沈曉華孫軼秋

（1.南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇 南京 210029；2.南京中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，江蘇 南京210029）

·薪火傳承·

孫軼秋運(yùn)用利水滲濕藥治療腎病綜合征經(jīng)驗(yàn)

沈曉華1孫軼秋2△

（1.南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇 南京 210029；2.南京中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，江蘇 南京210029）

孫軼秋教授認(rèn)為肺脾腎三臟功能失調(diào)，濕邪留戀是腎病綜合征遷延不愈的主要病理因素，也是蛋白尿反復(fù)的主要原因，因此腎病綜合征治療關(guān)鍵在于祛除濕邪，故臨診強(qiáng)調(diào)在辨證論治的基礎(chǔ)上，結(jié)合現(xiàn)代藥理研究，靈活使用疏風(fēng)利水、祛風(fēng)勝濕、清熱化濕、除濕泄?jié)岬确ǎ渲徐`活選用利水滲濕藥提高療效乃孫師治療一大特點(diǎn)。后附病案一則，可供臨床參考。

腎病綜合征 利水滲濕 經(jīng)驗(yàn)

孫軼秋教授曾任江蘇省中醫(yī)院兒科主任，主任中醫(yī)師、碩士生導(dǎo)師，從事中醫(yī)兒科臨床工作40余年，學(xué)驗(yàn)俱豐，尤擅治療兒童腎病綜合征、紫癜性腎炎等腎系疾病。有效消除蛋白尿是治療腎病綜合征之關(guān)鍵，孫師常謂“濕邪不除，蛋白難消”，臨診強(qiáng)調(diào)辨證論治為主，靈活使用疏風(fēng)利水、祛風(fēng)勝濕、清熱化濕、除濕泄?jié)岬确ǎ⒔Y(jié)合現(xiàn)代藥理學(xué)研究選用利水滲濕之品，遣方施藥，療效顯著。筆者有幸跟師隨診，受益匪淺。現(xiàn)將孫師治療腎病綜合征的經(jīng)驗(yàn)介紹如下，以饗同道。

1 疏風(fēng)宣肺 利水消腫

張景岳云“凡外感毒風(fēng)，邪留肌膚，則亦能忽然浮腫”［1］，孫師亦認(rèn)為本疾初起多為感受風(fēng)邪，首先犯肺，肺氣失于宣降，不能通調(diào)水道，風(fēng)水相搏，泛溢肌膚，發(fā)為水腫。詢問(wèn)病史，患兒近期多有急性上呼吸道感染史，來(lái)勢(shì)迅速，眼瞼浮腫，頭面四肢皆腫。此時(shí)治療主在疏風(fēng)宣肺，利水消腫，當(dāng)辨別風(fēng)寒風(fēng)熱之異，應(yīng)在辨證基礎(chǔ)上加利水滲濕之品，以期祛除外邪，迅速消腫，固護(hù)衛(wèi)表，使肺氣宣發(fā)有常，防止病邪入里，避免病情惡化出現(xiàn)大量蛋白尿、血尿。孫師臨證多選銀翹五苓散加減，常用藥為金銀花15 g，連翹10 g，白術(shù)10 g，澤瀉10 g，茯苓皮10 g，豬苓10 g，牛蒡子10 g，桔梗6 g，六一散15 g（包煎）等，偏于風(fēng)寒外感者，加桂枝、防風(fēng)；咳嗽痰多者，加麻黃、杏仁；乳蛾紅腫咽痛者，加黃芩、蒲公英；尿中白細(xì)胞增多者，加魚(yú)腥草；平素易感，體虛汗出可加黃芪、防己。方中用茯苓尤其茯苓皮利水滲濕，中醫(yī)認(rèn)為“皮類”藥物取類比象更能行皮膚水濕，《世補(bǔ)齋醫(yī)書(shū)》云“茯苓一味，為治痰主藥，痰之本，水也，茯苓可以行水，痰之動(dòng)，濕也，茯苓又可行濕”?，F(xiàn)代研究表明茯苓皮中的三萜類成分即茯苓素的成分遠(yuǎn)高于茯苓本身，三萜類成分與醛固酮及醛固酮的拮抗劑（如螺內(nèi)酯等）結(jié)構(gòu)相似，所以茯苓皮醇提取物的利尿作用也可能是拮抗醛固酮，使Na+/K+平衡發(fā)生改變而成發(fā)揮作用［2-3］。同樣，豬苓功可利水滲濕，《本草綱目》云其“開(kāi)腠理，利小便，與茯苓同工”，實(shí)驗(yàn)證明豬苓可能通過(guò)抑制腎小管對(duì)水和電解質(zhì)的重吸收從而達(dá)到利尿效果，且兩者的利尿作用對(duì)電解質(zhì)影響較小，適合中長(zhǎng)療程使用［4-5］。另茯苓、豬苓均有抑制細(xì)菌活性、提高免疫、減少感染作用，與中醫(yī)所云“祛風(fēng)固表”異曲同工。

2 活血化瘀 除濕泄?jié)?/h2>

本病中后期因濕熱久羈，灼傷腎絡(luò)；亦或激素使用過(guò)多，陽(yáng)剛溫?zé)嶂?，燥熱傷陰，虛火爍絡(luò)而致血溢脈外，“離經(jīng)之血?jiǎng)t為瘀”，瘀血不去，瘀而化熱，瘀熱濕互結(jié)，阻礙氣機(jī)，氣滯血瘀，唐容川道“瘀血化水，亦發(fā)水腫，是血病兼水也”［6］，血水相因，互累為病，血停水阻，化生濕濁留于體內(nèi)，如此反復(fù)，更傷腎絡(luò)，腎病難復(fù)?，F(xiàn)代研究表明腎病綜合征患兒常易出現(xiàn)血液黏滯、凝血功能亢進(jìn)、膽固醇升高、血小板升高等異常改變，導(dǎo)致腎臟微循環(huán)障礙、微血管病變。同時(shí)，激素的長(zhǎng)期使用容易出現(xiàn)深靜脈血栓等并發(fā)癥，治當(dāng)“平治于權(quán)衡，去宛陳莝”，張志聰言“積者謂之宛，久者謂之陳，宛陳謂之積久之水邪，莝謂之雜草”［7］，二者喻指體內(nèi)積久水邪與久病瘀血，故治療中后期或難治性腎病綜合征患兒時(shí)多使用活血化瘀、除濕降濁之品，以冀“活血化瘀不傷陽(yáng)、除濕降濁不劫陰”。孫師臨證多選補(bǔ)陽(yáng)還五湯加減，常用藥為黃芪20 g，白術(shù)10 g，防風(fēng)6 g，川芎10 g，赤芍10 g，地龍10 g，當(dāng)歸10 g，清風(fēng)藤15 g，雞血藤12 g，薏苡仁15 g，虎杖15 g，魚(yú)腥草15 g，甘草3 g。全方發(fā)揮補(bǔ)氣養(yǎng)血、活血通絡(luò)、清熱解毒、化濕降濁之功?，F(xiàn)代藥理研究部分利水滲濕藥多有溫和的調(diào)節(jié)血脂、改善微循環(huán)的功效，方中薏苡仁甘淡調(diào)脂，健脾運(yùn)濕，所含的羥基不飽和脂肪酸可改善脂、糖代謝；所含多酚化合物有降血脂作用［8］；虎杖清熱解毒，散瘀活血，《日華子本草》載本藥治療“心腹脹滿，排膿，主瘡癤癰者，婦人血暈，撲傷瘀血，破風(fēng)毒結(jié)氣”。藥理研究證實(shí)具有抗血小板聚集、改善微循環(huán)、防止動(dòng)脈粥樣硬化等多種作用［9］。

3 健脾補(bǔ)腎 祛風(fēng)勝濕

“凡水腫等癥，乃肺脾腎三臟相干之病。蓋水為至陰，其本在腎，水化氣……水惟畏土，其制在脾”［1］，脾主運(yùn)化，參與水的全身代謝，脾運(yùn)不健，水濕內(nèi)停，泛溢肌膚可成水腫；腎為水之下源，對(duì)同參與水液代謝的脾肺具有促進(jìn)作用。脾主運(yùn)化的功能失?？芍滤捍x紊亂，清氣不升，濁氣不降，可見(jiàn)氮質(zhì)血癥、脂類代謝異常；腎精不固而致精微外泄可見(jiàn)蛋白尿，腎氣不化，精微運(yùn)化失常則表現(xiàn)為免疫球蛋白、補(bǔ)體沉積。腎病綜合征使用激素及細(xì)胞毒性藥物往往造成肝脾腎功能損傷，如糖脂代謝失常、胃腸道反應(yīng)、肝功能損害、性腺損傷等。治療此證只有健脾補(bǔ)腎、祛風(fēng)勝濕才能阻斷脾腎氣虛，濕邪內(nèi)蘊(yùn)這一主要病理環(huán)節(jié)。孫師臨證多選參芪地黃湯加減，常用藥為黨參12 g，黃芪15 g，熟地黃10 g，山茱萸肉10 g，澤瀉10 g，茯苓10 g，海風(fēng)藤15 g，薏苡仁15 g，車前子10 g，六月雪20 g，玉米須20 g，甘草3 g。此方健脾益腎，祛風(fēng)勝濕，一則治療本病，二則減輕藥物副作用。此類利水滲濕藥物均有現(xiàn)代研究證實(shí)的調(diào)節(jié)免疫，保肝護(hù)腎的作用。如茯苓、薏苡仁都可以調(diào)節(jié)免疫功能、保護(hù)胃腸道黏膜［2，8］；玉米須減少尿微量清蛋白，減輕腎小球基底膜增厚［10］；澤瀉可以抑制腎小球浸潤(rùn)、腎小管變性及再生，減輕相應(yīng)并發(fā)癥的產(chǎn)生［11］；現(xiàn)代藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)六月雪能改善機(jī)體對(duì)抗原的清除力，修復(fù)腎小球基底膜的損傷，另外可提高腎血流量，促進(jìn)纖維組織吸收，使廢用的腎小球得以修復(fù)而消除尿蛋白［12］。

4 滋腎涼血 清熱利濕

臨床常見(jiàn)腎炎型腎病綜合征患兒因呼吸道、皮膚或泌尿道感染而加重或復(fù)發(fā)，查尿常規(guī)常提示有白細(xì)胞增多，此系濕熱邪毒作祟。濕熱邪毒互結(jié)，濕熱下注又可損傷血絡(luò)，血溢脈外，則見(jiàn)血尿、蛋白尿，故此類患兒尿檢紅細(xì)胞多超過(guò)10個(gè)/HP或更甚。血尿、蛋白尿反復(fù)發(fā)作，經(jīng)久不消則進(jìn)一步損傷腎功能。而難治性腎病綜合征患兒本身濕熱留戀，黏滯未清，又由于反復(fù)使用激素等陽(yáng)剛燥熱之品，耗傷氣陰，陰虛陽(yáng)亢，掩蓋濕熱，患兒常出現(xiàn)多食易饑、形體肥胖、多動(dòng)少靜、性情暴躁、舌質(zhì)紅、舌苔黃膩等癥，由此可見(jiàn)濕熱之邪貫穿疾病發(fā)生發(fā)展始終。濕性重濁，熱毒難消，困于腎絡(luò)此為標(biāo)證，而腎病日久，耗傷陰津，腎陰不足此為本證。治療當(dāng)標(biāo)本兼顧，益氣養(yǎng)陰，涼血清利，選用滋腎清利之品?！端貑?wèn)·六元正經(jīng)大論》曰“濕淫于內(nèi)，治以苦熱，佐以酸淡，以苦燥之，以淡泄之”?！端貑?wèn)·至真大要論》載“濕淫所勝，平以苦熱，以酸辛，以苦燥之，以淡泄之，濕上甚而熱，治以苦溫，佐以甘辛，以汗為故而止”［13］，利水滲濕藥物大多性寒味苦，最能清熱祛濕，濕熱漸去則尿蛋白可消，血尿自止。孫師臨證多選二至地黃湯加減，常用藥為墨旱蓮15 g，女貞子15 g，知母10 g，熟地黃10 g，黃柏6 g，山茱萸肉10 g，山藥15 g，牡丹皮10 g，白茅根15 g，石韋15 g，薺菜花15 g，甘草3 g。二至地黃湯滋腎涼血固本，配合薺菜花、白茅根、石韋等清熱利尿、涼血止血治標(biāo)。標(biāo)本同治，滋不礙濕，利不傷陰，相得益彰?！端幮哉摗酚涊d薺菜花“能治赤白痢”，現(xiàn)代藥理表明薺菜花有抗炎、縮短出血時(shí)間的作用［14］；石韋則有抗菌、抗病毒、提高白細(xì)胞的功效，現(xiàn)代多用于治療泌尿道、呼吸道感染［15］，《本草綱目》載“主崩漏金瘡、清肺氣”，此同現(xiàn)代藥理研究結(jié)論相近。

5 病案舉隅

患某，男性，10歲，體質(zhì)量50 kg，2015年8月初診。因在外院診斷為原發(fā)性腎病綜合征后使用環(huán)磷酰胺沖擊及激素口服治療6個(gè)月后尿蛋白轉(zhuǎn)陰，尿隱血+，后減激素過(guò)程中患兒感冒時(shí)作，病情反復(fù)，再次出現(xiàn)尿蛋白，激素加至初始劑量，家長(zhǎng)拒絕腎穿刺檢查，遂來(lái)就診?；純后w型壯實(shí)，面部多見(jiàn)痤瘡，食納佳，睡眠不安，體質(zhì)量增長(zhǎng)明顯，生病以來(lái)易感冒，活動(dòng)后汗出較多，渴喜冷飲，舌紅，苔黃膩，邊有齒痕，脈滑數(shù)。查體：咽部紅，扁桃體未見(jiàn)腫大，雙下肢無(wú)明顯水腫。查尿常規(guī)示蛋白++，尿隱血+；LDH輕度升高，轉(zhuǎn)氨酶正常；血常規(guī)及血壓正?！，F(xiàn)環(huán)磷酰胺靜滴沖擊療法第3次結(jié)束，強(qiáng)的松減至35 mg，每日1次口服，貝那普利5 mg，每日2次，迪巧、金水寶等口服。辨證屬肺脾腎不足為本，濕熱瘀互結(jié)為標(biāo)，選用玉屏風(fēng)散合地黃湯加減：黃芪15 g，白術(shù)10 g，防風(fēng)6 g，熟地黃10 g，牡丹皮10 g，山茱萸肉10 g，茯苓10 g，川芎10 g，六月雪20 g，玉米須20 g，魚(yú)腥草15 g，蒲公英15 g，薏苡仁10 g，青風(fēng)藤15 g，甘草3 g。28劑水煎服，早晚溫服，另囑患兒余藥物繼續(xù)服用。二診時(shí)，患兒一般情況可，無(wú)感冒，活動(dòng)后汗出減少，舌稍紅，苔白膩，尿常規(guī)示蛋白+-，尿隱血+，余檢查正常。恙入坦途，無(wú)庸更張，原方稍事增損，去蒲公英，加淫陽(yáng)藿6 g，白花蛇舌草15 g，石韋15 g，再進(jìn)28劑。淫陽(yáng)藿補(bǔ)助陽(yáng)氣，類內(nèi)源性激素作用，防止減外源性激素過(guò)程中疾病復(fù)發(fā)，防止激素不敏感及激素依賴。石韋利尿通淋加強(qiáng)止血尿之功，白花蛇舌草與蒲公英作用相近，減少外感，長(zhǎng)期使用恐機(jī)體不敏感而使效果不佳，故交替使用增加療效。激素減為30 mg，每日1次，晨起頓服，余治療不變。三診時(shí)，患兒病情穩(wěn)定，期間感冒1次，微咳2日，無(wú)發(fā)熱，自服感冒藥后好轉(zhuǎn)，查尿常規(guī)示蛋白-，尿隱血-。原方基礎(chǔ)上去白花蛇舌草，加蒲公英15 g，薺菜花15 g，改淫陽(yáng)藿為8 g，薺菜花保護(hù)腎臟，減少尿蛋白漏出，鞏固療效，繼續(xù)減激素為25 mg qd，晨起頓服，余不變。后患兒激素減停，繼續(xù)予玉屏散加減、槐杞黃顆粒調(diào)理，臨床回訪半年，未再?gòu)?fù)發(fā)。

按語(yǔ)：患兒發(fā)病半年，肺脾腎三臟虧虛是其本。肺為水之上源，宣發(fā)肅降失司，水液泛溢肌膚而發(fā)水腫。肺氣不足，衛(wèi)外不固，則汗出而易感。脾為人體后天之本，氣血生化之源，主運(yùn)化升清，脾虛不能制水，清氣不升，水漬妄行，精微下泄，發(fā)為水腫蛋白尿。細(xì)胞毒性藥物及激素耗傷氣陰，更使脾不健運(yùn)，濕熱叢生。久病及腎，腎為元陽(yáng)，氣化不利，腎氣失固，精微外泄，發(fā)為水腫蛋白尿。腎陰虧耗，腎水無(wú)以制約心火，心腎失交見(jiàn)睡眠不安。濕熱內(nèi)蘊(yùn)，陰虛火旺，則見(jiàn)面部痤瘡，渴喜冷飲，舌紅，苔黃膩等標(biāo)證。標(biāo)本互為因果，濕邪貫穿始終，虛實(shí)夾雜，遷延不愈，故祛除濕邪，合理使用利水滲濕藥，使其物盡其用為治療關(guān)鍵。治療當(dāng)以固肺補(bǔ)脾益腎治本，清利濕熱化瘀治標(biāo)。玉屏風(fēng)散以固其肺衛(wèi)，使肺氣宣發(fā)有常，腠理得固，減少感冒；白術(shù)、薏苡仁、茯苓健脾利水、除濕泄?jié)?，中焦得運(yùn)，水濕得泄；熟地黃、山茱萸肉滋陰固腎，以治其本。方中利水滲濕藥使用量大數(shù)多為孫師用藥特色：茯苓、薏苡仁一則健脾助運(yùn)，二則清熱利濕；六月雪、玉米須減少蛋白尿漏出，保護(hù)腎臟功能；青風(fēng)藤祛風(fēng)通絡(luò)勝濕，清熱解毒，合川芎等活血化瘀祛除血尿，合魚(yú)腥草、蒲公英等抗感染，預(yù)防感冒，避免復(fù)發(fā)。諸藥合用，三臟同治，標(biāo)本兼顧，以期達(dá)到減少蛋白尿、血尿，保護(hù)腎功能，降低激素和細(xì)胞毒性藥物副作用，減少?gòu)?fù)發(fā)等多重功效。二診時(shí)，舌稍紅，苔白膩，蛋白尿減少，血尿仍存，此乃邪衰其大半，濕濁尚存，改石韋利尿通淋、除濕泄?jié)?，防止閉門(mén)留寇，三診病情穩(wěn)定，蛋白尿血尿皆除，但易外感，屬標(biāo)證漸清，惟本虛耳，原方基礎(chǔ)加用薺菜花滋陰保腎、清熱利濕，鞏固療效。

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1004-745X（2017）04-0626-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2017.04.019

2016-08-04）

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