其他綜合康復(fù)訓(xùn)練

游泳、全身訓(xùn)練操、慢跑等運(yùn)動(dòng)，需要全身不同部位相互協(xié)調(diào)。乳腺癌術(shù)后上肢功能障礙患者，除常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練外，為恢復(fù)患者上肢運(yùn)動(dòng)的協(xié)調(diào)性和精準(zhǔn)性，可讓患者進(jìn)行小運(yùn)動(dòng)量全身性運(yùn)動(dòng)，但半年內(nèi)不能進(jìn)行競(jìng)賽類運(yùn)動(dòng)[32]。另外可通過集體鍛煉，促進(jìn)患者間相互鼓勵(lì)支持，并以其趣味性增加患者依從性。Yang等[33]和Vardar等[34]的研究還表明，輕到中度有氧運(yùn)動(dòng)方案可降低乳腺癌患者放療后疲勞，提高乳腺癌患者肢體功能、外周肌肉力量和生活質(zhì)量。Kwan等[35]總結(jié)2004年～2010年發(fā)表的相關(guān)文章，表明有氧運(yùn)動(dòng)也是一項(xiàng)有效預(yù)防淋巴水腫的措施。物理治療師可根據(jù)患者身體狀況制定運(yùn)動(dòng)方案，可選擇一項(xiàng)患者感興趣并能長(zhǎng)期堅(jiān)持的有氧運(yùn)動(dòng)。通過一定的體育鍛煉，可以激活肌肉骨骼的抽汲機(jī)制，增加靜脈和淋巴的流動(dòng)，減少淋巴水腫發(fā)生。有氧運(yùn)動(dòng)結(jié)合抗阻運(yùn)動(dòng)可增加肌肉代償能力，幫助上肢功能恢復(fù)。

3 運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度及注意事項(xiàng)

在術(shù)前及術(shù)后應(yīng)向患者詳細(xì)解說手術(shù)可能引起的癥狀，消除患者顧慮，鼓勵(lì)患者早期進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。康復(fù)訓(xùn)練中注意避免疲勞，運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度要適量，以運(yùn)動(dòng)時(shí)稍出汗、輕度呼吸加快，但不影響說話，且次日起床無疲勞感為標(biāo)準(zhǔn)[36]。訓(xùn)練應(yīng)循序漸進(jìn)，逐漸增加關(guān)節(jié)活動(dòng)度及運(yùn)動(dòng)量，選擇患者可耐受的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度，避免出現(xiàn)明顯疲勞、疼痛；每次主動(dòng)或被動(dòng)運(yùn)動(dòng)均應(yīng)有牽伸感，并持續(xù)一定時(shí)間[37]；階段性訓(xùn)練在進(jìn)入下一階段時(shí)，上一階段訓(xùn)練內(nèi)容繼續(xù)進(jìn)行。

化療藥物常引起患者骨質(zhì)疏松和關(guān)節(jié)痛，影響患者康復(fù)進(jìn)程；有研究表明，血清中25-羥維生素D水平較低者，乳腺癌發(fā)生率較高[38]。日常生活中可以通過飲食和日照方式補(bǔ)充維生素D和鈣，必要時(shí)患者康復(fù)訓(xùn)練期間可口服補(bǔ)充足夠的鈣及維生素D[39]。

有回顧性的研究發(fā)現(xiàn)，體質(zhì)量指數(shù)30～34.9 kg/m2的患者比體質(zhì)量指數(shù)＜17.9 kg/m2的患者更易出現(xiàn)淋巴水腫[15]。Jammallo等[40]的研究也表明，乳腺癌術(shù)前體質(zhì)量指數(shù)＞30 kg/m2的患者更易出現(xiàn)淋巴水腫。由此可見超重是淋巴水腫的危險(xiǎn)因素之一，適當(dāng)?shù)捏w質(zhì)量控制可以減少淋巴水腫的發(fā)生。

及時(shí)有效的心理干預(yù)對(duì)乳腺癌康復(fù)期患者的恢復(fù)有重要意義。美國癌癥協(xié)會(huì)和美國臨床腫瘤學(xué)會(huì)乳腺癌護(hù)理指南指出，初級(jí)保健醫(yī)生應(yīng)建議患者保持健康的生活方式，學(xué)會(huì)監(jiān)測(cè)治療后的癥狀，教導(dǎo)患者情緒松弛和放松心情的方法，適當(dāng)分散注意力，增加患者康復(fù)訓(xùn)練的配合度[41-44]。

4 小結(jié)

乳腺癌術(shù)后上肢并發(fā)癥發(fā)生率較高。選擇早期規(guī)范的康復(fù)訓(xùn)練，并給予相應(yīng)的宣教及康復(fù)指導(dǎo)，可以減少并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展，對(duì)患者各項(xiàng)功能的恢復(fù)和生活質(zhì)量的提高有非常重要的作用。

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Advance in Rehabilitation for Upper Limb Complications post Operation for Breast Cancer(review)

DUAN Ran-ran1a,ZHAO Zhen-biao1b,HUAI Ya-ping1b
1.a.Department of Ultrasound;b.Department of Rehabilitation,Hebei General Hosptal,Shijiazhuang,Hebei 050051,China

HUAI Ya-ping.E-mail:huaiyaping@163.com

Breast cancer survivors often suffer from a variety of complications post operation,such as upper limb dysfunction,limb lymphedema,brachial plexus nerve injury,and so on.This article reviewed the pathogenesis and rehabilitation of these complications.

breast cancer;upper limb dysfunction;lymphedema;brachial plexus injury;rehabilitation;review

R737.9

A

1006-9771(2017)09-1007-04

2016-12-12

2017-05-23)

10.3969/j.issn.1006-9771.2017.09.004

[本文著錄格式] 段冉冉，趙振彪，槐雅萍.乳腺癌術(shù)后上肢常見并發(fā)癥康復(fù)訓(xùn)練研究進(jìn)展[J].中國康復(fù)理論與實(shí)踐,2017,23(9):1007-1010.

CITED AS:Duan RR,Zhao ZB,Huai YP.Advance in rehabilitation for upper limb complications post operation for breast cancer(review)[J].Zhongguo Kangfu Lilun Yu Shijian,2017,23(9):1007-1010.

1.河北省人民醫(yī)院，a.超聲科；b.康復(fù)科，河北石家莊市050051。作者簡(jiǎn)介：段冉冉(1989-)，女，漢族，河北邯鄲市人，碩士研究生，主要研究方向：康復(fù)醫(yī)學(xué)與理療學(xué)。通訊作者：槐雅萍(1973-)，女，漢族，河北河間市人，主任醫(yī)師，教授，博士，碩士研究生導(dǎo)師，主要研究方向：神經(jīng)康復(fù)、老年康復(fù)。E-mail:huaiyaping@163.com。