李向峰閆永彬

（1.河南中醫(yī)藥大學(xué)，河南 鄭州 450008；2.河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，河南 鄭州450000）

·薪火傳承·

丁櫻教授分期論治小兒傳染性單核細胞增多癥經(jīng)驗*

李向峰1閆永彬2△

（1.河南中醫(yī)藥大學(xué)，河南 鄭州 450008；2.河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，河南 鄭州450000）

丁櫻教授將傳染性單核細胞增多癥分為急性期和恢復(fù)期辨證治療，認為早期治療為治愈本病的關(guān)鍵。急性期病機以熱毒壅盛為主，熱毒痰瘀為基本病理特征，方選“解毒散瘀湯”加減；恢復(fù)期病機以氣陰耗傷為主，多兼見“邪毒留絡(luò)”，善用竹葉石膏湯或青蒿鱉甲湯合消瘰丸加減治療。同時重視兼證治療，以防傳變。臨床據(jù)此辨證施治，療效斐然。

傳染性單核細胞增多癥 中醫(yī) 辨證論治

傳染性單核細胞增多癥兒童多發(fā)，是由感染EB病毒而致的一種急性感染性疾?。?］。臨床以急性發(fā)熱、咽峽炎、淋巴結(jié)腫大、肝脾腫大為主要表現(xiàn)。本病可引起免疫系統(tǒng)損害，且與多種腫瘤的發(fā)生相關(guān)［2］。重癥患者可出現(xiàn)多種嚴重的并發(fā)癥，早期容易誤診。近年來本病發(fā)病率在國內(nèi)有上升的趨勢［3］，目前西醫(yī)對本病局限于抗病毒治療，療效尚不滿意［4］，而中醫(yī)辨證論治治療本病有較好的療效。丁櫻教授系全國第4批老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師，河南中醫(yī)藥大學(xué)博士生導(dǎo)師、教授，從事兒科臨床工作40余年，對本病治療經(jīng)驗頗豐，尤其重視早期的治療，療效卓著。筆者跟師侍診多年，現(xiàn)將丁櫻教授辨證論治兒童傳染性單核細胞增多癥經(jīng)驗分享如下。

1 緊扣病機，衛(wèi)氣營血為辨證綱要

丁教授認為，根據(jù)本病春秋季節(jié)多發(fā)，具有明顯的傳染性，其起病急，來勢較猛，高熱常見，熱程較長，不易消退等特點，臨床表現(xiàn)與傳統(tǒng)溫病的爛喉痧、大頭瘟等有相似之處，當屬于中醫(yī)“溫毒”范疇。如吳鞠通在《溫病條辨》［5］中提出“溫毒者，穢濁也，凡地氣之穢，未有不因少陽之氣，而自能上升者……小兒純陽多火，陰未充長，亦多有是證”。丁教授指出本病病機演變大多符合溫病衛(wèi)氣營血傳變的規(guī)律，病情演變多由表傳里，由淺入深，由輕到重，由實致虛，臨床辨證治療本病當以衛(wèi)氣營血為綱。早期邪從口鼻而入，首犯肺衛(wèi)，可見惡寒、發(fā)熱、頭痛、咽痛等癥；邪在衛(wèi)分不解，由表入里，肺衛(wèi)熱甚，則見壯熱煩渴，熱毒熾盛，灼液成痰；熱毒入血，血熱互結(jié)成瘀，痰瘀互結(jié)，阻滯經(jīng)絡(luò)，可見全身淋巴結(jié)腫大；氣血瘀滯，可見肝脾腫大，病久不愈，耗損正氣。邪氣壅盛，可生變證，如肺氣壅阻，痰熱閉肺，咳喘氣急；熱毒入心，則心之氣陰受損，心失所養(yǎng)而見心悸怔忡，脈率失常；重者熱毒流竄腦髓可致口眼歪斜、失語、肢癱等［6］。

2 明確病理，解毒散瘀為基本療法

丁教授將急性期的病機概括為“熱、毒、痰、瘀”四端，其中熱毒之邪乃致病的主要因素，而痰瘀則是病變過程中的病理產(chǎn)物，同時又可與熱毒互結(jié)成為新的致病因素。病變早期，外感時邪從口鼻而入，侵于肺衛(wèi)，結(jié)于咽喉，并內(nèi)傳臟腑而使臟腑功能失調(diào)。小兒為純陽之體，臟腑嬌嫩，形氣未充，衛(wèi)外不固，外感瘟毒之邪極易化火，熱勢偏盛，肺熱壅盛上熏咽喉而致咽痛，乳蛾紅腫甚則潰爛；熱毒內(nèi)蘊，氣機阻滯，氣血津液運行不暢，可見痰阻血瘀，臨床可見瘰疬及肝脾腫大；痰熱互結(jié)，經(jīng)絡(luò)瘀阻，使病情變得復(fù)雜多樣，如熱毒內(nèi)陷心肝、流竄腦絡(luò)、郁閉肺氣等［7］。因此，清熱解毒、化痰消瘀是早期治療的關(guān)鍵所在，也是本病的基本治法。

丁教授指出小兒臟腑嬌嫩，為稚陰稚陽之體，不耐溫?zé)嵝岸景l(fā)泄，邪熱久羈耗氣傷陰［8］，故急性期過后氣陰耗傷證多現(xiàn)。臨床觀察到本病患兒可表現(xiàn)為發(fā)熱漸退，或低熱起伏，神疲乏力，口干唇紅，大便干稀不調(diào)，小便短赤，咽紅稍腫，頸部淋巴結(jié)腫大經(jīng)久不消，舌淡紅，苔花剝，脈細無力等。丁教授認為，此期患兒總以肺胃陰虛為主，但尚有氣虛及陰虛之辨。氣虛者，神疲氣弱，易汗乏力，低熱起伏，舌淡脈弱；陰虛者低熱盜汗，五心煩熱，口唇干紅，舌苔花剝。但不論氣虛或陰虛，總伴余邪留絡(luò)，邪留經(jīng)絡(luò)痰核積聚未消，故多見淋巴結(jié)腫大，咽部充血，乳娥腫大，肝脾腫大等。若臨證用藥不能除邪務(wù)盡，則以致溫?zé)嵝岸玖魬俨蝗セ蛩阑覐?fù)燃，病情反復(fù)遷延不愈。因此，本病恢復(fù)期在益氣養(yǎng)陰的基礎(chǔ)上，仍需解毒散瘀，以防邪毒留戀不去，病情復(fù)燃。

3 辨證分期，早期治療為診治關(guān)鍵

本病患兒多急性起病，臨床以持續(xù)高熱不退，咽峽炎、淺表淋巴結(jié)腫大或伴皮疹為主要表現(xiàn)，若治療不及時，病毒復(fù)制活躍則進一步侵犯其他臟器，如肝脾淋巴結(jié)腫大、黃疸、肺部感染、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染等，高熱持續(xù)不退，甚至出現(xiàn)噬血綜合征等危重表現(xiàn)。因此，丁教授指出本病的治療關(guān)鍵在于起病早期，辨證要切合病機，及時截斷扭轉(zhuǎn)病情發(fā)展。

因本病臨床表現(xiàn)多樣，現(xiàn)行中醫(yī)兒科學(xué)教材（包括中醫(yī)藥高級參考叢書）［9-10］將其劃分為7大證型。丁櫻教授認為現(xiàn)行教材關(guān)于本病證候劃分過于繁瑣，不利于指導(dǎo)臨床。有研究表明，本病臨床總以邪侵肺衛(wèi)多見［11］，而重癥患者則以熱毒熾盛證多見［12］，因此，丁教授執(zhí)簡馭繁，根據(jù)患兒臨床表現(xiàn)將分為急性期和恢復(fù)期。急性期包括風(fēng)溫襲肺、熱毒熾盛兩型，病機以熱毒壅盛為主，熱毒痰瘀為基本病理特征；恢復(fù)期病機以氣陰耗傷為主，多兼見“邪毒留絡(luò)”。臨床據(jù)此并分別辨證施治，療效斐然。

3.1 邪侵肺衛(wèi)證 本病發(fā)病即以肺衛(wèi)癥狀為主，以發(fā)熱不退，眼瞼輕度浮腫，鼻塞或流涕，咽痛為主要表現(xiàn)，頸淋巴結(jié)可觸及腫大，或伴咳嗽氣急，舌質(zhì)紅，苔薄黃或薄白，脈浮數(shù)。丁教授發(fā)現(xiàn)，本證臨床最為多見，若此期治療不及時，則熱毒迅速化熱入里，出現(xiàn)熱毒熾盛證，治宜辛涼宣透、疏風(fēng)化痰。丁教授常用銀翹散合白虎湯加減，方中以金銀花、連翹為君。清熱解毒，辛涼透表；薄荷辛涼透邪，炒僵蠶，蟬蛻等清熱解毒利咽為臣，佐以蘆根、生石膏、知母清熱生津止渴，若頸部淋巴結(jié)腫大明顯，配以浙貝母、牡丹皮解毒涼血散瘀，透伏邪外出，若咳嗽明顯，可少入陳皮、杏仁以清利肺氣。

3.2 熱毒熾盛證 本期以持續(xù)發(fā)熱，頸部淋巴結(jié)及肝脾腫大為主要表現(xiàn)，臨床以壯熱持續(xù)，煩渴，咽喉腫疼。乳蛾紅腫、滲出物較多，口唇干紅，或伴口臭便秘，舌紅苔黃厚，脈數(shù)有力為主證。本證臨床癥狀較重，若治療不及時，極易發(fā)生變證。丁教授治療本證擅用“解毒散瘀湯”加減，多獲良效。本方由普濟消毒飲化裁而來，方中黃芩、黃連性味苦寒，直瀉三焦熱毒共為君藥；臣以連翹、桔梗、牛蒡子，解毒利咽；玄參、生地黃、赤勺、牡丹皮，滋陰清熱，涼血化瘀，亦為臣藥，有研究表明：清熱解毒與活血化瘀藥的合用對機體的免疫功能具有雙重調(diào)節(jié)作用，通過影響免疫系統(tǒng)等方面的作用達到抗感染、抗炎的目的，并可加強清熱解毒藥的非特異性抗感染作用［13］；陳皮、炒僵蠶、蟬蛻降氣化痰，仿升降散之意為佐；“火郁發(fā)之”，少入柴胡、升麻引藥上行、發(fā)散邪毒；甘草調(diào)和諸藥為使。若頸部淋巴結(jié)腫大明顯，可加入浙貝母、牡蠣散結(jié)消腫，合玄參又有消瘰丸之意。諸藥配伍嚴謹，共奏清熱解毒、化痰消瘀之功，切合本病熱、毒、痰、瘀之病機。我們臨床觀察到本方療效確切，能有效縮短病程和減少并發(fā)癥的發(fā)生。

3.3 氣陰耗傷 患兒熱退后，咽峽炎等臨床癥狀好轉(zhuǎn)，開始進入恢復(fù)期，常可出現(xiàn)低熱不退、干咳無痰，神疲力乏等化燥傷陰表現(xiàn)［14］，以氣陰耗傷兼余邪留戀為主。臨床常表現(xiàn)為發(fā)熱漸退，或低熱起伏，頸部淋巴結(jié)腫大肝脾腫大神疲乏力，口干唇紅，大便干稀不調(diào)，小便短赤，咽紅稍腫，頸部淋巴結(jié)腫大經(jīng)久不消，舌淡紅，苔花剝，脈細無力等為主癥。丁教授臨證習(xí)用青蒿鱉甲湯合消瘰丸加減以養(yǎng)陰清熱，使邪有所出，痰瘀得消。若屬氣虛為主，丁教授多用竹葉石膏湯合消瘰丸加減，酌加柴胡、黃芩、生地黃、牡丹皮等清熱解毒散瘀而收全功。

4 重視兼證，辨證用藥以謹防傳變

外感溫邪，化熱化火迅速，容易內(nèi)陷厥，正如《溫?zé)嵴摗匪浴皽匦皠t熱變最速”［15］。因此，丁教授在分期辨證論治的基礎(chǔ)上尤為重視兼證的治療，阻斷邪毒傳變途徑，以防邪毒入里傳變，而致病勢危重。丁教授指出，臨床需重視的兼證有邪郁肝膽、邪毒閉肺及邪陷厥陰。

4.1 邪郁肝膽 邪毒郁結(jié)于里，熏蒸肝膽，膽汁外溢皮膚黏膜，而發(fā)為黃疸；邪毒阻止中焦，納運失常，而表現(xiàn)為口苦、納差，嘔吐，困倦乏力，舌質(zhì)紅，舌苔厚膩。此證乃濕濁與邪熱相結(jié)，阻遏中焦氣機，上犯肝膽所致。治療宜解毒化濕，宣暢氣機。丁教授治療本證善用甘露消毒丹加減。

4.2 邪毒閉肺 外邪由表入里，先犯肺衛(wèi)，表現(xiàn)為發(fā)熱，咳嗽，咽喉腫痛等。若邪毒熾盛，郁閉肺氣，則肺失宣肅，氣逆于上，臨床可見持續(xù)高熱，精神萎靡，咳嗽重，氣促、鼻煽，甚則呼吸困難的表現(xiàn)。此時治療宜清熱宣肺，滌痰定喘，丁教授多在麻杏石甘湯的基礎(chǔ)上，加用葶藶子、桑白皮、黃芩、虎杖、紫蘇子等藥物以清瀉肺熱，解毒化痰。痰重、口唇青紫者，可加猴棗散豁痰。

4.3 邪陷厥陰 小兒神氣怯弱，肝氣未充。外感溫?zé)嵝岸救糁委煵患皶r，最易內(nèi)陷厥陰，擾動肝風(fēng)，出現(xiàn)高熱、神昏、抽搐等癥，危及生命。丁教授認為若早期治療及時，一般可免邪陷厥陰之變。若治療不及時，或病情進展迅速出現(xiàn)此變證，則急宜平肝息風(fēng)，豁痰開竅?？捎昧缃倾^藤湯加減送服安宮牛黃丸，能有效緩解病情，挽救危重病勢。

5 驗案舉隅

患某，男性，9歲。主因“發(fā)熱1周”于2013年3月8日初診。患兒1周前開始發(fā)熱，體溫39℃，伴流涕，輕咳，咽部疼痛，當?shù)厣鐓^(qū)衛(wèi)生院診斷“急性扁桃體炎”予布洛芬混懸液，頭孢克肟分散片、熱速清顆粒等口服治療3 d，仍發(fā)熱，咽痛明顯，伴一過性皮疹。又至當?shù)貎和t(yī)院就診，查體扁桃體Ⅲ°腫大，可見較多白色分泌物；血常規(guī)：白細胞25.4×109/L，中性粒比率16.7%，淋巴比率71.6%，血小板335×109/L；異常淋巴細胞比率26%。B超：肝脾腫大，頸部多發(fā)淋巴結(jié)腫大，較大者約2.5 cm×2 cm。EB抗體全套：EBV-IgM（+），EBV-IgG（+）；EBV-DNA：1.96+06E。診斷“傳染性單核細胞增多癥”，予拉氧頭孢、更昔洛韋、熱毒寧等靜滴治療3 d，患兒持續(xù)發(fā)熱，體溫最高40.2℃?，F(xiàn)癥見：發(fā)熱，體溫38.9℃，輕咳，咽痛，流涕，眼瞼輕度浮腫，口渴，腹脹，納食欠佳，大便干，小便黃。查體見咽充血明顯，扁桃體Ⅲ°腫大，可見較多黃白色分泌物附著。頸部多發(fā)淋巴結(jié)腫大。舌質(zhì)紅，苔黃厚膩，脈滑數(shù)。西醫(yī)診斷為傳染性單核細胞增多癥，中醫(yī)辨病屬溫毒早期，證屬熱毒蘊結(jié)、痰瘀阻絡(luò)，治以清熱解毒、化痰散瘀為主，予解毒散瘀湯加減。處方：黃芩10 g，黃連5 g，生石膏30 g，連翹15 g，桔梗9 g，牛蒡子15 g，玄參10 g，生地黃10 g，牡丹皮6 g，炒僵蠶10 g，蟬蛻6 g，生大黃5 g（后入），柴胡6 g，甘草6 g，浙貝母12 g，牡蠣20 g。4劑，水煎服。2013年3月12日二診：服上方2劑后熱漸消退，現(xiàn)低熱（體溫37.3℃），咽部疼痛緩解，納食增，大便順暢。查看患兒精神較好，雙側(cè)面頰潮紅，扁桃體Ⅱ°大，無分泌物附著。雙側(cè)頸部仍可觸及多發(fā)淋巴結(jié)腫大，較大者約1.5 cm×2 cm，無觸痛。肝脾觸診無腫大。舌紅，苔薄黃，脈滑數(shù)。辨證熱毒已解，陰虛邪戀證，治以養(yǎng)陰清熱、解毒散結(jié)為主，處方青蒿鱉甲湯合消瘰丸加減：青蒿9 g，生地黃9 g，知母6 g，牡丹皮12 g，炒鱉甲6 g，北柴胡6 g，黃芩10 g，玄參10 g，浙貝母12 g，牡蠣20 g，貓抓草12 g。5劑，水煎服。2013年3月18日三診，服上方1劑后低熱退，無不適，納食好，二便正常。舌質(zhì)淡，苔薄微黃，脈弦細。2 d前，復(fù)查血常規(guī)：白細胞9.8×109/L，中性粒比率32.3%，淋巴比率59.1%，血小板186×109/L，異常淋巴細胞比率4%。B超：肝脾大小正常，頸部可見多發(fā)淋巴結(jié)，右側(cè)較大者約1.2 cm×0.9 cm。上方加南沙參10 g繼服7劑，體溫持續(xù)正常，淋巴結(jié)明顯縮小，囑停藥觀察，3月后復(fù)診，無異常。

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R249.8

A

1004-745X（2017）04-0613-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2017.04.015

2016-11-14）

2014年度河南省中醫(yī)藥科學(xué)研究專項課題（2014ZY02051）；全國名老中醫(yī)丁櫻教授工作室建設(shè)項目（T20161605033）

△通信作者（電子郵箱：lixiangfeng2000@163.com）